CT導向下放射性125I粒子近距離治療晚期鼻咽癌的臨床觀察

梁云  鄒秀珍

[摘要] 目的 探討CT導向下經皮125I放射性粒子植入治療鼻咽癌的臨床療效。 方法 對10例確診鼻咽癌的患者行CT導向下經皮植入125I放射性粒子，分析治療效果，研究其臨床應用的可行性。 結果 10例患者共植入粒子760顆。治療后4周復查，CR 7例（70%），PR 2例（20%），總有效率達到90%，所有患者均未發生嚴重并發癥。8周后復查，3例患者出現新病灶，分別補充植入60、30、40粒，1例患者死于肝轉移。 結論 CT導向下125I粒子植入治療晚期鼻咽癌是一種安全、可靠、療效較好的治療方法。

[關鍵詞]晚期鼻咽癌；125I粒子；CT導向

[中圖分類號] R730.5???[文獻標識碼] A???[文章編號] 2095-0616（2014）09-211-03

Clinical observation of brachytherapy with radioactive 125I seeds on advanced nasopharyngeal carcinoma with CT guidance

LIANG?Yun??ZOU?Xiuzhen

People's Hospital of Yangshan County, Yangshan 513100, China

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of brachytherapy with radioactive 125I seeds on advanced nasopharyngeal carcinoma by CT guidance. Methods The 10 patients of advanced nasopharyngeal carcinoma were treated with 125I seeds implantation by CT guidance, then analyze the treatment effect, and study the feasibility of clinical application. Results Totally 760 seeds were implanted in 10 patients. After four weeks, the check result was, in all 10 cases, 7 patients had complete response (CR), 2 patients had partial response(PR), total effective rate (CR + PR) was 90.00%. All patients had no serious postoperative complications. Eight weeks later, new focus was found in 3 patients, and were added into 3 patients with 60, 30, 40 seeds. 1 patient died of liver metastasis. Conclusion Brachytherapy with radioactive 125I seeds on advanced nasopharyngeal carcinoma by CT guidance was effective， safe and reliable.

[Key words] Advanced nasopharyngeal carcinoma; 125I seeds; CT guidance

鼻咽癌又稱為廣東癌，在廣東的發病率一直居高不下，且早期不易發現，待發現時多為中晚期患者[1]。由于鼻咽周圍緊鄰腦干、脊髓、視角差、視神經等重要組織和器官，故手術和放療均會受到一定的限制，常規放療為其首選治療手段，但體外照射在治療疾病的同時，會導致多種放療后遺癥，如放射性腦病、口干、張口困難等，對患者的生存質量造成較大影響療效常不理想[2]。組織間內照射是新興的惡性腫瘤治療手段，其中，125I放射性粒子永久性植入是近幾年來開展起來的輔助治療腫瘤的新方法。國內外多項研究均表明[3]，放射性粒子組織間種植為鼻咽癌的治療提供了一種安全、有效、并發癥少的微創治療方式。張建國等[4]研究也表明，放射性粒子組織間植入近距離放療治療頭頸部惡性腫瘤，效果較好。2013年1月～12月，我科在CT引導下對10例肺癌患者行125I放射性粒子植入術，取得較好的療效，現將相關情況報道如下。

1?材料與方法

1.1?一般資料

10例患者中，男5例，女5例；年齡49～75歲，平均61.2歲；10例均經影像學及病理學檢查確診為（鼻咽）非角化癌，未分化型，其中1例為復發病例。8例為侵入顱底至骨質破壞，6例頸部淋巴結轉移。所有患者分期為T3-4N2-3M0（按鼻咽癌2008分期方案）。

1.2?粒子種植入選條件

腫瘤直徑小于5cm；治療前生活質量按照KPS評分法評定，為60～80分。

1.3?術前準備

術前常規準備：完善各項檢查如血常規、凝血四項、心電圖、肝腎功能、胸片，備齊搶救器材和藥物；患者術前常規行CT增強掃描，層后5mm，明確病變的具體范圍、壞死區及供血血管與相鄰血管的走向。通過膠片掃描法將圖像傳送到計算機三維治療計劃系統，確定進針路徑，粒子植入之前采用TPS 模擬布源或遵循Halarism 的125I經驗公式：mCi = Da×5，Da 為靶組織長、寬、高的平均值（L+W+H）/3 ，單位為cm ，求出術中所需125I粒子的總活度及算出治療粒子的數量[5]。術前向患者解釋手術過程，患者及家屬均簽署手術知情同意書。

1.4?儀器、設備、藥物

飛利浦6排螺旋CT機；放射性粒子源植入器械應用國產的18G放射性粒子源植入針和轉盤式植入槍，以及中國原子能研究所提供的IM67112 125I型粒子源[藥監械臨 [（2001） 034 號]。單個粒子的放射性活度為23.31～29.97MBq，粒子出廠前經檢漏實驗、活度測量后，合格者按A型包裝郵寄到醫院。

