289例特殊患者用藥咨詢調(diào)查分析

王 佳，邊 原，陳曉玲

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院藥學(xué)部，四川 成都 610072）

患者用藥咨詢是藥學(xué)服務(wù)中的重要內(nèi)容，是保證患者用藥安全的有效形式[1－2]。對(duì)患者進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)，可發(fā)揮藥物的最佳療效，避免因藥物服用不當(dāng)造成的不良事件的發(fā)生，提高患者生命質(zhì)量。特殊人群（老年、妊娠期、未成年以及肝腎功損害患者等）的用藥問(wèn)題信息反饋更是藥學(xué)服務(wù)的重中之重，因其心理、身份和用藥的特殊性，是取藥過(guò)程中一類需要給予更多關(guān)愛(ài)的服務(wù)對(duì)象。如何適應(yīng)特殊患者的需求，解決其咨詢問(wèn)題，輔助各科醫(yī)生保證醫(yī)療效果，是藥房門(mén)診工作人員的一項(xiàng)重要職責(zé)。

1 資料與方法

收集醫(yī)院門(mén)診藥房2012年9月至2013年9月特殊患者包括妊娠期患者、老年患者（60歲以上）、未成年（18歲以下）患者監(jiān)護(hù)人取藥時(shí)提出的問(wèn)題，分類匯總后采用Excel電子表格進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果和分析

2.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

咨詢?nèi)藬?shù)：共收集用藥咨詢記錄289例，按特殊人群分為妊娠期患者 75 例（25.95% ），老年患者 98 例（33.91% ），未成年患者監(jiān)護(hù)人 116例（40.14%）；按肝腎功能分為肝功能異常 43例（14.88% ），腎功能異常 29 例（10.03% ），肝腎功能均異常 7 例（2.42% ），肝腎功能無(wú)異常 210 例（72.66% ）?？梢?jiàn)，老年患者與未成年患者用藥問(wèn)題較多，但由于妊娠期患者的用藥問(wèn)題涉及安全性且風(fēng)險(xiǎn)更高，應(yīng)予以重視；肝腎功異?；颊叨嗉杏诶夏昊颊?，由于其肝腎功能下降導(dǎo)致用藥安全性降低，風(fēng)險(xiǎn)性增加，對(duì)于使用藥物的種類及使用劑量，藥師要給予患者更多的指導(dǎo)。

咨詢情況：見(jiàn)表1?？梢?jiàn)，妊娠期患者中咨詢用藥不良反應(yīng)和藥物禁忌證的較多，老年患者詢問(wèn)所需去地點(diǎn)較多，未成年患者則在各個(gè)方面均有所體現(xiàn)。

表1 特殊人群取藥時(shí)咨詢情況調(diào)查[例（%）]

患者服務(wù)滿意度：見(jiàn)表2?？梢?jiàn)，大部分患者都很滿意，但仍有不足。妊娠期患者滿意度最低。妊娠期用藥不但會(huì)影響患者本身，更可能對(duì)發(fā)育的胎兒造成影響，藥師查找相關(guān)資料并回答問(wèn)題較困難，導(dǎo)致主觀不滿意。藥師應(yīng)在今后的工作中不斷提高自身業(yè)務(wù)知識(shí)水平并完善用藥咨詢工作，為患者提供滿意的服務(wù)。

表2 特殊人群咨詢滿意程度情況調(diào)查[例(%)]

