骨水泥雙動頭治療透析患者股骨頸骨折

宋華偉+蔣毅+王東

（北京市海淀醫院，北京100080）

[摘要]目的：探討骨水泥雙動股骨頭治療透析患者股骨頸骨折的臨床療效。方法：總結8例血透患者股骨頸骨折行骨水泥雙動股骨頭治療的臨床資料，患者平均年齡76歲，男4例，女4例，股骨頸骨折分型均為GardnⅢ/Ⅳ型，分析術后并發癥及死亡率，通過Harris評分系統評價術后髖關節功能，定期X線觀察假體有無變化。結果：1例患者術后12天死于代謝性腦病，其余7例患者平均隨訪29個月（24個月-72個月），術后恢復行走能力，對手術療效滿意，Harris評分優2例，良3例，中1例，差1例，優良率71%，術后X線檢查未發現股骨假體松動。結論：骨水泥雙動股骨頭是治療透析患者股骨頸骨折的一種合理選擇，細致的圍手術期治療，術后早期完全負重活動，可減少此類患者術后并發癥及死亡率。

[關鍵詞]骨水泥雙動股骨頭；股骨頸骨折；透析

中圖分類號：R318文獻標識碼： A文章編號：2095-5200（2014）04-057-03

DOI：10.11876/mimt201404018

Cemented Hemiarthroplasty in Patients Suffered Femoral Neck Fracture with Dialysis

SONG Hua-wei，JIANG Yi，WANG Dong.（Beijing Haidian Hospital，Beijing 100080）

[Abstract]Objective：To study the result of cemented hemiarthroplasty in the patients suffered femoral neck fracture with dialysis. Methods：Eight patients suffered femoral neck fracture were treated with dialysis (4 males and 4 females with the mean age of 76 years).The complications, post-operation walking activities and Harris Hip scores were assessed. Results：Seven patients have a excellent and good rate of 71% and the survival rate of prosthesis is 100% on a average of twenty-nine months. Conclusion：Cement hemiarthroplasty is a reasonable treatment for the patients suffered femoral neck fracture with dialysis.

[Key words]Cemented hemiarthroplasty；Femoral neck fracture；Dialysis長期血透人群更易發生股骨頸骨折，其原因可能與慢性腎病患者中存在代謝性骨病、淀粉沉積、內分泌功能下降等因素引起骨密度減少有關[1]。同正常人群一樣，血透人群發生股骨頸骨折需要手術治療，治療方式包括內固定及人工關節置換，內固定治療術后發生骨折不愈合及股骨頭壞死幾率高，常會導致再次手術，故Kalra[2]以及Karaeminogullari[3]等推薦行人工關節置換，但人工關節置換也存在較高的感染率及假體松動[4-6]，所以血透人群股骨頸骨折的手術治療不能令人滿意，如何獲得滿意的療效，值得臨床進一步探討。本文回顧性分析8例透析患者股骨頸骨折行骨水泥雙動股骨頭治療的臨床資料，報道短期隨訪療效。

1臨床資料

1.1一般資料

2006年11月至2011年6月間共有8例長期血透患者因股骨頸骨折在我院行骨水泥型股骨雙動頭手術治療，其中男4例，女4例，平均年齡76歲（65-87歲）。8例患者骨折前均有活動能力，2例能在室外活動，6例長年在室內活動，室內活動的患者中4例需借助外力（拐杖、助行器或者家人攙扶）。均為摔傷導致股骨頸骨折，骨折分型全部為GardenⅢ/Ⅳ型。8例患者骨折前平均血透時間為5.8年（2-14年），每周維持血透2-3次。

1.2圍手術期情況

術前監控血壓及血糖，進行常規化驗檢查，注意糾正腎性貧血、低蛋白血癥及水電解質平衡紊亂等內科情況，術前請腎內科及麻醉科常規會診。術前24h內進行1次無肝素透析，透析后接受手術治療。8例患者均采用髖關節前外側切口，手術平均出血為200mL（50-400mL），術后24-48h內拔除引流管，拔除引流管后進行1次無肝素透析，術后每日靜脈入量不超過700mL，常規低分子肝素及下肢靜脈泵預防下肢靜脈血栓，抗生素預防切口周圍感染。術后拔除引流管后指導患者使用助行器下地完全負重活動。

1.3術后隨訪

術后3個月、6個月、12個月門診復查，此后1年門診隨訪1次，記錄術后并發癥、髖關節Harris評分及X線檢查結果。

2結果

2.1術后并發癥

早期并發癥4例，其中與手術直接相關1例，切口愈合不良，經過換藥愈合，1例為代謝性腦病，于術后12天死亡，其余2例為肺部感染，行抗炎治療治愈出院。術后未發生下肢靜脈血栓及肺栓塞。隨訪期間未發生假體周圍感染、脫位、假體松動等手術晚期并發癥。

2.2髖關節功能

7例患者均對手術療效滿意，術后疼痛緩解，恢復術前的活動能力，可以完成日常生活。術后1年的Harris評分為82.6（69-92）分，按照≥90分為優，89-80分為良，79-70分為可，＜70分為差的標準進行評定，其中優2例，良3例，中1例，差1例，優良率71%。骨折前能室外活動的2例優良率為100%，室內活動的5例優良率僅為60%。

