食管超聲引導下經胸微創封堵先天性心臟病的臨床應用分析

劉啟龍+文平+盧緒寧+朱全偉

[摘要] 目的 總結食管超聲引導下非體外循環經胸微創封堵先天性心臟病的臨床應用經驗。 方法 選擇2011年11月～2013年5月食管超聲引導下經胸微創封堵房間隔缺損（ASD）、室間隔缺損（VSD）患者65例，其中ASD 18例，VSD 47例。對術前、術中及術后情況進行回顧性分析。 結果 無手術死亡。中轉體外5例。封堵成功患兒均于術后4 h內撤離呼吸機，監護室滯留1 d，術后3～5 d出院。復查心臟超聲僅1例膜周VSD有輕微殘余分流，隨診觀察6個月后自行閉合。余患兒均無殘余分流。1例術后心包積液，行心包穿刺后痊愈。1例患兒術中發生Ⅲ度房室傳導阻滯，術后3 d恢復。全部病例均無溶血發生。 結論 食管超聲引導下經胸微創封堵治療先天性心臟病無需體外循環及輸血，操作簡單，安全可靠，值得推廣。食管超聲對缺損結構的準確反映和正確引導是手術成功的關鍵。

[關鍵詞] 先天性心臟病；經胸微創封堵；食管超聲

[中圖分類號] R725.4[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）03（c）-0043-03

Clinical application analysis of transesophageal echocardiography guidance minimally invasive transthoracic closure for treating congenital heart disease

LIU Qi-long WEN Ping LU Xu-ning ZHU Quan-wei

Department of Cardiothoracic Surgery,Children′s Hospital of Dalian City,Dalian 116012,China

[Abstract] Objective To summarize the clinical experience of minimally invasive transthoracic closure for treating congenital heart disease without cardiopulmonary bypass under transesophageal echocardiography.Methods A total of 65 cases of patients with atrial septal defect (ASD) and ventricular septal defect (VSD) were selected to receive transthoracic minimally invasive device closure guidanced transesophageal echocardiography in our hospital from November 2011 to May 2013,including eighteen cases of ASD and forty-seven cases of VSD.The conditions of preoperative,intraoperative and postoperative patients were reviewed.Results There was no death.Five patients were changed to cardiopulmonary bypass during the operation.Among the successful transthoracic closure of the patients,all of them were weaned from the ventilator in four hours postoperative,stayed in ICU for one day,and discharged 3 to 5 days after operation.One patient with perimembranous VSD by reviewing echocardiography had a tiny residual shunt,and then closed spontaneously after the following up six months later,others had no residual shunt.One patient after operation had pericardial effusion,and then recoverd through pericardium puncture.One patient occurred Ⅲ degree atrioventricular block,and then recoverd in 3 days after operation.All cases had no hemolysis.Conclusion Transesophageal echocardiography guidance minimally invasive transthoracic closure for treating congenital heart disease without cardiopulmonary bypass or blood transfusion is simple,safe,reliable and the technology is worth popularizing widely.Transesophageal echocardiography who can accurately reflect the defect structure and correct guidance is the key to successful operation.

[Key words] Congenital heart disease;Transesophageal echocardiography;Minimally invasive transthoracic closure

先天性心臟病發病率高達1%，嚴重危害兒童健康。既往先天性心臟病多采用體外循環手術治療，部分病例可以在心導管下行介入治療。但兩者的損傷較大，難以滿足臨床安全、微創的要求。隨著鑲嵌技術的發展，內、外科技術的結合，食管超聲引導下經胸微創封堵手術逐漸替代以上兩種方法，成為治療大多數先天性心臟病的首選。本文探討食管超聲引導下經胸微創封堵術治療先天性心臟病的臨床應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2011年11月～2013年5月食管超聲引導下經胸微創封堵房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）、室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）患者65例，其中ASD 18例，VSD 47例。男29例，女36例；年齡6個月～8歲，平均（1.5±0.9）歲；體重7～27.5 kg，平均（13.4±5.2） kg。ASD均為繼發孔，術前經胸超聲示有足夠結實邊緣，缺損直徑3～18 mm。VSD膜周42例，干下5例，缺損直徑2～8 mm，除外主動脈瓣中度以上反流、重度肺動脈高壓、非限制性VSD、對位不良VSD。輕度主動脈瓣脫垂及干下型VSD非禁忌。

