基層醫(yī)院急診藥房退藥現(xiàn)象分析與對(duì)策

劉 芳

（北京市大興區(qū)人民醫(yī)院急診藥房，北京 102600）

臨床退藥是藥房的一個(gè)難題。衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2011]11號(hào))指出：“為保障患者用藥安全，除藥品質(zhì)量原因外，藥品一經(jīng)發(fā)出，不得退換?！钡趯?shí)際工作中，由于各種特殊原因，退藥現(xiàn)象還是時(shí)有發(fā)生。退藥給患者帶來(lái)很多不便及用藥不安全因素，也給藥品質(zhì)量管理增加了難度，同時(shí)也增加了藥品質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)患糾紛的發(fā)生率。如何遵守法規(guī)，避免政策和現(xiàn)實(shí)沖突的矛盾，加強(qiáng)用藥管理，改進(jìn)用藥服務(wù)，減少退藥現(xiàn)象的發(fā)生，是目前各級(jí)醫(yī)院面臨的重要問(wèn)題。為此，筆者收集了我院急診藥房378例退藥處方，從不同角度分析退藥情況，旨在有效減少退藥，更好地為患者服務(wù)。

1 資料與方法

收集我院2013年3月至7月急診藥房處方114 164張，其中退藥處方共計(jì)378張，退藥率為0.33%。根據(jù)退藥原因、退藥品種、退藥科室、處方類別利用Excel分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析匯總。

2 結(jié)果與分析

2.1 統(tǒng)計(jì)結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表1至表3。

表1 急診藥房退藥原因分類

表2 急診藥房退藥品種分類

表3 急診藥房退藥科室分布

2.2 原因分析

退藥原因：由表1可見(jiàn)，藥品不良反應(yīng)導(dǎo)致退藥的比例最大。藥品不良反應(yīng)抗菌藥物注射劑的過(guò)敏反應(yīng)、中藥注射劑的輸液反應(yīng)，合并用藥時(shí)出現(xiàn)的不良反應(yīng)較多見(jiàn)。第2位是出院或住院轉(zhuǎn)院退藥，原因?yàn)殚T診或急診醫(yī)生的開(kāi)處方藥未用完，病情變化住院后或改變治療方案重新開(kāi)處方。因此，門急診醫(yī)生開(kāi)藥需要規(guī)范，要根據(jù)個(gè)體化用藥原則，具體問(wèn)題具體分析；住院醫(yī)師應(yīng)該遵從治療的連續(xù)性，酌情退藥。第3位原因是醫(yī)生的處方錯(cuò)誤退藥，其中包括醫(yī)生超量開(kāi)藥、藥物的規(guī)格劑型出錯(cuò)、補(bǔ)診斷、患者不適宜的。這些是可以減少甚至避免的，只要醫(yī)生仔細(xì)核對(duì)打印的處方，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修改，如把“0.9%氯化鈉注射液100 mL”誤開(kāi)成“0.9%氯化鈉注射液10 mL”，而用法用量依然是100 mL靜脈滴注。第4位原因是病情變化、換藥治療退藥，患者病情變化包括好轉(zhuǎn)、無(wú)效或療效差。第5位是患者要求退藥，其中有患者依從性差不配合醫(yī)生的治療，不愿意輸液治療而改口服、由于費(fèi)用問(wèn)題退藥。其他原因退藥也較多，其中包括醫(yī)生未注明原因、做錯(cuò)皮膚過(guò)敏試驗(yàn)、患者其他原因退藥等。

