兒童人巨細胞病毒感染的檢測與治療

鄭 琦，王大利 ，李 悅

(大連市兒童醫院中心實驗室，遼寧 大連 116000)

【兒童健康研究】

兒童人巨細胞病毒感染的檢測與治療

鄭 琦，王大利 ，李 悅

(大連市兒童醫院中心實驗室，遼寧 大連 116000)

人巨細胞病毒(human cytomegalovirus，HCMV)感染是我國兒童最常見的感染性疾病之一。作為一類弱致病因子，在健康人群中多呈無癥狀感染，但在免疫力低下的兒童中則易引發疾病，出現癥狀性感染，臨床以肺炎和肝功能異常較多見。特別是先天性感染HCMV的患兒，多伴有出生缺陷。因此應加大對HCMV感染導致兒童疾病或畸形的重視。該文兒童感染HCMV的現狀做簡單介紹，包括流行率、臨床特點、診斷及治療方法。

兒童；人巨細胞病毒感染；流行率；診斷；臨床治療

人巨細胞病毒(human cytomegalovirus，HCMV)由英國科學家Thomas首次成功分離并命名，屬β皰疹病毒亞科，是皰疹病毒中最大的一種雙鏈DNA病毒，長度約為230kb，病毒整體呈球形，直徑約為180nm[1]。該病毒在人群中感染非常普遍，主要表現為不顯性感染或潛伏感染，即大部分免疫正常的健康個體，常呈無癥狀感染，但當免疫力下降或者受到抑制時，便會引起嚴重疾病。小兒由于機體阻礙病毒入侵能力差，極易受到感染，尤其是胎兒及免疫力低下的嬰幼兒。目前隨著HCMV感染率的不斷上升，小兒健康受到了極大的威脅。本文綜合國內外臨床調查數據，總結感染該病毒所帶來的危害，意在引起臨床治療的重視。

1 人巨細胞病毒的感染分類

根據其感染次序分為：原發感染(宿主初次感染HCMV，在感染前HCMV血清學陰性)；再發感染(潛伏在宿主體內的病毒被重新激活，進而復制增殖即內源性潛伏病毒活化或再次感染外源性不同病毒株)。

根據感染時間分為：先天性感染(HCMV血清學陽性的母親所生育的子女在出生后14天內感染HCMV)病毒多經胎盤侵襲胎兒，引起宮內感染；圍產期感染(HCMV血清學陽性的母親所生育的子女在生后的3～12 周內感染HCMV)病毒多經產道感染嬰兒；獲得及產后感染(嬰兒在出生12 周后感染HCMV)經密切接觸唾液、乳汁等分泌物、輸血制品等水平途徑獲得。前兩型都是原發性感染，產后感染可以是原發感染，也可以為再發感染。產后感染也多稱為后天獲得性感染。

根據臨床征象分為：癥狀性感染(出現與感染HCMV相關的癥狀、體征同時排除其他病因)；無癥狀性感染(患兒沒有相應的癥狀、體征但實驗室檢查異常)。

2 人巨細胞病毒的診斷方法

2.1 病毒分離

病毒分離培養法是目前診斷HCMV感染的金標準。有研究表明在體外HCMV對人胚肺纖維母細胞具有較高的侵染性，因此常利用該細胞來進行病毒的分離和培養。實驗室中將感染者的體液包括肺泡灌洗液或血液標本(血清、血漿或全血)接種到人胚肺纖維母細胞上，細胞受到病毒感染后會發生一系列的病理學改變(膨脹、變圓、核內出現圍成一圈的大型嗜酸性包涵體)。但該方法分離病毒的敏感性差、檢測周期長(2～6周)且易污染，臨床應用受限，現主要用于科研。

2.2 微量病毒檢測

目前一種將病毒細胞培養與免疫學分析方法結合建立起來的微量病毒檢測技術得到了很好的應用，將低速離心后的標本接種于人纖維母細胞，在37℃條件下培養16～36h，用酶免疫法單克抗體或熒光標記物直接檢測HCMV感染細胞后表達的α、β蛋白，該法大大的提高了檢測效率，可早期診斷病毒感染。