1.2 方法

所有患兒均做好中轉體外循環的準備，最大限度地保證患兒安全。手術在氣管插管，靜吸全麻下進行。麻醉后先行食管超聲檢查，進一步明確缺損的大小、位置和毗鄰關系，決定封堵器的大小和類型。一般初始選擇封堵器型號為VSD測量最大徑增加1～2 mm，ASD最大徑加2～4 mm，結合邊緣的硬度和整個房間隔的長度。ASD均采用對稱型封堵器。干下型VSD及膜周VSD伴主動脈瓣脫垂及缺損上緣距主動脈瓣根＜2 mm者均采用偏心型VSD封堵器，共11例。其余膜周型VSD均采用對稱型VSD封堵器，共36例。封堵裝置置入前均予肝素1 mg/kg靜脈注射。ASD取右前胸壁第4肋間小切口進胸，打開心包，作右房荷包，中央切小口，食管超聲引導下置入封堵器輸送裝置將封堵傘送至左心房側，先將左心房側傘面釋放，回撤整個裝置使左側傘面緊貼左側房間隔，再釋放右側傘面，注意不要撕裂房間隔。食管超聲監控下作推拉試驗并觀察5 min，證實封堵可靠，無殘余分流，各瓣膜活動不受影響，心電監測血壓、心律無明顯變化，釋放封堵傘，結扎荷包線，仔細止血。充分膨肺，關胸。不放置引流管。膜周VSD取胸骨下部小切口，鋸開胸骨下1/4～1/3。干下型VSD取左前胸壁第3肋間小切口進胸。切開心包，TEE指導下選擇穿刺點縫荷包，18G套管針穿刺右心室游離壁，導引鋼絲經套管針在食管超聲引導下穿過VSD，輸送鞘管、擴張鞘管經導絲穿過VSD，撤出導絲和擴張鞘管，封堵器與操縱桿連接后置于裝載鞘管內連接輸送鞘管，推送封堵器釋放左室側傘面，回撤整個裝置使左側傘面緊貼VSD左側面，膜部瘤形成者，左側傘面可放于瘤內，再釋放右側傘面。偏心傘要保持傘端金屬標志朝向心尖方向。食管超聲監控下作推拉試驗并觀察5 min，證實封堵可靠，無殘余分流，各瓣膜活動不受影響，心電監測血壓、心律無明顯變化，釋放封堵傘，結扎荷包線，仔細止血，心包敞開，正中切口置縱隔引流管1根。術中食管超聲通過四腔、五腔、左室長軸，大動脈短軸連續多切面監測引導。術后復查血常規、尿常規、心電圖、胸片、經胸超聲，予阿司匹林口服抗凝3個月。

2 結果

所有患兒無死亡。封堵成功（60例，92.3%）患兒手術時間均短于90 min，術中無輸血，均于術后4 h內撤離呼吸機，監護室滯留1 d，留置胸引管于術后1～2 d拔除，術后3～5 d出院。復查心臟超聲僅1例膜周VSD有輕微殘余分流，隨診觀察6個月后自行閉合。余患兒均無殘余分流。1例術后心包積液，行心包穿刺后痊愈。1例患兒術中發生Ⅲ度房室傳導阻滯，術后3 d恢復。全部病例均無溶血發生。

中轉體外5例，其中4例VSD，包括1例膜部瘤口約2 mm且血流方向偏向三尖瓣，引導不成功；1例封堵后主動脈瓣反流加重；1例更換2次封堵器仍可拉脫，考慮實際缺損明顯大于超聲測量，為避免壓迫傳導系統改體外，術中發現VSD均為肌性邊緣且有輕度對位不良；1例術后3 h封堵器脫落，急診行體外循環手術取出封堵器，予心包補片連續縫合VSD。ASD封堵失敗1例，封堵后下緣太軟，傘邊緣夾不住，打開后證實為篩孔膜樣間隔缺損。

1例患兒術中置入封堵器前導引鋼絲尋找VSD分流口過程中發生Ⅲ度房室傳導阻滯，予心外膜臨時起搏后封堵成功，術后發現中心靜脈導管置入過深，術后第3天拔出導管后心律恢復竇性。

3 討論

食管超聲引導下經胸微創封堵手術是結合內、外科技術而形成的一門新的先天性心臟病治療手段，近年來多地開展了TEE引導下治療小兒先天性心臟病的治療，并取得良好的效果[1-7]。它在充分保留內、外科治療先天性心臟病的優勢的同時又避免了兩者的缺陷，成為目前治療大多數先天性心臟病的首選方法。