退藥品種：由表2可見(jiàn)，退藥品種以抗菌藥物注射劑最常見(jiàn)，主要由于抗菌藥物在急診的用藥量較大、用藥頻率高。臨床醫(yī)師由于對(duì)抗菌藥物應(yīng)用知識(shí)缺乏，不了解藥品全部信息，只注重其療效優(yōu)勢(shì)而忽視了不良反應(yīng)及與其他藥物的合理配伍，存在對(duì)抗菌藥物選擇不當(dāng)，聯(lián)合用藥品種過(guò)多，給藥劑量、給藥方法不當(dāng)，療程不足，頻繁更換品種等不合理情況[1]。因藥品不良反應(yīng)退藥中以青霉素類、頭孢菌素類、喹諾酮類等所占比例最大，建議皮試液使用原液，這樣可以避免由于交叉過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的退藥。靜脈滴注給藥相對(duì)于其他給藥方式更易引發(fā)不良反應(yīng)，主要是由于該方式將藥物直接輸入血液，同時(shí)靜脈注射液的pH、滲透壓、微粒、內(nèi)毒素等均可能引發(fā)不良反應(yīng)。除了藥品內(nèi)在因素，不良反應(yīng)還與藥物配制、藥物濃度、藥液放置時(shí)間、滴注速度等密切相關(guān)。因此，從合理安全用藥的角度出發(fā)，應(yīng)遵循“可口服、勿注射”的原則，對(duì)某些細(xì)菌感染性疾病也應(yīng)提倡序貫療法，以減少不良反應(yīng)的發(fā)生；按照《處方管理辦法》(衛(wèi)生部第53號(hào)令)的有關(guān)規(guī)定，應(yīng)遵循“最小有效劑量，最短必須療程”的用藥原則，按照藥品說(shuō)明書，正確選擇藥物劑型，耐心告知藥物治療計(jì)劃與注意事項(xiàng)及藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)等，指導(dǎo)患者正確、合理用藥。退藥品種第2位是中藥注射劑。此類不良反應(yīng)比較復(fù)雜且常見(jiàn)，如小針劑加入大輸液時(shí)，開(kāi)放式的輸液環(huán)境、針頭穿刺、中藥注射劑中復(fù)雜的成分與輸液發(fā)生反應(yīng)、不溶性微粒增加、多種藥物的聯(lián)合使用、隨意增加劑量等，都可能誘發(fā)[2]。中藥注射劑引起變態(tài)反應(yīng)的致敏原包括注射劑所含活性成分、未提純的雜質(zhì)、制劑賦形劑及制劑不穩(wěn)定產(chǎn)生的分解物等。其致敏性跟藥物濃度關(guān)系密切，劑量過(guò)大或輸注速度過(guò)快、療程過(guò)長(zhǎng)都會(huì)加大不良反應(yīng)的發(fā)生幾率[3]。為了避免同時(shí)應(yīng)用2種以上的中藥注射劑發(fā)生配伍禁忌，我院規(guī)定醫(yī)生同時(shí)開(kāi)具2種以上的含中藥注射劑的處方時(shí)，必須開(kāi)間隔液沖管。

退藥科室：由表3可見(jiàn)，急診藥房退藥科室以急診內(nèi)科最多，其次為急診外科。急診患者病情較急，抗菌藥物使用較多、量相對(duì)增多，易導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)，尤其以過(guò)敏反應(yīng)較多。由于急診患者病情復(fù)雜、變化快，易導(dǎo)致住院轉(zhuǎn)院出院改治療方案而退藥。因此，建議急診醫(yī)生開(kāi)方前詳細(xì)詢問(wèn)患者的病史、過(guò)敏史、家族用藥史、以往用藥情況、身體有無(wú)其他疾病等；對(duì)于特異質(zhì)體質(zhì)的患者慎重選藥；必要時(shí)只開(kāi)一次量，減少大處方，減少單次開(kāi)藥量；對(duì)于青霉素類、頭孢類抗生素需要做完皮膚過(guò)敏試驗(yàn)后再取藥，且皮試液以原液為最佳。對(duì)于患者拒絕治療用藥的退藥，急診醫(yī)生需與患者和家屬加強(qiáng)溝通，從而提高患者診治的依從性，使患者早日康復(fù)。其他科室如口腔科、眼科、泌外科、心內(nèi)科等，因使用藥品相對(duì)集中，醫(yī)師對(duì)本科室常規(guī)用藥較熟悉，因此出現(xiàn)的退藥情況相對(duì)較少，以藥品不良反應(yīng)、住院改治療方案、處方錯(cuò)誤或超量為主。

