經靜脈植入心臟起搏器的臨床分析

李虹道  舒占坤  錢炳坤  劉基建

[摘要] 目的 探討經靜脈植入心臟起搏器的臨床效果及經驗。 方法 回顧性分析2006年3月～2013年7月在我院行永久心臟起搏植入術的42例患者臨床資料。 結果 42例患者手術均1次成功，無一例發生血腫、感染、氣胸、心包填塞等并發癥。全部患者隨訪6～87（42±16）個月，起搏器工作正常。術后6個月，所有患者的EDV、ESV、SV、EF均較術前明顯改善，差異具有統計學意義（P＜0.05）。 結論 經靜脈植入心臟起搏器療效確切，成功率高，并發癥少，值得推廣和應用。

[關鍵詞] 永久性心臟起搏；植入手術；心功能；隨訪

[中圖分類號] R541???[文獻標識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2014）09-208-03

Clinical analysis of transvenous pacemaker

LI?Hongdao??SHU?Zhankun??QIAN?Bingkun??LIU?Jijian

Luoping County People's Hospital,Luoping 655800,China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect and treatment experience of transvenous pacemaker. Methods 42 patients's clinical data of permanent pacemaker implantation from March 2006 to July 2013 in our hospital were retrospectively analyzed. Results 42 patients were all once successfully operated,no hematoma,infection,pneumothorax,cardiac tamponade and other complications happened.All patients were followed up for 6-87(42±16) months,the pacemaker were working properly.After treatment 6 months,the EDV,ESV,SV,EF of all patients significantly improved compared with before surgery,the difference was statistically significant(P＜0.05). Conclusion The efficacy of transvenous pacemaker is exact,and withhigh success rate,fewer complications, should be promoted and applied.

[Key words] Permanent cardiac pacing;Implant surgery;Cardiac function;Follow-up

人工心臟起搏器挽救了上千萬患者的生命，它不僅給患者帶來新生，而且使患者生活質量提高，工作能力恢復。隨著起搏器植入技術和起搏器功能的不斷完善與發展，心臟起搏植入術目前已經成為治療緩慢性心律失常的唯一有效方法，且也成為治療威脅生命的室性心律失常的金標準[1-2]，使越來越多的患者從中獲益，從而提高生活質量。本研究將2006年3月～2013年7月在我院行永久性心臟起搏植入術并完成隨訪的42例患者的臨床資料進行總結分析，現報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

42例患者均符合永久性心臟起搏器及埋藏式心臟復律除顫器（ICD）植入的適應證，其中男21例，女21例，年齡26～88歲，平均（60.1±12.3）歲，均有黑蒙、暈厥發作史。其中病竇綜合征15例、房室傳導阻滯19例（2例分別為孕30及37周孕婦）、房顫并長間歇5例、室性心動過速3例。

1.2?起搏器及電極選擇

雙腔起搏器23臺，單腔起搏器16臺（其中2例為孕婦），單腔ICD 3臺。心室電極42根，其中雙極主動螺旋電極29根，雙極主動螺旋除顫電極3根，雙極被動電極9根，單極被動電極1根；心房電極均為雙極被動電極。

1.3?植入方法

常規術前處理，選擇鎖骨下靜脈穿刺，穿刺成功后置入導引鋼絲，將心室電極導管經靜脈放置于右室間隔部或心尖部，心房電極放置于右心耳部，并檢測心房、心室電極的感知、起搏閾值及阻抗等參數，要求心室電極R波振幅＞5mV，心房電極P波振幅＞1mV；心房、心室起搏閾值＜1V，起搏阻抗＜1000Ω。起搏電極導管各參數滿意后結扎并固定電極，同側胸壁作一囊袋埋置永久起搏器、逐層縫合、加壓包扎。

1.4?心功能觀察

應用超聲心動圖檢查患者術前、術后6個月的左室舒張末容積（EDV）、左室收縮末容積（ESV）、每搏輸出量（SV）、射血分數（EF）等變化。

1.5?術后進行隨訪

建立患者隨訪記錄本，分別于術后1、3、6個月、以后每12個月以電話、門診、住院方式隨訪，若有不適即時就診隨訪，記錄每次隨訪情況，隨訪內容主要包括：患者一般情況，有無特殊不適，檢測起搏器的功能，評估電池狀況，有無心房、心室高頻事件、起搏百分比等，并根據檢測結果調整起搏參數。

1.6?統計學方法

應用SPSS12.0軟件進行分析，其中計量資料用(）表示，進行t檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2?結果

2.1?治療結果

42例患者手術均1次成功，癥狀消失后痊愈出院。其中40例在X線透視下完成手術，2例孕婦因害怕射線對胎兒有害，在超聲引導下完成單腔VVI起搏器植入術，其中，1例使用單極被動心室電極在X線透視下行VVI起搏的患者在術后8h因咳嗽、右側翻身吐痰時出現膈肌跳動，起搏器檢測示：起搏器起搏及感知障礙，X線透視證實電極脫入下腔靜脈，重新定位成功。全部患者治療期間無一例發生血腫、感染、氣胸、心包填塞等并發癥。

