經(jīng)靜脈植入心臟起搏器的臨床分析

李虹道  舒占坤  錢(qián)炳坤  劉基建

[摘要] 目的 探討經(jīng)靜脈植入心臟起搏器的臨床效果及經(jīng)驗(yàn)。 方法 回顧性分析2006年3月～2013年7月在我院行永久心臟起搏植入術(shù)的42例患者臨床資料。 結(jié)果 42例患者手術(shù)均1次成功，無(wú)一例發(fā)生血腫、感染、氣胸、心包填塞等并發(fā)癥。全部患者隨訪6～87（42±16）個(gè)月，起搏器工作正常。術(shù)后6個(gè)月，所有患者的EDV、ESV、SV、EF均較術(shù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 經(jīng)靜脈植入心臟起搏器療效確切，成功率高，并發(fā)癥少，值得推廣和應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 永久性心臟起搏；植入手術(shù)；心功能；隨訪

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541???[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B???[文章編號(hào)] 2095-0616（2014）09-208-03

Clinical analysis of transvenous pacemaker

LI?Hongdao??SHU?Zhankun??QIAN?Bingkun??LIU?Jijian

Luoping County People's Hospital,Luoping 655800,China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect and treatment experience of transvenous pacemaker. Methods 42 patients's clinical data of permanent pacemaker implantation from March 2006 to July 2013 in our hospital were retrospectively analyzed. Results 42 patients were all once successfully operated,no hematoma,infection,pneumothorax,cardiac tamponade and other complications happened.All patients were followed up for 6-87(42±16) months,the pacemaker were working properly.After treatment 6 months,the EDV,ESV,SV,EF of all patients significantly improved compared with before surgery,the difference was statistically significant(P＜0.05). Conclusion The efficacy of transvenous pacemaker is exact,and withhigh success rate,fewer complications, should be promoted and applied.

[Key words] Permanent cardiac pacing;Implant surgery;Cardiac function;Follow-up

人工心臟起搏器挽救了上千萬(wàn)患者的生命，它不僅給患者帶來(lái)新生，而且使患者生活質(zhì)量提高，工作能力恢復(fù)。隨著起搏器植入技術(shù)和起搏器功能的不斷完善與發(fā)展，心臟起搏植入術(shù)目前已經(jīng)成為治療緩慢性心律失常的唯一有效方法，且也成為治療威脅生命的室性心律失常的金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，使越來(lái)越多的患者從中獲益，從而提高生活質(zhì)量。本研究將2006年3月～2013年7月在我院行永久性心臟起搏植入術(shù)并完成隨訪的42例患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

42例患者均符合永久性心臟起搏器及埋藏式心臟復(fù)律除顫器（ICD）植入的適應(yīng)證，其中男21例，女21例，年齡26～88歲，平均（60.1±12.3）歲，均有黑蒙、暈厥發(fā)作史。其中病竇綜合征15例、房室傳導(dǎo)阻滯19例（2例分別為孕30及37周孕婦）、房顫并長(zhǎng)間歇5例、室性心動(dòng)過(guò)速3例。

1.2?起搏器及電極選擇

雙腔起搏器23臺(tái)，單腔起搏器16臺(tái)（其中2例為孕婦），單腔ICD 3臺(tái)。心室電極42根，其中雙極主動(dòng)螺旋電極29根，雙極主動(dòng)螺旋除顫電極3根，雙極被動(dòng)電極9根，單極被動(dòng)電極1根；心房電極均為雙極被動(dòng)電極。

1.3?植入方法

常規(guī)術(shù)前處理，選擇鎖骨下靜脈穿刺，穿刺成功后置入導(dǎo)引鋼絲，將心室電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈放置于右室間隔部或心尖部，心房電極放置于右心耳部，并檢測(cè)心房、心室電極的感知、起搏閾值及阻抗等參數(shù)，要求心室電極R波振幅＞5mV，心房電極P波振幅＞1mV；心房、心室起搏閾值＜1V，起搏阻抗＜1000Ω。起搏電極導(dǎo)管各參數(shù)滿意后結(jié)扎并固定電極，同側(cè)胸壁作一囊袋埋置永久起搏器、逐層縫合、加壓包扎。

