289例特殊患者用藥咨詢調查分析

王 佳，邊 原，陳曉玲

（四川省醫學科學院·四川省人民醫院藥學部，四川 成都 610072）

患者用藥咨詢是藥學服務中的重要內容，是保證患者用藥安全的有效形式[1－2]。對患者進行合理用藥指導，可發揮藥物的最佳療效，避免因藥物服用不當造成的不良事件的發生，提高患者生命質量。特殊人群（老年、妊娠期、未成年以及肝腎功損害患者等）的用藥問題信息反饋更是藥學服務的重中之重，因其心理、身份和用藥的特殊性，是取藥過程中一類需要給予更多關愛的服務對象。如何適應特殊患者的需求，解決其咨詢問題，輔助各科醫生保證醫療效果，是藥房門診工作人員的一項重要職責。

1 資料與方法

收集醫院門診藥房2012年9月至2013年9月特殊患者包括妊娠期患者、老年患者（60歲以上）、未成年（18歲以下）患者監護人取藥時提出的問題，分類匯總后采用Excel電子表格進行統計分析。

2 結果和分析

2.1 統計結果

咨詢人數：共收集用藥咨詢記錄289例，按特殊人群分為妊娠期患者 75 例（25.95% ），老年患者 98 例（33.91% ），未成年患者監護人 116例（40.14%）；按肝腎功能分為肝功能異常 43例（14.88% ），腎功能異常 29 例（10.03% ），肝腎功能均異常 7 例（2.42% ），肝腎功能無異常 210 例（72.66% ）。可見，老年患者與未成年患者用藥問題較多，但由于妊娠期患者的用藥問題涉及安全性且風險更高，應予以重視；肝腎功異常患者多集中于老年患者，由于其肝腎功能下降導致用藥安全性降低，風險性增加，對于使用藥物的種類及使用劑量，藥師要給予患者更多的指導。

咨詢情況：見表1。可見，妊娠期患者中咨詢用藥不良反應和藥物禁忌證的較多，老年患者詢問所需去地點較多，未成年患者則在各個方面均有所體現。

表1 特殊人群取藥時咨詢情況調查[例（%）]

患者服務滿意度：見表2。可見，大部分患者都很滿意，但仍有不足。妊娠期患者滿意度最低。妊娠期用藥不但會影響患者本身，更可能對發育的胎兒造成影響，藥師查找相關資料并回答問題較困難，導致主觀不滿意。藥師應在今后的工作中不斷提高自身業務知識水平并完善用藥咨詢工作，為患者提供滿意的服務。

表2 特殊人群咨詢滿意程度情況調查[例(%)]

2.2 實例分析

患者55歲，女，因“反復心悸氣促 10＋年，加重 1＋月”入院，隨機指尖血糖 7.0 mmol／L；心電圖示心房顫動，Ⅱ，Ⅲ，avF導聯 T波輕度倒置。血常規、心肌損傷標志物正常；凝血功能凝血酶原時間(PT)20.4 s，凝血酶原時間國際標準化比值(PT － INR)1.76 s，部分疑血活酶活性時間(APTT)37.6 s，凝血酶時間(TT)25.2 s；心臟及血管彩超提示二尖瓣位人工機械瓣置換術后，機械瓣未見明顯異常，主動脈瓣輕度關閉不全，三尖瓣輕度關閉不全，左、右心房增大，右室增大，冠狀靜脈竇增寬，雙側頸總動脈、雙側頸內動脈起始部、雙側頸外動脈起始部、雙側椎動脈、雙側鎖骨下動脈輕度硬化；胸部X線攝片提示雙肺紋理增多，未見確切斑片影，心影增大，呈全心增大，瓣膜區可見人工瓣環影，胸骨呈術后改變；動態心電圖提示心房顫動，平均心率 78次／分，偶見 1.8～1.9 s R－R間期，ST段未見異常，T波少數時間低平或倒置。經鹽酸曲美他嗪改善心肌代謝，地高辛控制心室率，銀杏達莫注射液改善微循環，呋塞米、螺內酯利尿，硝酸甘油擴張血管，華法林抗凝，鹽酸貝那普利改善心室重塑，對癥支持治療后，病情好轉出院。患者出院時所帶藥物為華法林片2.5 mg每日1次，螺內酯片20 mg每日2次，呋塞米片20 mg每日1次，鹽酸曲美他嗪片20 mg每日3次，鹽酸貝那普利鈉片5 mg每日1次。

中年女性患者常對所開藥物的療程和用藥可能出現的不良反應不甚了解，故咨詢藥師用藥期間需要特別注意的事項。藥師針對患者所用藥物與病程情況，展開咨詢解答與用藥指導。機械瓣膜病患者應進行長期華法林抗凝治療，預防栓塞，控制INR值2.5～3.5 s，但華法林半衰期較長，需 5～7 d后療效穩定，住院期間華法林尚未調整至合適劑量，出院時INR值未達標，因此患者至少1周后應門診監測INR值并調整合適的華法林劑量。與華法林代謝相關的基因存在多態性，且華法林受藥物、飲食及疾病狀態等多種因素影響[3]。用藥期間不應大幅度改變飲食習慣，也不可攝入酒精，應限制攝入富含維生素K的食物（如香蕉、西蘭花、干果、葡萄柚、青豆、桃子、土豆、菠菜、西紅柿等）[4]；不能與單胺氧化酶抑制劑、三環類抗抑郁藥、鹽酸氯丙嗪、磺胺類、大環內酯類抗生素等合用[5]。由于不同廠家華法林鈉產品的溶出度不同，因此不得隨意更換其他商品名的華法林鈉[6]，如發生衰弱、寒戰、發熱或高敏反應、皮疹時，應停藥；若出現壞疽應立即停藥并聯系醫生。如摔倒或身體受傷（尤其撞到頭部），或出現腹瀉、感染、胃部不適、尿色呈粉色或紅色、柏油樣大便、皮膚或鞏膜黃染、或身體瘀斑，應告知醫生，防止出血事件導致嚴重后果的發生。螺內酯為醛固酮的競爭性抑制劑，同時也有較弱的利尿作用，堅持長期使用可改善預后，但用藥過程中可能引起惡心、嘔吐、腹瀉。呋塞米長期小劑量使用可減輕循環負荷，減輕心臟負擔，增加活動耐量，但用藥后如發生肌肉疼痛、無力、抽筋、反復惡心或嘔吐、腹瀉、過度口渴、耳鳴或聽力減退、不明原因的關節疼痛、皮膚感覺異常等應立即就診，同時用藥過程中若出現少尿或無尿應立即停藥并就診。鹽酸貝那普利對于改善預后、降低病死率極其重要，但用藥過程中應避免突然改變體位，或改變體位時動作宜緩慢[7]；用藥不受飲食影響，如出現胃腸不適，可與食物同服；未經醫生允許，不得使用含鉀的鹽替代物或補鉀劑。

