誘導電位監測在脊髓內腫瘤手術治療中的應用價值分析

王立園  盧恒聰  曹志愷  莊京文

[摘要] 目的 探討誘導電位監測在脊髓內腫瘤中的應用。方法 對我科在2011年1月～2013年12月期間收治的14例脊髓內腫瘤患者行腫瘤切除術，術中采用SEP監測脊髓功能，采用EMG監測確定腫瘤切除范圍。結果 14例手術患者自發性EMG監測正常，且在手術中采用激發性EMG后順利判別“安全地帶”，防止手術張出現“危險操作”。SEP監測出現異常數據9例，其中7例病患均出現SEP振幅下降了10%～30%，觀察者即刻告知主治醫生并找明原因，在降低刺激、壓迫和牽拉等動作次數后10～20min，SEP回歸至術前水平；另外2例在手術中SEP振幅跌至50%以下，在手術停止30min后恢復至術前水平，并成功繼續完成手術。SEP監測手術中，共9例患者發生監測異常，其中7例患者SEP振幅下降了10%～30%，監測者立即提供手術醫生并積極尋找下降原因，在減少牽拉、刺激和壓迫等操作后10～20min，SEP恢復至術前水平；另外2例在手術中SEP振幅跌至50%以下，在手術停止30min后恢復至術前水平，并成功繼續完成手術。腫瘤全部切除的11例，大部分切除3例，手術后12例神經癥狀無加重，手術中SEP振幅跌至50%以下的2例患者手術后神經癥狀明顯加重，其中1例進行神經營養藥物治療和甲基強的松龍治療持續7～10d后神經癥狀顯著減輕并恢復至手術前水平，另1例為神經膠質瘤，癥狀改善不明顯。結論 應用誘導電位監測能夠提高腫瘤切除率，避免神經損傷，具有較高的應用價值。

[關鍵詞] 脊髓內腫瘤；誘導電位監測；手術

[中圖分類號] R739.4???[文獻標識碼] B???[文章編號] 2095-0616（2014）08-194-04

Analysis of applied value of induced potential monitor in the surgery of intramedullary tumor

WANG?Liyuan??LU?Hengcong??CAO?Zhikai??ZHUANG?Jingwen

Department of Neurosurgery, Guangzhou First People's Hospital,Guangzhou 510180,China

[Abstract] Objective To explore the application of inducing potential monitoring in surgery ofintraspinal tumor. Methods 14 patients received from January 2011 to December 2013 were were treated by tumor resection, which underwent SEP to monitorspinal cord function, and EMG to determine tumor resection. Results Spontaneous EMG of 14 patientsshowed no abnormalities. EMG was used to determine the safe zone to avoided dangerous operation.SEP showed abnormalities in 9 cases during operation, of these 7 cases had SEP amplitude decreasing of 10%～30%, which was detected by physician. After corresponsiveintervention, SEP returned to preoperative levels 10～20min later. The SEP amplitude of 2 cases within tramedullary tumors decreased over 50%.After ceasing operation for 30mins, SEP recovered a little, and operation continued. 11 tumors were removed completely, while 3 tumors were performed partial resection.2 cases suffering from SEP amplitude decreasing over 50% in operation had neurofunction deteriorated, of them 1 case had neurofunction recovered to preoperative level after corresponsive intervention 7～10 days later, while 1 case showed no improvement.Conclusion Induceing potential monitoring can improve the detection rate of tumor resection, avoid nerve damage, and have a great value.

[Key words] Intraspinal tumor;Inducing potential monitoring;Surgery

脊髓內腫瘤是椎管內腫瘤的一種，其臨床發病率占到椎管腫瘤發病率的20%左右，為臨床上較為少見的疾病[1]。該類疾病臨床主要分為星形細胞瘤和室管膜瘤，其治療的最有效方法就是手術治療[2]。但手術治療的一個風險就是易造成脊髓功能障礙[3]，因此，在最大限度切除腫瘤的前提下盡可能地降低手術造成的神經功能損傷程度，是每個臨床醫生無法避免的棘手問題。同常規途徑相比，神經電生理電監測具備靈敏度更高、數據可靠和可連續觀察等優點[4]，其中應用最為廣泛的即為誘導電位監測[5]。誘導電位監測不但具有神經電生理監測的一系列優點，還對腫瘤切除手術有較大的幫助[6]。本文對2011年1月～2013年12月期間我科收治的14例脊髓內腫瘤患者，在誘導電位監測下進行腫瘤切除，探究脊髓內腫瘤在誘導電位監測下的手術效果，現將本研究結果報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