2.2 實(shí)例分析

患者55歲，女，因“反復(fù)心悸氣促 10＋年，加重 1＋月”入院，隨機(jī)指尖血糖 7.0 mmol／L；心電圖示心房顫動(dòng)，Ⅱ，Ⅲ，avF導(dǎo)聯(lián) T波輕度倒置。血常規(guī)、心肌損傷標(biāo)志物正常；凝血功能凝血酶原時(shí)間(PT)20.4 s，凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT － INR)1.76 s，部分疑血活酶活性時(shí)間(APTT)37.6 s，凝血酶時(shí)間(TT)25.2 s；心臟及血管彩超提示二尖瓣位人工機(jī)械瓣置換術(shù)后，機(jī)械瓣未見(jiàn)明顯異常，主動(dòng)脈瓣輕度關(guān)閉不全，三尖瓣輕度關(guān)閉不全，左、右心房增大，右室增大，冠狀靜脈竇增寬，雙側(cè)頸總動(dòng)脈、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、雙側(cè)頸外動(dòng)脈起始部、雙側(cè)椎動(dòng)脈、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈輕度硬化；胸部X線攝片提示雙肺紋理增多，未見(jiàn)確切斑片影，心影增大，呈全心增大，瓣膜區(qū)可見(jiàn)人工瓣環(huán)影，胸骨呈術(shù)后改變；動(dòng)態(tài)心電圖提示心房顫動(dòng)，平均心率 78次／分，偶見(jiàn) 1.8～1.9 s R－R間期，ST段未見(jiàn)異常，T波少數(shù)時(shí)間低平或倒置。經(jīng)鹽酸曲美他嗪改善心肌代謝，地高辛控制心室率，銀杏達(dá)莫注射液改善微循環(huán)，呋塞米、螺內(nèi)酯利尿，硝酸甘油擴(kuò)張血管，華法林抗凝，鹽酸貝那普利改善心室重塑，對(duì)癥支持治療后，病情好轉(zhuǎn)出院?；颊叱鲈簳r(shí)所帶藥物為華法林片2.5 mg每日1次，螺內(nèi)酯片20 mg每日2次，呋塞米片20 mg每日1次，鹽酸曲美他嗪片20 mg每日3次，鹽酸貝那普利鈉片5 mg每日1次。

中年女性患者常對(duì)所開(kāi)藥物的療程和用藥可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)不甚了解，故咨詢藥師用藥期間需要特別注意的事項(xiàng)。藥師針對(duì)患者所用藥物與病程情況，展開(kāi)咨詢解答與用藥指導(dǎo)。機(jī)械瓣膜病患者應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期華法林抗凝治療，預(yù)防栓塞，控制INR值2.5～3.5 s，但華法林半衰期較長(zhǎng)，需 5～7 d后療效穩(wěn)定，住院期間華法林尚未調(diào)整至合適劑量，出院時(shí)INR值未達(dá)標(biāo)，因此患者至少1周后應(yīng)門(mén)診監(jiān)測(cè)INR值并調(diào)整合適的華法林劑量。與華法林代謝相關(guān)的基因存在多態(tài)性，且華法林受藥物、飲食及疾病狀態(tài)等多種因素影響[3]。用藥期間不應(yīng)大幅度改變飲食習(xí)慣，也不可攝入酒精，應(yīng)限制攝入富含維生素K的食物（如香蕉、西蘭花、干果、葡萄柚、青豆、桃子、土豆、菠菜、西紅柿等）[4]；不能與單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、鹽酸氯丙嗪、磺胺類、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素等合用[5]。由于不同廠家華法林鈉產(chǎn)品的溶出度不同，因此不得隨意更換其他商品名的華法林鈉[6]，如發(fā)生衰弱、寒戰(zhàn)、發(fā)熱或高敏反應(yīng)、皮疹時(shí)，應(yīng)停藥；若出現(xiàn)壞疽應(yīng)立即停藥并聯(lián)系醫(yī)生。如摔倒或身體受傷（尤其撞到頭部），或出現(xiàn)腹瀉、感染、胃部不適、尿色呈粉色或紅色、柏油樣大便、皮膚或鞏膜黃染、或身體瘀斑，應(yīng)告知醫(yī)生，防止出血事件導(dǎo)致嚴(yán)重后果的發(fā)生。螺內(nèi)酯為醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)性抑制劑，同時(shí)也有較弱的利尿作用，堅(jiān)持長(zhǎng)期使用可改善預(yù)后，但用藥過(guò)程中可能引起惡心、嘔吐、腹瀉。呋塞米長(zhǎng)期小劑量使用可減輕循環(huán)負(fù)荷，減輕心臟負(fù)擔(dān)，增加活動(dòng)耐量，但用藥后如發(fā)生肌肉疼痛、無(wú)力、抽筋、反復(fù)惡心或嘔吐、腹瀉、過(guò)度口渴、耳鳴或聽(tīng)力減退、不明原因的關(guān)節(jié)疼痛、皮膚感覺(jué)異常等應(yīng)立即就診，同時(shí)用藥過(guò)程中若出現(xiàn)少尿或無(wú)尿應(yīng)立即停藥并就診。鹽酸貝那普利對(duì)于改善預(yù)后、降低病死率極其重要，但用藥過(guò)程中應(yīng)避免突然改變體位，或改變體位時(shí)動(dòng)作宜緩慢[7]；用藥不受飲食影響，如出現(xiàn)胃腸不適，可與食物同服；未經(jīng)醫(yī)生允許，不得使用含鉀的鹽替代物或補(bǔ)鉀劑。

