計算機打印病歷常見問題分析及對策

黃旭

[摘要] 目的 對計算機打印病歷的常見問題進行整理并分析，制定相應解決策略，提高計算機打印病歷整體質量。 方法 搜集我院2011年12月~2013年12月部分計算機打印病歷，共950份，依據《病歷書寫基本規范》的原則對病歷進行整理，結果匯總，查找常見問題原因及制定相應對策。 結果 950份病歷中共有406份存在問題，主要集中在病歷書寫不規范282份，病歷記錄不完整208份，病歷復制錯誤192份，病歷記錄不準確150份，并制定相應改進對策。 結論 計算機打印病歷是病案管理的發展趨勢，合理應用計算機，認真負責填寫病歷，將大大方便臨床工作。

[關鍵詞] 計算機；病歷；病案管理；提高對策

[中圖分類號] R197.3???[文獻標識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2014）08-155-03

Analysis and countermeasures of common problems of computer-printed medical records

HUANG?Xu

Information Center, Third Affiliated Hospital of Liaoning Medical College, Jinzhou 121000, China

[Abstract] Objective To clear up and analyze the common problems of computer-printed medical records,develop corresponding solving strategies, and improve the overall quality of computer-printed medical records. Methods A total of 950 copies of computer-printed medical records of our hospital from December 2011 to December 2013 were collected and cleared up based on the principles of "Essential Requirements of Medical Records Writing". Then the results were summarized, causes of common problems were sought out and corresponding measures were developed. Results Of the 950 copies of medical records, 406 copies had problems, including 282 copies of unstandardized medical records writing, 208 copies of incomplete medical records, 192 copies of medical records replication mistakes, and 150 copies of inaccurate medical records. Corresponding improving countermeasures were developed. Conclusion Computer-printed medical records are a development trend of medical records management. Rational application of computers and serious and responsible medical records writing will largely facilitate clinical work.

[Key words] Computer; Medical records; Medical records management; Improving countermeasures

病歷作為臨床診療過程中重要的數據記錄，在臨床診療、衛生監督管理、疾病預防與控制和醫療保健等方面具有非常重要的作用。隨著醫療案例的增加，臨床診療數據更加種類繁多、形式變化多樣、關聯程度高，數據量也越來越多，醫療信息的分析和再利用也顯得比較費時費力，因此建立有效掛歷龐大醫療的數據系統顯得尤為重要。電子病歷（electronic medical record，EMR）是保存、管理、傳輸和重現的數字化及現代化的醫療記錄系統，取代手寫紙張病歷，以電子化方式實現病歷信息集采集、存儲、傳輸、處理和利用的綜合管理，在需要時可以最大限度地得到詳細、準確、全面的相關信息[1]。本文通過對950份電子病歷進行整理，發現406份病歷存在不同問題，并加以分析，制定相應策略，以最大化完善我院計算機打印病歷現狀，避免不必要的醫療風險，現將結果總結如下。

1?計算機打印病歷常見問題

搜集2011年12月~2013年12月我院部分計算機打印病歷，共950份，依據《病歷書寫基本規范》的原則及2011年衛生部發布的《電子病歷系統功能規范》對950份病歷進行整理，結果不容樂觀。共有406份計算機打印病歷存在不同程度的問題，多數病歷存在不止一個問題。見表1。

表1??計算機打印病歷常見問題[%（n/n）]

問題病歷 書寫不規范 記錄不完整 病歷復制錯誤 記錄不準確

42.7（406/950） 69.5（282/406） 51.2（208/406） 48.8（192/406） 36.9（150/406）

1.1?病歷書寫不規范

此次計算機病歷整理過程中有282份病歷書寫不規范，我院對計算機打印病歷有專門的模板，但整理計算機病歷出現多種字體病歷，并未按照模板規定格式填寫，有些病歷字號大小不一，打印后頁邊距不統一，甚至正反面打印翻了，裝訂后無法正常閱讀。另外，計算機打印病歷后出現病歷涂改的現象，在病歷記錄里涂改、添加、重寫的問題也比較嚴重，個別病歷甚至將原來的病歷內容全部涂改，重新手寫填寫，產生機打與手寫并存的病歷，不但給病歷管理帶來不必要的麻煩，也影響病歷真實性。