本回顧性研究對象來自于我科在2011年1月～2013年12月期間收治的14例脊髓內腫瘤患者，年齡15～60歲，平均34歲。占同期椎管內腫瘤的21.9%。其中3例腫瘤位于頸段，4例位于胸段，7例位于腰骶段。6例為膠質瘤，8例為室管膜瘤。所有患者均在誘導電位監測下進行腫瘤切除。

1.2?方法

1.2.1?對誘導電位監測的設備和方法的介紹?首先，采用美國cadwell 32通道術中電生理監護儀進行誘導電位的監測，數據采集人員為神經電生理監測的專業人員，采集數據為肌電圖（electromyography，EMG）和體感誘發電位（somatosensory evoked potential，SEP）。其次，手術之前采用傳統SEP和EMG監測以檢測病患累及位置以及病變位置。其中，采用雙下肢SEP對胸椎手術患者進行監測，于Fz點置入參比電極，Cz點置入記錄電極，在雙側內踝后側部位的方脛后的神經處放置刺激電極；采用SEP對脊椎手術患者進行監測，詳細則參照國際10～20分級體系，于Fz點置入參比電極，Cz點置入記錄電極，于兩側內踝后側位置方脛后以及兩側腕部正中央位置的神經處置入刺激電極。具體監測參數設置如下：刺激電流和頻率分別為15～35mA和 2.1～4.7Hz，脈寬與疊加次數則分別為0.3ms和100～200。腰椎手術則采用雙下肢SEP監測，刺激部位設定為雙側脛后神經處。并根據腫瘤累計的節段，支配肌肉肌電響應采用外周EMG監測。另外，手術之前必須進行氣管插管，使用氯胺酮、依托咪酯以及氯胺酮合并嗎啡類止痛藥物作為麻醉劑，盡可能不采用肌肉松弛劑，以防止其影響監測結果。

1.2.2?監測標準?SEP監測標準：手術中監測為連續監測的方式，倘若SEP振幅下降了20%～30%，監測人員必須立刻提醒手術者注意并積極查找原因；若振幅下降50%，應立即停止手術，待其恢復手術之前振幅幅度后再接著實施手術。EMG監測標準：監測方式為連續監測，于顯微鏡下操作待至手術位置處后，根據監測結果處理病變狀況；如出現病變位置與脊髓神經有不明確粘連時，應當采用刺激器以電流強度為1～3mA，頻率為1~2Hz的刺激強度（激發性EMG）連續刺激0.2μs以明確必須切除病變范圍的大小，便于進一步判別“安全地帶”。如發生持續性肌電反應，則可判別其為“危險地帶”，監測人員必須立刻提醒手術醫生注意，以防止脊髓損傷。

1.2.3?手術方法?手術之前必須進行氣管插管，使用氯胺酮、依托咪酯以及氯胺酮合并嗎啡類止痛藥物麻醉，患者取俯臥位，在后正中部位切口，打開椎板。手術在顯微鏡下進行，縱切硬脊膜，在高倍放大視野下，采用寶石刀切開此處的蛛網膜，采用銀夾將蛛網膜固定于硬脊膜緣。另外，對于粘連的情況，采用顯微鑷更為細致的分離蛛網膜。沿著正中溝銳性方式切開軟脊膜（切勿損傷脊髓前動脈和脊髓后的正中血管，若腫瘤邊界不清則只切除腫瘤囊），在沿著正中溝鈍性比例脊髓背側，露出腫瘤上下極和背側，采用620無創縫線縫軟脊膜并吊于硬脊膜上，暴露出腫瘤。順著腫瘤上下極找正常脊髓與腫瘤的分界面，切除整塊腫瘤。除了脊髓支動脈明顯出血外，盡量不采用雙極電凝止血，而采用明膠海綿止血。手術后縫合硬脊膜，若出現腫脹情況，則進行開放硬脊膜減壓或硬脊膜減張縫合，分層次的縫合切口。

2?結果

2.1?EMG監測情況

14例手術患者初始的自發性EMG監測未出現異常狀況。所有采用EMG切除腫瘤的患者在手術中均采用激發性EMG順利判別“安全地帶”，且防止手術中出現“危險操作”。

2.2?SEP監測情況

SEP監測手術中，共9例患者發生監測異常，其中7例患者SEP振幅下降了10%～30%，監測者立即提供手術醫生并積極尋找下降原因，在減少牽拉、刺激和壓迫等操作后10～20min，SEP恢復至術前水平；另外2例在手術中SEP振幅跌至50%以下，在手術停止30min后恢復至術前水平，并成功繼續完成手術。

