帕金森病的皮膚交感反應與心率變異研究

柯將瓊，邵勝敏，鄭園園，李勇，張文新，王小同

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是常見于中老年的一種中樞神經系統變性疾病，除運動功能障礙外，70%～80%患者還存在自主神經功能障礙（autonomic nervous system dysfunction，ANSD），且后者可為首發癥狀[1]。以往PD的ANSD研究采用 的是臨床表現如多汗、尿失禁等的觀察，但后者的觀察，受被檢查者主觀因素影響大。隨著神經電生理技術的開展，人們對PD的自主神經功能障礙的認識更加深刻。其中皮膚交感反應（sympathetic skin response，SSR）、心率變異（heart rate variabil

ity，HRV）均為客觀的、可量化性的評價自主神經功能障礙的電生理檢查方法[2-5]。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2008年1月至2012年12月我科收治的PD患者，符合中華醫學會神經病學分會運動障礙及PD學組的2006年PD診斷標準及英國PD協會（UKPDS）診斷標準[6-7]：①必須至少存在下列2項主征：靜止性震顫、運動遲緩、肌強直、姿勢障礙；②排除各種原因所致的帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征；③應用左旋多巴治療有效；④初發癥狀、體征或病程中有兩側不對稱性。排除帕金森疊加綜合征和繼發性帕金森綜合征、腦炎、腦血管病、腦積水、頭部創傷、中毒病史、精神病患者，心律失常等心臟病患者、糖尿病患者、不愿意配合者。共入選原發性PD患者（PD組）33例，其中男16例，女17例；年齡38～81歲，平均（67.7±10.1）歲；病程0.5年至14余年。另選本院同期健康體檢者30例為對照組，其中男15例，女15例；年齡40～80歲，平均（66.9±8.8）歲。經過體檢、心臟彩色多普勒超聲、動態心電圖等檢查排除糖尿病及心血管、神經系統明顯異常。入選兩組均無服用抗心律失常藥物及影響自主神經功能藥物。

1.2 SSR檢查方法 采用英國牛津醫療儀器公司生產的Oxford肌電圖誘發電位儀，被檢查者仰臥放松，室溫25 ℃左右，上肢記錄電極置于手心記錄、手背參考，下肢記錄電極置于足心記錄、足背參考，刺激腕部正中神經和踝部脛神經。地線分別置于上肢和下肢。刺激電流強度5～10 mA，電阻5 kΩ以下，帶通15～200 Hz。主要觀察指標：PD組和對照組的SSR分別記錄4次，每次刺激間隔時間在1 min以上。觀察出波情況并測量其潛伏期和波幅，選最高波幅和最短潛伏期用于結果分析。異常結果判斷：①波型缺失。②潛伏期＞對照組＋2.5 s。③波幅＜正常對照組平均值50%。

1.3 HRV分析 采用美國marquette的三通道動態心電圖系統，用閃光卡記錄儀記錄24 h動態心電圖變化，經回放軟件處理，測定其心率變異性。同時記錄SDNN-24 h、SDANN Index、SDNN Index、rMSSD數值。

1.4 統計學處理方法 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料比較采用成組t檢驗，相關分析采用Spearman相關分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PD的SSR變化 兩組潛伏期、波幅比較：33例PD患者，引出95條肢，其中上肢49條、下肢46條，有2例（共3條肢體）未引出SSR波形。PD組較對照組（30例，上下肢各30條）SSR潛伏期延長、波幅降低，其差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表1。

表1 PD與對照組SSR潛伏期和波幅的比較（ ±s）

2.2 PD的HRV時域變化 PD組總體的SDNN、SDANN、ASDNN、rMSSD均較對照組低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 PD患者與對照組的HRV時域分析指標比較（ ±s，ms）

2.3 PD患者SSR、HRV與病程、H-Y分級相關性 患者病程與H-Y分級呈正相關（r=0.334，P=0.015）；患者SSR上下肢潛伏期與H-Y分級呈正相關、波幅與H-Y分級呈負相關，SSR上下肢潛伏期、波幅與病程無相關性（見表3）。患者HRV時域各指標均與H-Y分級、病程無相關性。

表3 PD患者的SSR各指標與H-Y分級、病程相關性分析 r（P）

3 討論

PD是常見于中老年的一種中樞神經系統變性疾病。PD患者除運動功能障礙外，還存在睡眠障礙、ANSD和嗅覺障礙等非運動障礙癥狀[1，8]。Verbaan等[9]研究還發現PD患者的運動癥狀越重、抑郁癥狀越重、認知障礙越明顯、或合并有其他精神癥狀等，其自主神經癥狀就越明顯。