1.5?植入方法

患者取仰臥位并固定頭部，把自制柵欄定位器放置于患者病灶所對應的體表位置上進行CT掃描，然后打開CT定位線，選擇最佳進針層面，于患者體表做標志，確定穿刺進針點、進針角度、方向及深度。常規消毒、鋪巾，局部麻醉后，將穿刺針插至鼻咽部及頸部淋巴結轉移瘤測量深度時停止進針，穿刺過程中隨時行CT掃描調整進針角度及深度，避開頸部大血管及神經，按照劑量分布要求，在靶區均勻植入相應放射性粒子數。根據手術需要，可在皮膚設置多個穿刺點，植入完成后復查CT檢查是否出現局部出血或重要器官損傷等并發癥，并評估粒子植入的覆蓋范圍及滿意度。術后X線證實125I粒子分布正常，無丟失或游走情況。

1.6?術中及術后處理

術中觀察患者情況，根據患者情況進行相應處理。術后采用粒子檢測儀對手術區域進行測試，探測是否有粒子丟失，利用CT掃描觀察粒子在病灶內的數量和分布。術后常規予以止血、抗感染、鎮痛等治療，同時觀察相關并發癥并及時進行處理。

1.7?療效評價

粒子種植1～6個月期間復查CT，觀察腫瘤大小變化，粒子分布情況、患者臨床癥狀緩解情況以及相關并發癥發生情況。療效評價標準按世界衛生組織（WHO）實體腫瘤客觀療效評價標準分為：完全緩解（CR）、部分緩解（PR），無變化（NC）及進展（ PD）。CR：腫瘤完全消失，影像學上不能顯示腫瘤或僅有條索狀影。PR ：腫瘤減少≥50%。NC：腫瘤比治療前減少＜50%或增大＜25%。PD：腫瘤增大≥25%，或出現新病灶。總有效率為CR+PR。

2?結果

2.1?療效觀察

10例患者均成功植入粒子，植入成功率為100%。10例患者共植入粒子760顆（其中鼻咽部560顆，頸部淋巴結轉移瘤200顆）。平均每例植入76顆，最少1例植入50顆，最多1例植入90顆。4周后復查鼻咽部CT，根據療效判定標準，10例患者中，CR 7例（70%），PR 2例（20%），均未出現新病灶，總有效率達到90%。3例患者8周后復查出現新病灶補充植入60、30、40粒，1例患者死于肝轉移。

10例患者入院時有不同程度頭痛、復視、面麻等顱神經損傷癥狀。植入粒子后，所有患者臨床癥狀得到不同程度好轉，以頭痛、復視改善最明顯。

2.2?不良反應發生情況

粒子植入后的主要觀察指標包括發熱、胃腸道反應、肝腎功能、白細胞計數以及粒子移位情況等。本組10患者治療后，5例患者出現鼻衄或回吸性血痰，給予止血治療后癥狀緩解，無嚴重骨髓功能抑制及消化道反應發生，血常規及肝腎功能檢查未見明顯異常。

3?討論

3.1?鼻咽癌的治療情況

鼻咽癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，占頭頸惡性腫瘤的78%，是華南、西南各省如廣東、廣西、海南等地的高發癌[6]。由于鼻咽癌解剖部位的特點及生物學特性，放射治療為其首選的治療手段，國內已報告的數千例放療結果顯示，其5年生存率為40%～70%[2]，雖然有一定效果，但仍存在一些問題，包括：（1）放療并發癥：患者在接受放療的同時，射線照射正常組織和器官，產生干燥性鼻炎、鼻竇炎、神經性耳聾、頸部皮膚僵硬以及放射性脊髓病等頑固性、難治性并發癥。（2）效果不理想：某些鼻咽癌病理類型如腺癌、高分化鱗癌對放療不敏感。（3）殘留和復發：鼻咽癌放療后頸淋巴結復發是治療失敗的重要原因之一，楊善康等[7]報道，鼻咽癌頸部復發率為10%～15%，死于頸部淋巴結轉移灶的患者約為20%～30%。因此，尋找一種能有效治療鼻咽癌，并減少相關并發癥的治療方法對鼻咽癌患者具有重要意義[8]。

3.2?放射性粒子組織間近距離治療

自1895年倫琴發現射線以來，人們已投入了大量的科技力量和財力進行惡性腫瘤的放射治療研究，涌現了許多外照射治療方式。但外照射治療方式是一次性大劑量，患者的承受能力、腫瘤生長部位的限制等原因使此治療方法受到限制[9]。20世紀初，國外學者率先提出近距離放射治療模式，但由于當時生產的放射性核素均釋放高能量射線而放射防護頗難處理和沒有相應的治療計劃系統，使臨床應用受到極大限制。80年代后期隨著計算機技術的發展和對放射性核素了解的深入，特別是成功地研制了釋放低能量γ射線的放射性粒子如：125I粒子，從而使放射性粒子近距離治療腫瘤顯示了廣闊的應用前景。