2.3?術后不良反應發生情況

所有患者在SEP和EMG監測和顯微鏡下切除腫瘤，腫瘤全部切除的11例，大部分切除3例。手術后11例神經癥狀無加重，手術中SEP振幅跌至50%以下的2例患者手術后神經癥狀顯著加重，1例在運用神經營養藥物治療和甲基強的松龍治療后的7～10d患者神經癥狀減輕并恢復至手術前水平，另1例為神經膠質瘤，癥狀改善不明顯。

3?討論

如今，影像學技術較為發達。定位以及診斷髓內腫瘤不再被視作難題[7]。無論是什么類型的腫瘤，主要采取的治療途徑均為手術切除，如本文中使用的顯微鏡下手術治療、姑息性椎板切除減壓術、宏觀的外科手術治療等，故增加治療效果的關鍵就是確保手術實施的嚴謹性。但是，在手術中尚未使用神經電生理設施進行監測時，醫生常常錯誤的將神經連同腫瘤一起切除，從而造成殘留組織過多或醫源性神經損傷，致使患者病情加重，加上復發率增加，對療效和術后生活質量產生不良影響[8]。因而研究誘導電位監測在脊髓內腫瘤切除術中的應用尤為重要。

自1954年Dawson發明電生理監測技術以來[9]，其常常用來監測術前檢查及術中的神經功能情況，用于術前檢查和術中神經的功能狀況監測。術中普遍采用的誘導電位監測[10]包含有EMG、SEP和MEP（motor evoked potential，運動誘發電位）。第一，EMG可分為激發性EMG和自發性EMG兩類：激發性EMG是運用電刺激神經的方法來促進肌肉收縮繪制EMG曲線，自發性EMG則為在病患的正常生理前提下，利用針電極或者表面電極持續地記錄其肌電靜息時刻的電生理活動，在手術中有牽拉等使得神經受到刺激的動作時，導致受此神經支配的肌肉出現收縮且出現動作電位EMG。第二，SEP則不僅能直接地反應病患的脊髓運動神經通路的生理情況，且可反映脊髓感知神經通路的生理功能及其完整性。所有手術操作包括沖擊、牽拉、震動和觸壓脊髓均會引起SEP發生變化。目前采用的指標多為潛伏期延長高于10%或振幅下降高于50%。本組病例在手術前和術中運用SEP監測脊髓的功能狀況，以SEP振幅下降20%～30%作為異常標準，能及時糾正手術中危險操作，在一定程度上降低了腫瘤切除風險，提高手術的安全性。第三，MEP重點反映的為軀體運動神經系統的生理功能及其完整性，其振幅大小是反映的是脊髓的損傷程度的靈敏性和可靠性的指標，但其易受麻醉劑尤其是肌肉松弛劑的影響，在臨床上不受外科醫生歡迎[11-13]。通常來講，在整個手術過程中實行自發性EMG監測，可及時有效地反饋手術過程中的“危險操作”，并采用激發性EMG判斷“安全地帶”，從而避免“危險操作”，起到保護神經功能的作用。

在本研究中，對14例脊髓內腫瘤行誘導電位監測下的腫瘤切除術，運用SEP監測脊髓的功能，EMG則用于確定切除范圍，起到了腫瘤切除完整率最大化和神經功能保護的作用。總之，提高手術的成功率的關鍵主要在于外科手術醫生、麻醉人員以及誘導電位監測專業人員的嚴密配合，但手術中仍需注意：（1）必須正確安裝誘導電位監測儀，尤其是將電極置于正確的放置位置，盡量在手術中避免信號干擾或屏蔽的狀況，加上電位監測人員的及時匯報方可避免不可逆損傷的發生。（2）顯微鏡下的手術操作盡量緩和、仔細，盡可能采取銳性分離的途徑以分離粘連較為緊密的部位，防止鈍性強行牽拉，且神經受到刺激的時間不宜過長，可給予間隔放松，在監測者告知電位出現改變時需即刻終止“危險操作”，才能對恢復神經功能有利。（3）麻醉人員在麻醉時，使用氯胺酮、依托咪酯以及氯胺酮合并嗎啡類止痛藥物作為麻醉劑，盡可能不采用肌肉松弛劑，方可提高誘導電位監測的準確性。

綜上所述，手術中誘導電位監測具有靈敏、可靠和連續觀察的特點，且技術發展日漸成熟，加上顯微鏡外科手術的精細程度，可顯著提高髓內腫瘤的全切除率，最大限度的降低腫瘤殘留量，可有效的降低腫瘤復發率，在保存病患神經功能和降低醫源性傷害方面有著巨大的臨床價值。

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（收稿日期：2014-02-05）