2.2?起搏電極導管各參數

23根心房雙極被電極均放置于右心耳部，起搏閾值0.2～0.8（0.46±0.14）V，起搏阻抗340～720（515.4±76.6）Ω，感知1.6～5.2（2.1±0.4）mV。29根心室雙極主動螺旋電極放置于右室間隔部，3根心室雙極主動螺旋除顫電極、9根雙極心室被動電極及1根單極心室被動電極放置于右室心尖部，起搏閾值為0.3～0.9（0.68±0.11）V，起搏阻抗400～881（635.1±87.3）Ω，感知5.5～20（10.0±1.8）mV；3例單腔ICD患者，除顫阻抗14～73（50.2±9.3）Ω。

2.3?術前術后心功能指標的變化

術后6個月，所有患者的心功能指標EDV、ESV、SV、EF均較術前明顯改善，差異具有統計學意義（P＜0.05）。詳細見表1。

表1??術前術后心功能指標的變化（）

組別 n SV（mL/beat） EDV（mL） ESV（mL） EF（%）

術前 42 90.02±19.29 93.94±12.19 41.00±83.24 52.39±11.65

術后 42 61.34±24.91 108.26±23.47 57.86±81.72 68.01±12.37

t 12.362 10.486 9.328 11.783

P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4?隨訪情況

全部患者隨訪6～87（42±16）月，起搏器工作正常。1例置入ICD患者術后7月，發作室顫3次，均被ICD正確識別并一次電除顫成功，經加強藥物治療及調整起搏參數后未再發作；3例房室傳導阻滯植入單腔起搏器的患者分別于術后38、52及82個月時因發生陣發性心房顫動伴心悸、乏力、水腫，行單腔改為雙腔起搏器治療后癥狀緩解，此3例在原鎖骨下靜脈穿刺點偏外側穿刺成功。

3?討論

人工心臟起搏器植入術應用至今已經有50多年的歷史，其性能安全、可靠，且隨著技術的不斷發展，起搏器系統的質量和功能也不斷提高，目前臨床用于治療嚴重緩慢性/快速性心律失常、心力衰竭體現出生存率高、患者生存質量高、住院率少等優勢[3]。

我院自2006年開展心臟永久起搏器植入術以來，據云南省心臟介入質量控制中心提供的數據，每年我院心臟起搏器植入量在云南省縣級醫院中名列第一，未發生手術相關的嚴重并發癥，表明在縣級醫院開展心臟永久起搏器植入是安全可行的。本研究42例患者手術均1次成功，隨訪6～87（42±16）月，起搏器工作正常，且所有患者心功能指標EDV、ESV、SV、EF均較術前明顯改善（P＜0.05），與章少波等[4]報道的觀點是一致的，提示應用人工心臟起搏器植入術患者的心臟工作與生理性符合，能明顯改善患者的心功能。同時，我們認為，該手術應嚴格遵照指南選擇適應證，術前認真的討論制度及規范的手術操作對減少及避免并發癥等不良事件發揮了重要作用。同時根據不同患者情況在一定范圍內自動調整起搏參數，使起搏器能更好地適用于復雜的臨床情況[5-6]。

永久起搏電極導管由合金絲燒制的內芯和表面光滑的硅膠密封套組成，超聲影像上呈清晰的線狀雙層強回聲，加之心腔內心電圖波形和起搏閾值測定等確保了手術的成功[7]。另外，選擇經左鎖骨下靜脈途徑進行穿刺，是由于左側途徑更符合電極走向需要，較少引起導絲走向頸部靜脈而延誤手術操作。但該途徑有致冠狀靜脈竇穿孔、損傷鎖骨下動脈及導致氣胸、空氣栓塞等并發癥的發生，因此應盡量避免經冠狀靜脈竇起搏[8-10]。

另外，研究發現，單腔起搏器因僅起搏右心室，造成房室分離，喪失了房室同步性，最終可導致心房顫動、心力衰竭等不良事件[11]，多項臨床研究也證實植入單腔起搏器的非房顫患者，心房顫動、心力衰竭發生率高于植入雙腔起搏器的患者[12]。本研究隨訪期間房室傳導阻滯植入單腔起搏器的患者3例發生心房顫動，與以往的研究結果相符合。本研究單腔起搏器的植入比例在非房顫的患者中比例仍較高（32.4%），另雖有慢性充血性心力衰竭心臟再同步化治療適應癥的患者，未能植入三腔起搏器，其原因起搏器基本為進口起搏器，患者難于承擔起搏器的部分或全部費用而放棄[13-14]。

綜上，經靜脈植入心臟起搏器療效確切，成功率高，并發癥少，值得推廣和應用。

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（收稿日期：2013-12-26）