2.3 對(duì)策

制訂合理的退藥流程：醫(yī)療、護(hù)理、藥事部門和收費(fèi)處可共同協(xié)商，制訂合理的退藥流程。我院退藥流程是，首先由醫(yī)生根據(jù)可退藥的情況，填寫退藥申請(qǐng)單，注明患者姓名、性別、年齡、費(fèi)別、診斷、退藥名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)、退藥金額、開(kāi)單科室、開(kāi)單醫(yī)生、開(kāi)單科室主任意見(jiàn)及簽名、退藥原因等，并由藥房經(jīng)手人簽字；醫(yī)生同時(shí)開(kāi)具一張紅筆手寫退藥處方，還有原始單據(jù)和所退藥品到藥房辦理退藥；藥師根據(jù)退藥申請(qǐng)單和底方核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號(hào)，對(duì)退回的藥品質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)，對(duì)符合退藥制度的辦理電腦退藥確認(rèn)；對(duì)不能退換的藥品或影響二次銷售的藥品應(yīng)對(duì)患者作詳細(xì)說(shuō)明，一律不予退換，嚴(yán)防惡意退藥事件的發(fā)生，確保臨床用藥安全。

藥師應(yīng)把好藥品質(zhì)量關(guān)：對(duì)處方實(shí)行“四查十對(duì)”，嚴(yán)格執(zhí)行退藥制度。藥品可退情況包括：藥品不良反應(yīng)，藥品質(zhì)量問(wèn)題，醫(yī)生處方錯(cuò)誤（配合罰則制度），患者病情變化，患者死亡的；不可退的情況包括無(wú)原始憑證，已打開(kāi)外包裝的藥品、麻醉藥品、精神藥品、生物制品及需特殊保存的藥品、氣霧劑等。藥師確認(rèn)藥品無(wú)質(zhì)量問(wèn)題，且為我院藥房發(fā)出的藥品，符合可退藥情況的方可辦理退藥手續(xù)。

醫(yī)師應(yīng)把好處方關(guān)：臨床醫(yī)師要主動(dòng)熟悉藥品的通用名與商品名、同一藥品的不同規(guī)格和劑型等，以減少錄入電腦的錯(cuò)誤率[4]。醫(yī)師除加強(qiáng)醫(yī)療專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥學(xué)知識(shí)和法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，包括藥事管理法律法規(guī)、適應(yīng)證、用法用量、禁忌證以及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等基本知識(shí)的學(xué)習(xí)與鞏固。因過(guò)敏反應(yīng)退藥最多，建議醫(yī)師在給患者開(kāi)針劑時(shí)，應(yīng)先開(kāi)出單日量，確定無(wú)過(guò)敏反應(yīng)后，再開(kāi)出多日量。慢性病患者首次用藥時(shí)，最好開(kāi)小包裝的藥品，避免患者用藥出現(xiàn)不適而要求退藥。急診病情不穩(wěn)定、不確定的患者最好開(kāi)單日治療量，避免造成藥品的資源浪費(fèi)，給患者造成不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。

3 結(jié)語(yǔ)

通過(guò)對(duì)我院急診藥房378例退藥情況的統(tǒng)計(jì)分析，可以看出退藥情況比較合理。但醫(yī)院仍應(yīng)加強(qiáng)管理和行風(fēng)建設(shè)，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)相關(guān)的法律法規(guī)，使其擺正社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的關(guān)系，避免濫用抗生素和高檔藥品，加強(qiáng)處方監(jiān)管，避免因處方失誤造成的退藥[6]。同時(shí)，還要完善退藥制度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，在急診藥房開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)制定獎(jiǎng)懲制度以規(guī)范醫(yī)務(wù)工作者的行為等，進(jìn)一步降低急診藥房退藥率。

[1]羅慧娟 .剖析臨床抗生素的濫用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2006，22（4）：607－608.

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[3]張向萍，梁延平.中藥注射劑不良反應(yīng)報(bào)告及臨床藥師作用探討[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2010，30（19）：1 696 －1 698.

[4]28 358例住院患者退藥分析與對(duì)策[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志，2013，33（4）：322 － 324.

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[6]鄭 敏.2009年我院門急診藥房退藥情況分析[J].中國(guó)藥業(yè)，2011，20（11）：46.