2.3 抗原檢測

病毒抗原是病毒結構蛋白中高度保守的特殊氨基酸區域，是病毒學檢測的理想標志物。近年來人們已發現了一些免疫原性和特異性較強的抗原：pp65(ppUL83)、gp52(UL44)、ppUL80a等,其中pp65是活動性HCMV感染時外周血白細胞中的主要抗原，是國際公認的早期診斷HCMV活動性感染的首選指標[2]，其在病毒活動期間持續存在，而潛伏期時則表達極低，故對監測無癥狀活動性感染或新發感染，評估患者傳染性和療效等具有重要意義。目前臨床檢測該類抗原常用免疫熒光法，其敏感性和特異性高達80%，但以白細胞為檢測載體時，對白細胞的數目和形態要求較高，同時患兒在使用過抗病毒藥物后，抗原的陽性率會明顯下降，這些都是我們需要注意的地方。

2.4 抗體檢測

機體受到HCMV感染后，血清中會刺激產生特異的免疫球蛋白IgM、IgG抗體，通過這些抗體的測定，可間接證明機體內病毒的存在。其中IgM在感染后的3個月內會維持一個較高的滴度，而后逐漸降低。因此臨床應用中常將HCMV-IgM抗體的檢測作為判斷HCMV近期感染或者活動性感染的依據，將血清HCMV-IgG抗體作為HCMV既往感染的指標[3]。例如抗HCMV-IgM陽性表明活動性感染，如同時抗HCMV-IgG陰性，則表明為原發感染。但抗體的產生存在一定的時間窗，在病毒感染機體一段時間后才能產生，在實際工作中，復發感染、免疫缺陷、免疫抑制和使用強免疫抑制劑的患兒因抗體量少，均會出現假陰性結果。另外檢測也會受到自身抗體、類風濕因子和某些皰疹病毒的交叉反應干擾，引起假陽性結果[4]。因此，特異性抗體檢測對早期診斷的臨床價值有限。

2.5 核酸檢測

HCMV感染機體后，病毒核酸在體液中會先于血清特異抗體及臨床癥狀出現，因此可作為感染的早期診斷指標。核酸檢測主要包括HCMV-DNA檢測和HCMV基因轉錄產物mRNA的檢測。目前在各種核酸檢測方法中，實時熒光定量PCR法被廣泛應用，它可精確定量病毒DNA，反映病毒載量，預示病毒感染的嚴重程度，有較高的預測價值，是早期診斷的可靠指標。與pp65抗原血癥分析相比，它的敏感性更高，但對于活動性感染的監測較差。主要因HMCV病毒具有潛伏感染特性，單純的DNA檢測無法分辨病毒是處于潛伏感染或是活動性感染，而HCMV基因轉錄生成mRNA是病毒活躍復制的標志，要明確診斷需做RNA檢測，即逆轉錄PCR，目前臨床上常通過檢測HCMV早期IE基因和晚期L基因的mRNA診斷HCMV的活動性感染[1]，如能將mRNA逆轉錄反應結合定量PCR進行檢測則是最佳選擇。

3人巨細胞病毒的感染現狀和致病性

HCMV具有廣泛的細胞嗜性，可感染大部分人體細胞，其靶細胞包括上皮細胞、成纖維細胞、內皮細胞、平滑肌細胞、肝細胞、巨噬細胞、單核細胞、絨毛膜細胞、神經細胞等。進入體內的HCMV主要侵染小兒的肝臟和肺部，引起溶血性黃疸、肝炎、肺炎，還可侵犯神經、血液及泌尿系統，嚴重感染后造成聽力或視力等多器官、多系統的不可逆損害。

3.1 先天性人巨細胞病毒感染

妊娠期原發感染HCMV是引起胎兒宮內感染，導致先天性病毒感染的主要原因。先天性感染主要通過激活小膠質細胞，誘導神經細胞凋亡等多種途徑使神經系統發育異常，尤其在孕早期感染該病毒，對胎兒的影響最大，有較高發生智力障礙、發育遲緩、心臟畸形、感覺神經性耳聾等后遺癥的風險[5]。