1.2?病歷記錄不完整

此次計算機病歷整理過程中有208份病歷記錄不完整，我院專門的計算機打印病歷系統中列有多項必須記錄內容，如姓名、性別、日期、過敏藥物、既往病史、家族遺傳等基本信息，但整理的病歷時發現，姓名、性別、日期等計算機根據掛號處信息直接填寫的基本上每個抽查病歷都有填寫，但過敏藥物、既往病史等需要醫生詢問患者的信息有很大數量病歷中沒有。基本信息的填寫有助于醫生判斷患者病情，有利于用藥，避免因藥物或既往病史等因素導致醫生診斷失誤，同時也可更全面保障患者安全。除了基本信息外，208份不完整計算機打印病歷中還發現有缺乏某項診療措施的記錄，如有些患者還會做一些檢查，如B超、血檢等，但醫生并沒有將此項寫入病歷中，也沒有填寫檢查結果，950份計算機打印病歷中很難找到有護理記錄內容。病歷內容不完整，不能準確知道病情，不利于科學分析病歷。

1.3?病歷復制錯誤

此次計算機病歷整理過程中有192份病歷存在內容復制錯誤的現象，計算機打印病歷的優點之一就是方便、快捷，由于計算機本身可以快速復制粘貼的功能，很多臨床醫生在填寫病歷時就會利用粘貼功能節省時間。由于快速操作帶來的問題就是很多病歷頭尾不一，“張冠李戴”。如同一類型疾病的病歷相似度很高，病情敘述方式雷同，沒有突出的特點；還有不同醫生在同一病歷中填寫內容不一致，如手術醫生填寫的是某個人，麻醉醫生填寫的卻是另一個人的病情；還存在同一錯誤的內容反復出現在其他病歷中。機械的通過計算機復制病歷內容，本身并不利于醫生自身能力的提高，久而久之的復制，會降低醫生對病情的主管判斷能力，影響診斷的準確性。

1.4?病歷記錄不準確

此次計算機病歷整理過程中有150份病歷存在記錄內容不準確的現象，最主要的就是錯別字、漏字、語句不通、標點不規范等。有些醫生在填寫病歷時捏造病歷，如患有高血壓的患者在入院手術時，病歷上填寫患者沒有高血壓；病歷記錄內容不全，由記錄的資料無法得出診斷結果；有些醫生病例中記錄檢查結果，但未將結果單據粘貼于病例中，導致重要單據丟失，不能將檢查結果與病歷內容結合。另外，病歷負責人簽字執行的不佳，代簽現象屢見不鮮。部分住院病歷時效性遵守較差，主要為打印不及時，沒有按照《病歷書寫基本規范》明確規定的：入院記錄在患者入院24h內完成，首次病程記錄在患者入院后8h內完成，搶救的就在搶救后6h內完成，3d內要求有上級醫師查房記錄一份記錄內容真實、準確且完整的病歷經得起任何推敲，這不僅對患者負責，也對醫院負責，同時更是對醫生自己的負責，避免因病案缺陷引發的醫療糾紛。