2.3術后X線評價

對比術后當時及每次隨訪的X線評價股骨假體，截止隨訪結束，7例患者未發現股骨假體下沉及假體周圍骨溶解等表現。

3討論

股骨頸骨折對透析人群依然是一個導致死亡的重要原因[7]，手術后死亡率要高于普通人群。Blacha等[8]對透析人群股骨頸骨折與正常人群股骨頸骨折兩組病例進行對比，截止隨訪結束透析組術后總死亡率為21%，要明顯高于對照組的4%。Kalra[2]報道血透人群股骨頸骨折術后1年內死亡率高達44.4%。盡管手術治療死亡率較高，Schaab等[9]研究表明血透患者股骨頸骨折手術治療效果要優于非手術治療。本文有1例患者在術后12天死亡，術后1年內死亡率為12.5%，要略高于Blacha[8]，其報道23例患者術后1年僅死亡1例，他們認為合理的圍手術期管理和術后早期活動減少臥床時間有助于減少術后死亡率。Sakabe等[10]研究表明股骨頸骨折合并透析患者術前活動能力與術后死亡率有關，可能也是各文獻術后死亡率不同的原因。

目前，臨床通常用Garden分型指導正常人群股骨頸骨折治療，無移位的股骨頸骨折（GardenⅠ/Ⅱ）行內固定治療，移位的股骨頸骨折（GardenⅢ/Ⅳ）更多根據年齡選擇手術方式，年輕患者優先選擇復位內固定，老年患者則行人工關節置換。同樣的治療選擇用于血透患者得到的臨床結果有較大不同，內固定治療會發生很高的骨折不愈合及股骨頭壞死率。kalra等[2]報道內固定治療6例股骨頸骨折，其中5例發生骨不連或者股骨頭壞死，接受人工關節置換術。Karaeminogullari等[3]報道13例內固定治療股骨頸骨折病例，僅有2例骨折愈合，9例發生不愈合，2例股骨頭壞死。長期透析患者腎性骨不良和淀粉沉積可能與此有關[11]。

盡管目前內固定手術治療的臨床療效不令人滿意，但是雙動股骨頭治療表現出相對較好的臨床療效。Blacha等[8]報道骨水泥雙動股骨頭治療23例血透患者股骨頸骨折，認為骨水泥雙動股骨頭會減少血透患者術后并發癥及死亡率。Karaeminogullari等[3]在分組研究中，發現股骨頭置換治療股骨頸骨折組中8例患者僅有1例術后發生下肢靜脈血栓，無其他并發癥。Kalra等[2]報道9例股骨雙動頭病例，僅有1例非骨水泥固定股骨假體出現松動并行返修手術。我們選擇骨水泥雙動股骨頭治療本組病例，與術前患者年齡偏大、平日活動量普遍不大以及長期血透致一般條件差有關，本組的結果顯示骨水泥雙動股骨頭手術療效良好，7例患者即便術后關節功能較術前有不同程度的減少，Harris評分優良率為71%，但均對手術效果滿意。手術治療解決骨折引起的疼痛、骨水泥型假體獲得早期穩定性利于負重活動、術后能適當行走便于每周2-3次透析治療可能均是患者對手術療效滿意的地方。我們建議，對因慢性腎病行長期血透治療導致骨密度下降及身體條件差及、并且對手術遠期療效要求不高的股骨頸骨折患者行骨水泥雙動股骨頭治療。

感染及假體松動是血透患者行人工關節置換需要關注的問題。長期血透患者免疫力下降可能是導致術后感染增加的原因[12]。文獻報道術后深部感染率高達8%-19%[4，5，13]，我們報道的8例患者中，未出現假體周圍感染，圍手術期有2例患者出現肺部感染，提示圍手術期需要增強患者免疫力，避免臥床時間。血透患者術后早期就會出現較高的松動率，普遍認為與慢性腎病造成的骨質疏松有關。本組病例未發現術后股骨假體松動的情況，與Karaeminogullari等[3]報道結果相同，我們考慮可能與患者年齡大活動量普遍不多、隨訪時間相對較短有關。

血透患者股骨頸骨折的圍手術期治療復雜、臨床效果差，值得我們關注，減少此類患者術后死亡率及提高手術長期療效非常重要。近期的文獻結果表明腎衰透析患者股骨頸骨折臨床療效要好于前期文獻報道，通過細致的圍手術期管理能獲得近似正常人群的治療程度[8，10]。本組病例短期臨床療效滿意，但是人工假體需長期使用，而且對于長期血透患者，生命延長，假體周圍的骨質條件會愈來愈差，影響假體壽命，需繼續追蹤遠期效果。

綜上，我們認為骨水泥型股骨雙動頭是治療長期血透患者股骨頸骨折的一種有效治療方式，尤其對于長期透析身體條件差以及對活動能力要求不高的患者。骨水泥固定能獲得早期假體穩定，術后可以完全負重活動，減少臥床時間。細致的圍手術期治療及術后早期活動，有效減少術后并發癥及死亡率。此類患者術后活動能力恢復便于患者長期血透治療，提高生活滿意度。

參考文獻

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