1.4?心功能觀察

應(yīng)用超聲心動(dòng)圖檢查患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月的左室舒張末容積（EDV）、左室收縮末容積（ESV）、每搏輸出量（SV）、射血分?jǐn)?shù)（EF）等變化。

1.5?術(shù)后進(jìn)行隨訪

建立患者隨訪記錄本，分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月、以后每12個(gè)月以電話、門(mén)診、住院方式隨訪，若有不適即時(shí)就診隨訪，記錄每次隨訪情況，隨訪內(nèi)容主要包括：患者一般情況，有無(wú)特殊不適，檢測(cè)起搏器的功能，評(píng)估電池狀況，有無(wú)心房、心室高頻事件、起搏百分比等，并根據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整起搏參數(shù)。

1.6?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS12.0軟件進(jìn)行分析，其中計(jì)量資料用(）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果

2.1?治療結(jié)果

42例患者手術(shù)均1次成功，癥狀消失后痊愈出院。其中40例在X線透視下完成手術(shù)，2例孕婦因害怕射線對(duì)胎兒有害，在超聲引導(dǎo)下完成單腔VVI起搏器植入術(shù)，其中，1例使用單極被動(dòng)心室電極在X線透視下行VVI起搏的患者在術(shù)后8h因咳嗽、右側(cè)翻身吐痰時(shí)出現(xiàn)膈肌跳動(dòng)，起搏器檢測(cè)示：起搏器起搏及感知障礙，X線透視證實(shí)電極脫入下腔靜脈，重新定位成功。全部患者治療期間無(wú)一例發(fā)生血腫、感染、氣胸、心包填塞等并發(fā)癥。

2.2?起搏電極導(dǎo)管各參數(shù)

23根心房雙極被電極均放置于右心耳部，起搏閾值0.2～0.8（0.46±0.14）V，起搏阻抗340～720（515.4±76.6）Ω，感知1.6～5.2（2.1±0.4）mV。29根心室雙極主動(dòng)螺旋電極放置于右室間隔部，3根心室雙極主動(dòng)螺旋除顫電極、9根雙極心室被動(dòng)電極及1根單極心室被動(dòng)電極放置于右室心尖部，起搏閾值為0.3～0.9（0.68±0.11）V，起搏阻抗400～881（635.1±87.3）Ω，感知5.5～20（10.0±1.8）mV；3例單腔ICD患者，除顫阻抗14～73（50.2±9.3）Ω。

2.3?術(shù)前術(shù)后心功能指標(biāo)的變化

術(shù)后6個(gè)月，所有患者的心功能指標(biāo)EDV、ESV、SV、EF均較術(shù)前明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳細(xì)見(jiàn)表1。

表1??術(shù)前術(shù)后心功能指標(biāo)的變化（）

組別 n SV（mL/beat） EDV（mL） ESV（mL） EF（%）

術(shù)前 42 90.02±19.29 93.94±12.19 41.00±83.24 52.39±11.65

術(shù)后 42 61.34±24.91 108.26±23.47 57.86±81.72 68.01±12.37

t 12.362 10.486 9.328 11.783

P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4?隨訪情況

全部患者隨訪6～87（42±16）月，起搏器工作正常。1例置入ICD患者術(shù)后7月，發(fā)作室顫3次，均被ICD正確識(shí)別并一次電除顫成功，經(jīng)加強(qiáng)藥物治療及調(diào)整起搏參數(shù)后未再發(fā)作；3例房室傳導(dǎo)阻滯植入單腔起搏器的患者分別于術(shù)后38、52及82個(gè)月時(shí)因發(fā)生陣發(fā)性心房顫動(dòng)伴心悸、乏力、水腫，行單腔改為雙腔起搏器治療后癥狀緩解，此3例在原鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn)偏外側(cè)穿刺成功。