2?計算機打印病歷常見問題原因分析

面對計算機打印病歷整理過程中的諸多問題，我們從多方面進行分析。首先，我院實行計算機打印病歷時間并不長，在初期階段的基礎培訓不完善，只向各科室負責人介紹過計算機打印病歷相關知識與技術操作規范，受訓人員覆蓋面太窄，導致醫生對計算機打印病歷的不重視。其次，我院新老醫生人員比例較為均衡，部分從業時間較長的醫生對手寫病歷更為適應，計算機操作不熟練，填寫病歷時多出現漏填、病歷打印格式等問題；年輕的醫生對計算機操作嫻熟，但經驗欠缺，填寫病歷時多出現錯別字、漏填、填寫錯誤等問題。最后，從根本上來分析計算機打印病歷常見問題原因，最主要是醫生對病歷重要性的主觀觀念沒有樹立起來，大多數醫生重視治療結果，輕視治療過程，病歷的書寫往往敷衍了事，部分手術醫生由于工作繁忙更是忽略病歷的書寫，缺乏法律意識與自我保護意識。

3?計算機打印病歷常見問題解決對策

3.1?完善計算機打印病歷基礎培訓

組織計算機打印病歷優秀人員進行經驗匯總，根據《病歷書寫基本規范》內容，制定適合我院計算機打印病歷系統的操作步驟，簡化內容，使醫生更快速了解，將經驗匯總與基本操作規范想結合，定期向各科室醫生進行培訓，或對較忙碌的科室采用培訓骨干的方式，再由科室骨干對其他人員進行工作中隨時培訓，隨時總結。由于我院計算機打印病歷系統各科室模板一致，不同科室的醫生在填寫過程中有自己?？铺刭|的內容無法準確的填寫到項目欄，對此，我們對各科室骨干征集每個科室自己策劃的專門計算機打印病歷模板，并綜合評估后進行修改或直接采用[2-3]。

3.2?增強計算機打印病歷質量與責任

想要短時間內提高計算機打印病歷的質量是不科學的，每個醫生的能力都不一致，填寫的病歷也會風格多樣。通過征集各科室負責人對本科室醫生病歷審核后的意見，我們制定了以下二個方式來提高計算機打印病歷的質量，第一，每個月向各科室發放本月最佳病歷復制版，供醫生相互學習，也可向最佳病歷內容提出異議與挑戰，有利于醫生病歷書寫能力提高和自身水平提高；第二，每周定期在各科室舉行計算機打印病歷相互校對活動，不同的病歷由不同的醫生校對，給出意見，校對錯別字等，制定相應獎懲制度，校對病歷不許太多，以免耽誤時間，相互校對會使醫生看到自身的不足，也會重視病歷書寫規范[4-5]。

3.3?宣傳法律與自我保護意識

我國醫生比較薄弱的環節是醫學職業道德、法律觀念等方面的培訓。通過加強全員培訓，如《醫療事故處理條例》、《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《病歷書寫基本規范》、《侵權責任法》等，提高全員法律意識，風險意識，使每位醫師要認識到病歷是證據，規范病歷是證明無錯的證據，是保護自身的武器，應重視每個細節[6-7]。

隨著我國醫療衛生事業的快速發展，信息化、網絡化已成功應用于醫療體系，計算機打印病歷已逐步取代手寫病歷，不僅大大降低了醫務人員的工作強度，其在臨床診療、衛生監督管理、疾病預防與控制和醫療保健等方面也具有非常重要的作用[8-10]。通過對我院950份計算機打印病歷的整理及分析來看，還存在諸多問題，當務之急是要對醫生進行培訓與指導，減少書寫不規范病歷、不完整病歷、錯誤病歷等發生，逐漸提高病歷質量，增強醫務工作者法律與自身保護意識，從而全面提高醫療質量[11-12]。

[參考文獻]

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[10] 韓同偉.推進醫療信息共享 提高醫改信息化水平——訪第十一屆全國政協委員、中國工程院院士邱貴興[J].中國醫藥導報，2010，4（8）：9-10.

[11] 國內中小型醫院關注數據中心建設 以滿足未來所需[J].中國醫療器械信息，2010，15（2）：79-80.

[12] 張文燕.丹麥領跑數字醫療[J].中國醫院院長，2010，5（6）：25-26.

（收稿日期：2014-01-15）