經胸封堵不受血管和體外循環條件的限制，所以沒有年齡限制，國內有報道3個月VSD行封堵手術的病例[7]。如果缺損不大，對心功能影響小且有自愈可能的患兒，可以等年齡略大后再考慮手術。而對心功能影響較大的小嬰兒多為缺損較大，是否適合封堵還要具體分析。同樣，肺動脈高壓也不是封堵的禁忌，但重度肺高壓也多為大的非限制性缺損，這種情況則不適合封堵[8]。偏心VSD封堵器的應用使單純主動脈瓣脫垂不伴明顯反流的VSD和干下型VSD已經逐漸不是禁忌，但對封堵技術要求較高，置入偏心封堵器時一定要保證其無邊側指向主動脈瓣，傘端金屬標志朝向心尖方向，不要將瓣膜嵌入其中。封堵器緊靠主動脈瓣，長期摩擦可能引起瓣膜穿孔，目前認為瓣膜根部與主動脈之間存在一個弧形的三角間隙；另外，瓣膜與封堵器之間有血流充填，起潤滑作用，而且長時間（一般>3個月）封堵器表面上皮細胞覆蓋后，摩擦引起的損傷可能性則更微小[9]。本組應用偏心傘患兒中、短期隨訪均未見主動脈瓣遲發性損傷。目前對位不良的VSD，大的非限制性VSD和合并明顯主瓣反流的VSD仍被列入封堵的禁忌。

經胸微創封堵手術非心內直視手術，也不需心導管的放射線顯像，因此必須依賴經胸和食管超聲提供信息和指引。術前經胸超聲不但要明確缺損的大小，病理類型，與周圍的毗鄰關系，尤其VSD還要了解分流的血流方向，初步判斷導引鋼絲通過缺損的難易程度，從而判斷是否選擇封堵手術[10]。經食管超聲測量缺損較經胸超聲測量值偏小，故對經胸超聲判斷為臨界的病例仍可在充分體外循環準備的基礎上試行封堵，一部分此類患兒仍能封堵成功。手術開始前，食管超聲應多切面掃查，準確測量缺損大小，從而選擇合適的封堵器。術中導引鋼絲要迎著血流方向小心通過缺損，并從多個切面確認導絲真正進入左側心腔，避免誤判。如果缺損較小、通過困難，一定要耐心、輕柔，避免導絲用力反復戳傷引起嚴重的心律失常，甚至損傷傳導束，導致Ⅲ度房室傳導阻滯。只要適應證選擇準確，封堵手術安全性很好[11]。需要強調的是，手術醫師不能為了封堵而封堵，如果發現適應證選擇不當，應果斷中轉體外循環，最大限度地保證患兒安全。

綜上所述，食管超聲引導下經胸微創封堵治療先天性心臟病無需體外循環及輸血，沒有放射線損傷和血管途徑的限制，手術年齡大大降低，操作更簡單直接，成功率高，手術在手術室進行，隨時可以中轉體外循環，安全可靠，值得推廣。食管超聲對缺損結構的準確反映和正確引導是手術成功的關鍵。

[參考文獻]

[1]唐紅，張爾永，謝俊敏，等.食管超聲心動圖監測下經胸微創房間隔缺損封堵術[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2006，13（5）：349-350.

[2]王學寧，鄧勇志，徐一君，等.微創經胸非體外循環室間隔缺損的封堵治療[J].中華臨床醫師雜志（電子版），2012， 6（24）：7983-7985.

[3]鄒彩萍，孫弈雯，章靜靜.經胸與經食管超聲心動圖引導經胸微創封堵房間隔缺損的對比研究[J].現代實用醫學，2009，21（4）：327-328.

[4]劉延玲，戴汝平，王浩，等.經食管超聲心動圖引導房間隔缺損封堵治療的研究[J].中華心血管病雜志，2001，29（1）：12-13.

[5]張純，李治安.經食管超聲引導下介入封堵治療房間隔缺損的應用研究[J].心肺血管病雜志，2011，30（4）：300-302.

[6]周潔，左維嵩.經食管超聲心動圖在小兒微創房間隔缺損封堵術中的應用[J].南京醫科大學學報（自然科學版），2008，28（5）：679-680.

[7]邢泉生，泮思林，武欽，等.經胸微創非體外循環下封堵室間隔缺損：多中心經驗和近中期隨訪結果[J].中華胸心血管外科雜志，2011，27（5）：259-263.

[8]泮思林，劉娜，呂蓓，等.經食管超聲心動圖在經胸微創封堵室間隔缺損術中的應用[J].中華醫學超聲雜志，2012， 9（6）：504-506.

[9]陳俊，莫緒明，左維嵩，等.經食管超聲心動圖在偏心型封堵器治療室間隔缺損微創鑲嵌術中的應用[J].中國醫學影像學雜志，2012，20（7）：524-527，532.

[10]李筠.5例先天性心臟病患兒術后應用人工體外膜肺氧合的護理[J].現代醫院，2013，13（10）：54-55.

[11]彭雪芳，余衛國，楊淑君.彩色多普勒超聲在非高危胎兒產前心臟篩查中的臨床價值[J].中國醫藥導報，2013， 10（14）：104-105.

（收稿日期：2014-01-06本文編輯：郭靜娟）