3?討論

人工心臟起搏器植入術(shù)應(yīng)用至今已經(jīng)有50多年的歷史，其性能安全、可靠，且隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，起搏器系統(tǒng)的質(zhì)量和功能也不斷提高，目前臨床用于治療嚴(yán)重緩慢性/快速性心律失常、心力衰竭體現(xiàn)出生存率高、患者生存質(zhì)量高、住院率少等優(yōu)勢(shì)[3]。

我院自2006年開(kāi)展心臟永久起搏器植入術(shù)以來(lái)，據(jù)云南省心臟介入質(zhì)量控制中心提供的數(shù)據(jù)，每年我院心臟起搏器植入量在云南省縣級(jí)醫(yī)院中名列第一，未發(fā)生手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥，表明在縣級(jí)醫(yī)院開(kāi)展心臟永久起搏器植入是安全可行的。本研究42例患者手術(shù)均1次成功，隨訪6～87（42±16）月，起搏器工作正常，且所有患者心功能指標(biāo)EDV、ESV、SV、EF均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），與章少波等[4]報(bào)道的觀點(diǎn)是一致的，提示應(yīng)用人工心臟起搏器植入術(shù)患者的心臟工作與生理性符合，能明顯改善患者的心功能。同時(shí)，我們認(rèn)為，該手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵照指南選擇適應(yīng)證，術(shù)前認(rèn)真的討論制度及規(guī)范的手術(shù)操作對(duì)減少及避免并發(fā)癥等不良事件發(fā)揮了重要作用。同時(shí)根據(jù)不同患者情況在一定范圍內(nèi)自動(dòng)調(diào)整起搏參數(shù)，使起搏器能更好地適用于復(fù)雜的臨床情況[5-6]。

永久起搏電極導(dǎo)管由合金絲燒制的內(nèi)芯和表面光滑的硅膠密封套組成，超聲影像上呈清晰的線狀雙層強(qiáng)回聲，加之心腔內(nèi)心電圖波形和起搏閾值測(cè)定等確保了手術(shù)的成功[7]。另外，選擇經(jīng)左鎖骨下靜脈途徑進(jìn)行穿刺，是由于左側(cè)途徑更符合電極走向需要，較少引起導(dǎo)絲走向頸部靜脈而延誤手術(shù)操作。但該途徑有致冠狀靜脈竇穿孔、損傷鎖骨下動(dòng)脈及導(dǎo)致氣胸、空氣栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，因此應(yīng)盡量避免經(jīng)冠狀靜脈竇起搏[8-10]。

另外，研究發(fā)現(xiàn)，單腔起搏器因僅起搏右心室，造成房室分離，喪失了房室同步性，最終可導(dǎo)致心房顫動(dòng)、心力衰竭等不良事件[11]，多項(xiàng)臨床研究也證實(shí)植入單腔起搏器的非房顫患者，心房顫動(dòng)、心力衰竭發(fā)生率高于植入雙腔起搏器的患者[12]。本研究隨訪期間房室傳導(dǎo)阻滯植入單腔起搏器的患者3例發(fā)生心房顫動(dòng)，與以往的研究結(jié)果相符合。本研究單腔起搏器的植入比例在非房顫的患者中比例仍較高（32.4%），另雖有慢性充血性心力衰竭心臟再同步化治療適應(yīng)癥的患者，未能植入三腔起搏器，其原因起搏器基本為進(jìn)口起搏器，患者難于承擔(dān)起搏器的部分或全部費(fèi)用而放棄[13-14]。

綜上，經(jīng)靜脈植入心臟起搏器療效確切，成功率高，并發(fā)癥少，值得推廣和應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-12-26）