放射性粒子植入為永久性放射源組織間植入，屬近距離治療范疇，其治療的特點是局部距離高，足以達到根治腫瘤細胞所需的劑量。在粒子植入的靶區內，劑量由多個粒子釋放的劑量疊加而成，分布不均勻，近源處劑量較高，離源越遠，劑量越低，劑量分布與源的距離平方成反比，靶區邊緣劑量應當達到預期的處方劑量。放射性粒子植入后緩慢釋放放射線，一般按3個半衰期計算總的劑量。

采用放射性粒子組織間近距離治療腫瘤，其主要優勢包括物理學和生物學兩方面：（1）局部照射可增加腫瘤與正常組織的劑量分配比；（2）由于治療時間縮短而使腫瘤細胞增殖進一步減少；（3）由于劑量率的降低使氧增強比減少，即射線對腫瘤細胞殺傷時對氧的依賴性減少，進而部分克服了腫瘤乏氧細胞對放射的抗拒作用。

3.3?CT導向下放射性125I粒子近距離治療晚期鼻咽癌

放射性125I粒子能量輻射半徑小，約1.0～1.7cm，隨著距離的增加，其放射能量呈幾何數銳減[10]，1粒125I粒子，其中心點的放射能量182Gy，在1cm的距離迅速衰減為20%即31.6Gy，在2cm距離上衰減為5%即7.7Gy，可有效避免了鼻咽部周圍重要組織器官的嚴重放射性損傷，同時其釋放低能量光子，穿透力較弱，易于防護，因而還可減少對醫護人員的損傷。

近年來，關于放射性粒子治療鼻咽癌的報道較為多見[11]，如Vikram 等[12]報道，對24 例既往未經治療的鼻咽癌患者先行體外照射60Gy， 4 周后粒子植入治療， 平均粒子數11 個， 平均放射性活度7.5mCi，隨訪5.5 年，局控率為96%，生存率為74%，治療效果較為理想。熊銳華等[5]報道，CT引導下125I粒子植入治療鼻咽癌根治性放療后鼻咽部病灶殘留，安全有效，并發癥少。楊永峰等[13]報道，CT 引導下125I粒子植入治療鼻咽癌放療后頸部淋巴結轉移，操作簡單，創傷輕微，療效肯定，方便易行，可提高患者生存期和生存治療。在本文中也可以看出，CT導向下放射性125I粒子近距離治療10例晚期鼻咽癌患者，總有效率達到了90%，且未見明顯不良反應，治療效果較為理想。

總之，CT導向下放射性125I粒子近距離治療晚期鼻咽癌，適形程度高、腫瘤靶區高劑量、周圍組織損傷小、無明顯全身反應、臨床治療效果肯定，特別是結合125I粒子的物理學特點，進行臨床治療系統的規范化標準化，提高了其臨床治療的安全性，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 孫燕.內科腫瘤學[M].北京：人民衛生出版社，2001：225-239.

[2] 殷蔚伯，余子豪，徐國震，等.腫瘤放射治療學[M].第4版.北京：中國協和醫科大學出版社，2008：443-482.

[3] 袁航，任統偉，胡元和，等.CT引導下125I粒子組織間種植治療頭頸部腫瘤的臨床研究[J].醫學研究雜志，2009，38（10）：111-112.

[4] 張建國，張杰，宋鐵礫，等.放射性粒子組織間植入治療口腔頜面部惡性腫瘤初探[J].中華口腔醫學雜志，2006，41（8）：464-466.

[5] 熊銳華，田秀榮，王鴻智，等.CT引導下125I粒子植入治療鼻咽癌根治性放療后鼻咽部病灶殘留[J].現代中西醫結合雜志，2011，20（3）：323-324.

[6] 潘建基，潘才住.鼻咽癌近距離放射治療現狀[J].中國腫瘤，2006，15（12）：811-813.

[7] 楊善康，麥啟寶，張有望.522 例鼻咽癌放療后死亡病例分析[J].腫瘤，1985，14（5）： 115.

[8] 湯釗猷.現代腫瘤學[M].北京：上海醫科大學出版社，1993：604.

[9] 孔琳，Nancy Y. Lee.鼻咽癌調強放射治療進展[J].中國癌癥雜志，2008，18（9）：672-676.

[10] 李忠勇，高惠波，金小海，等.近距離治療腫瘤的放射性粒子研究進展[J].同位素，2011，24（2）：118-123.

[11] 徐志文，王仁生，劉慶龍，等.伽瑪刀聯合常規外照射治療鼻咽癌的臨床療效觀察[J].廣西醫科大學學報，2003，20（3）：363-364.

[12] Vikram B. Permanent iodine-125 （I-125） boost afterteletherapy in primary cancer of the nasopharynx is safe and highly effective：long-term results[J]. Int J Radiat OncolBiol Phys，1997，38（5）：1140.

[13] 楊永鋒，翟福山，劉明.CT 引導下125I粒子植入治療鼻咽癌放療后頸部淋巴結轉移[J].河北醫藥，2008，30（11）：1668-1669.

（收稿日期：2014-03-12）