2.3 特殊人群的咨詢情況

由表1可知，不同人群在藥房門(mén)診咨詢中有著不同的關(guān)注重點(diǎn)。孕婦關(guān)注的重點(diǎn)是藥品不良反應(yīng)和藥物禁忌，這與她們更加重視胎兒健康有關(guān)。老人關(guān)注的重點(diǎn)是藥物用量和咨詢所需去地點(diǎn)，這與其長(zhǎng)期服藥已經(jīng)掌握了基礎(chǔ)的服藥方法有關(guān)，且老年患者由于記憶力下降導(dǎo)致其經(jīng)常咨詢所需去的地點(diǎn)。而未成年人父母關(guān)注的重點(diǎn)是不良反應(yīng)、藥物用量和服藥時(shí)間，出于對(duì)兒童的關(guān)心，怕藥品不良反應(yīng)、藥物用量出現(xiàn)問(wèn)題而造成傷害。同時(shí)，兒保期間家長(zhǎng)接受了衛(wèi)生知識(shí)普及，重視兒童患病的每一細(xì)節(jié)，如服錯(cuò)藥處理的方法這一咨詢問(wèn)題的出現(xiàn)，更能說(shuō)明衛(wèi)生和育兒常識(shí)的宣傳教育已達(dá)到了一定的效果。

3 討論

一般患者所咨詢的問(wèn)題比較簡(jiǎn)單，這與其對(duì)疾病和藥物的認(rèn)知度相關(guān)。藥師不但應(yīng)從專業(yè)角度對(duì)問(wèn)題進(jìn)行解答，更應(yīng)根據(jù)的交談過(guò)程中患者心理情況有針對(duì)性地進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)[8]。重視自身疾病的患者往往依從性較好，對(duì)醫(yī)生、藥師較為信任，因此醫(yī)院藥師的工作重點(diǎn)放在調(diào)劑的準(zhǔn)確、快速上，對(duì)藥品的用法和注意事項(xiàng)可加以簡(jiǎn)單介紹。疑慮性較強(qiáng)的患者對(duì)周圍事物很敏感，特別是慢性疾病患者和對(duì)藥物療效不很理想的患者表現(xiàn)尤為明顯，對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)療建議半信半疑，既想了解有關(guān)疾病的信息，又對(duì)所聽(tīng)到的解釋抱有懷疑。對(duì)于此類患者，醫(yī)院藥師在提供藥學(xué)服務(wù)的同時(shí)，應(yīng)告知服藥期間隨時(shí)提供用藥咨詢，以打消患者的顧慮，從而提高其依從性。某些患者主觀情緒不穩(wěn)定，大多處于焦躁不安狀態(tài)，遇事易激動(dòng)，甚至?xí)c其他患者或醫(yī)務(wù)人員發(fā)生沖突，這通常是人與疾病和環(huán)境變化的相互作用激起的情緒渲泄。對(duì)于此類患者，藥師應(yīng)先讓其建立信任感，并在交流中通過(guò)自己的語(yǔ)言、文字、表情以及周圍環(huán)境的作用，對(duì)患者進(jìn)行啟發(fā)、勸告等，提高患者的正面認(rèn)識(shí)，穩(wěn)定其情緒，增強(qiáng)其控制力，從而盡量消除患者的心理痛苦。在進(jìn)行藥學(xué)服務(wù)時(shí)，要耐心講解藥品的用法、用量、注意事項(xiàng)及療程等，并叮囑患者在用藥過(guò)程中隨時(shí)與醫(yī)院保持聯(lián)系。

藥學(xué)人員面對(duì)特殊人群和不斷更新的藥品知識(shí)，除了細(xì)心和耐心，還應(yīng)懷著關(guān)愛(ài)之心，不斷提高自己的專業(yè)理論和實(shí)際工作水平，針對(duì)不同人群掌握適宜的溝通技巧[9－10]。

藥房服務(wù)是醫(yī)院精神文明建設(shè)的重要組成。做好藥房門(mén)診的特殊人群咨詢工作，可以在正確用藥，減少誤服、超量用藥，不規(guī)范用藥等方面起到輔助的醫(yī)療效果。因此，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院藥房門(mén)診工作人員的素質(zhì)培養(yǎng)，以及強(qiáng)化自學(xué)與業(yè)務(wù)培訓(xùn)相結(jié)合的管理，已成為目前醫(yī)院藥房管理工作的當(dāng)務(wù)之急。

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