PD的自主神經功能研究，以往采用的是以臨床表現為主。王益平[10]回顧性分析了65例PD伴有ANSD的臨床資料，發現PD患者隨著病程延長和病情進展，ANSD會更加突出和明顯。Visser等[11]則采用SCOPA-AUT score量表評定PD的ANSD。胡偉東等[12]指出，PD患者的Hoehn-Yahr分期、病程、統一帕金森病評定量表（UPDRS） III（運動部分）得分與PD ANSD有關。無論是上述PD患者ANSD的臨床表現的觀察還是量表的評定，均較繁瑣且受患者主觀影響較大。近年來，隨著電生理技術的開展和普及，發現SSR不僅能反映周圍神經的ANSD，而且能反映中樞神經系統損害引起的ANSD[13]。SSR是中樞神經系統參與下的催汗反應，傳入支由有髓皮膚感覺纖維組成，傳出支由交感神經組成，其節后纖維屬無髓鞘C型纖維。他是一種客觀的電生理檢查，可重復性佳且無創傷性。陳靜[14]認為：SSR可對自主神經損害作出定性診斷。Koszewicz等[15]研究發現PD患者SSR潛伏期延長、波幅降低。Schestatsky等[2]在研究46例PD患者和64例對照者的SSR中指出：PD患者SSR的波形消失與對照者相比差異有統計學意義；上下肢SSR檢測中PD組波幅降低、潛伏期延長，且PD患者SSR變化與患者年齡、病情嚴重程度、病程呈負相關。同時，Schestatsky等[16]在研究PD患者出汗增多時采用SSR記錄有無出汗者SSR表現，發現有出汗臨床表現者較無汗者SSR缺失或波幅降低常見。張寧等[17]研究PD患者的自主神經功能情況，對40例PD患者和38例健康者分別進行了SSR測定，并將結果加以比較，PD組SSR測定異常率為75%，SSR波潛伏期明顯延長，波幅降低，與對照組相比差異有統計學意義，提示PD患者存在一定的自主神經功能損害，SSR可作為判斷患者的自主神經功能的參考指標。有研究[3]表明，HRV對研究自主神經功能及其調節具有重要意義。HRV是指竇性心率在一定時間內周期性改變的現象，HRV分析是一種敏感性高、無創性的心臟自主神經功能的定量檢測方法[18]。隆敏等[19]指出：HRV是反映正常竇性心搏之間的變異程度，是交感神經和副交感神經共同調控心率的結果，不僅具有簡便、無創等優點，還可以定量反映自主神經功能活動及條件功能。HRV分析方法有兩種，即時域法和頻域法。時域分析指標有SDNN（所有竇性心搏R-R間期標準差），體現竇性心率不齊的程度。頻域法即頻譜法能夠提供心臟自主神經功能暫時性變化的相關生理學信息，適用于對短時程竇性心電圖的R-R間期進行HRV分析。其中短時程的頻譜分為三個頻段：極低頻成分（VLF）、低頻成分（LF）和高頻成分（HF），VLF的生理意義尚不清楚，LF和HF分別反映交感神經和迷走神經的興奮性，LF/HF則可評價兩者的均衡性。Kallio等[20]指出：比較PD的心率變異研究方法中頻譜法更有價值。Devos等[21]在研究心率變異性與疾病嚴重程度的關系中將患者分為三組：I型－病程少于2年、輕度運動功能障礙且無左旋多巴治療；II型－中度運動功能障礙、左旋多巴治療；III型－重度運動功能障礙。研究發現：I型與對照組比差異無統計學意義；在II型與III型患者中，日間LF及LF/HF降低；III型患者HF、pNN50（評價夜間迷走神經的2個指標）降低。由此說明低LF的原因為運動障礙。Mastrocola等[7]認為24 h HRV方法（參數：24 h、白天、夜間所有竇性心搏R-R間期標準差SDNN、LF、HF）在研究PD的自主神經功能紊亂中較其他傳統的心血管試驗的準確性和可重復性均更好。

本組研究結果與上述資料相符，2例SSR未引出者，病程均長于10年，且H-Y分級均在3期以上。其余PD組患者較對照組SSR潛伏期延長、波幅降低，其差異有統計學意義。同時，PD患者的SDNN-24 h、SDANN Index、SDNN Index、rMSSD等指標均較對照組低（均P＜0.05），表明PD患者的自主神經包括交感及副交感神經功能均有損害。同時SSR的異常與H-Y分期有明顯的相關性，說明SSR及HRV用以評價交感、副交感神經功能障礙非常實用，為PD患者植物神經電生理損害程度的診斷提供了重要依據。以上也提示我們在臨床中能否以SSR、HRV為指標，尋求更好的調節患者自主神經活動的方法，來觀察藥物對自主神經活動的影響。