2.3 特殊人群的咨詢情況

由表1可知，不同人群在藥房門診咨詢中有著不同的關注重點。孕婦關注的重點是藥品不良反應和藥物禁忌，這與她們更加重視胎兒健康有關。老人關注的重點是藥物用量和咨詢所需去地點，這與其長期服藥已經掌握了基礎的服藥方法有關，且老年患者由于記憶力下降導致其經常咨詢所需去的地點。而未成年人父母關注的重點是不良反應、藥物用量和服藥時間，出于對兒童的關心，怕藥品不良反應、藥物用量出現問題而造成傷害。同時，兒保期間家長接受了衛生知識普及，重視兒童患病的每一細節，如服錯藥處理的方法這一咨詢問題的出現，更能說明衛生和育兒常識的宣傳教育已達到了一定的效果。

3 討論

一般患者所咨詢的問題比較簡單，這與其對疾病和藥物的認知度相關。藥師不但應從專業角度對問題進行解答，更應根據的交談過程中患者心理情況有針對性地進行藥學服務[8]。重視自身疾病的患者往往依從性較好，對醫生、藥師較為信任，因此醫院藥師的工作重點放在調劑的準確、快速上，對藥品的用法和注意事項可加以簡單介紹。疑慮性較強的患者對周圍事物很敏感，特別是慢性疾病患者和對藥物療效不很理想的患者表現尤為明顯，對醫務工作者的醫療建議半信半疑，既想了解有關疾病的信息，又對所聽到的解釋抱有懷疑。對于此類患者，醫院藥師在提供藥學服務的同時，應告知服藥期間隨時提供用藥咨詢，以打消患者的顧慮，從而提高其依從性。某些患者主觀情緒不穩定，大多處于焦躁不安狀態，遇事易激動，甚至會與其他患者或醫務人員發生沖突，這通常是人與疾病和環境變化的相互作用激起的情緒渲泄。對于此類患者，藥師應先讓其建立信任感，并在交流中通過自己的語言、文字、表情以及周圍環境的作用，對患者進行啟發、勸告等，提高患者的正面認識，穩定其情緒，增強其控制力，從而盡量消除患者的心理痛苦。在進行藥學服務時，要耐心講解藥品的用法、用量、注意事項及療程等，并叮囑患者在用藥過程中隨時與醫院保持聯系。

藥學人員面對特殊人群和不斷更新的藥品知識，除了細心和耐心，還應懷著關愛之心，不斷提高自己的專業理論和實際工作水平，針對不同人群掌握適宜的溝通技巧[9－10]。

藥房服務是醫院精神文明建設的重要組成。做好藥房門診的特殊人群咨詢工作，可以在正確用藥，減少誤服、超量用藥，不規范用藥等方面起到輔助的醫療效果。因此，加強對醫院藥房門診工作人員的素質培養，以及強化自學與業務培訓相結合的管理，已成為目前醫院藥房管理工作的當務之急。

[1]李 瓊，蔡靜月，李 松，等.藥師參與臨床用藥咨詢分析[J].臨床合理用藥雜志，2013，6(7B)：36 －38.

[2]吳海燕，李連新.從窗口患者咨詢記錄看藥物咨詢的重要性[J].中國藥業，2012，21（18）：68 － 69.

[3]彭 娟，譚勝藍，周宏灝，等.華法林藥物基因組學和個體化用藥[J].中國藥理學通報，2013，29（2）：169 － 172.

[4]戴 燁，汪 宇.華法林的用藥教育[J].臨床合理用藥雜志，2013，6（1B）：77 －78.

[5]張海英，張 斌，李玉珍.華法林的相互作用及其安全應用[J].藥物不良反應雜志，2007，9（2）：112 －116.

[6]孫淑娟，蘇樂群，李宏建.不同廠家華法林片劑溶出度的考察[J].食品與藥品，2005，7（3A）：31 －33.

[7]吳學思.ACEI在心力衰竭中的基石地位和應用[J].臨床藥物治療雜志，2008，6（4）：34 － 38.

[8]普 莉.藥物咨詢中語言運用的技巧與策略[J].中醫藥管理雜志，2013（7）：736 － 737.

[9]朱慧明.門診藥房如何開展合理用藥咨詢[J].中國現代藥物應用，2013（9）：195.

[10]劉文麗，李鴻飛，于魯海，等.確定臨床藥學工作切入點，開展藥學服務[J].實用藥物與臨床，2012，15（4）：221 －222.