3.1.1 流行病學

目前先天性HCMV感染呈世界性分布，全球感染率為0.2%～2.2%，我國0.46%～1.12%，美國0.64%～0.7%，歐洲0.15%～2%[6]。先天性的HCMV感染因社會經濟狀況、生活條件和衛生習慣而異，其中發展中國家和發達國家落后地區的低收入人群感染率最高。在世界范圍內，58%的育齡期女性HCMV血清學呈陽性，1%～4%未曾感染HCMV的孕婦在懷孕期間會發生血清學的轉變[6]，即血清學呈陽性(可能與懷孕期間抵抗力低下有關)，同時長期與嬰幼兒親密接觸的育齡女性(兒科醫護人員、日托所教師)因感染HCMV的幾率大，其子女獲得先天性HCMV感染的幾率也相應增大。但國內外文獻關于先天性HCMV感染導致后遺癥的發生率調查數據鮮有報道[7]，研究人員亦低估了先天感染該病毒所帶來的危害。在美國，每年有20 000～40 000名感染該病毒后存活的新生兒出現了身體畸形、運動障礙、智力下降等不同程度的中樞神經系統后遺癥狀[8]，嚴重影響患兒的生活質量，這給家庭與社會帶來了巨大的生活及經濟負擔，為此我們應予以極大地重視。

3.1.2 預防措施

鼓勵女性在孕前進行HCMV抗體篩查，特別是易感此病毒女性(生活條件低下、從事特定職業)[5]，確定其血清中病毒抗體情況，以了解巨細胞病毒感染的具體狀況，從而指導其選擇最佳的懷孕時期。對懷孕婦女及新生兒進行常規的HCMV感染篩查，為早期干預做好準備。若發現新生兒有先天性HCMV感染，除必要的藥物治療，長期跟蹤隨訪對預防中樞神經后遺癥的發生有重要意義。

此外，現有的研究表明HCMV疫苗是有效可行的，候選疫苗已經在高危人群、育齡婦女和青少年群體預防HCMV感染取得了不錯的成績[9]。這些預防措施在提高人口素質、降低新生兒出生缺陷風險方面具有重要意義。

3.2 獲得性人巨細胞病毒感染

對于后天獲得性HCMV感染的患兒，其出現重癥感染及系統不可逆后遺癥的可能性較小，更易出現肝炎、支氣管炎、肺炎等疾病。有文獻報道住院患兒HCMV感染后發生的疾病中肝炎占26.5%、支氣管炎占33.3%、肺炎占35.3%[7]。

3.2.1 人巨細胞病毒肝炎

肝臟是嬰幼兒感染HCMV時極易受累的器官，特別是0～6月齡患兒，發病率高達55%(新生兒50%、1～3月齡兒72.7%、4～6月齡40%)，顯著高于患兒的總發病率(26.5%)[7]。在臨床中，HCMV肝炎以黃疸、肝腫大或脾腫大、肝功能損害為主要臨床表現。病毒通過直接損害宿主細胞引起肝細胞病變，同時侵及膽管上皮，致膽管周圍纖維變性、閉塞，膽汁的排泄通路梗阻后，進而發展為后天的膽道閉鎖及膽汁淤積性肝硬化。發生HCMV肝炎后，檢驗指標谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、總膽汁酸(TBA)均會升高，其中ALT、AST、ALP、TBA 升高更為顯著(ALT、AST、ALP 是反映肝細胞炎性受損的敏感指標，TBA是膽汁淤積的主要診斷指標)[10]。因此對門診或住院患兒，特別是0～6月患兒，如果出現與肝臟有關的疾病(黃疸、肝脾腫大、肝功能異常)或觸診不滿意，應及時檢測血清HCMV抗體及相關檢驗指標，若確診為HCMV肝炎，及時進行抗病毒治療，減少肝損傷。

針對該病，臨床治療主要以清除肝內病毒及保護肝功能為主。常用抗病毒藥物更昔洛韋，其在體內作用于病毒DNA聚合酶，抑制病毒DNA復制，從而發揮抗病毒作用。目前認為該藥治療效果明顯，副作用小，但針對病毒已經引起的膽汁排泄異常、肝纖維化則無明顯治療效果，且在動物實驗中有潛在的多臟器損害和致變、致癌作用。因此，對HCMV感染的患兒應謹慎選用該藥，Hasosah等[11]就提出無膽汁淤積且免疫力正常的輕度HCMV肝病患兒常可自愈，且沒有肝損傷等后遺癥，故不需抗病毒治療。還有學者認為淤膽型肝炎病情較重者，可聯合應用免疫球蛋白進行免疫調節治療，輸入大劑量免疫球蛋白后可迅速提高血清IgG含量，中和其中HCMV病毒，還可明顯抗炎及改善宿主防御功能，但該藥也有一定的不良反應，故臨床應嚴格掌握使用指征及療程。除此之外還可應用一些保肝利膽藥，維生素C、復合維生素B以及輔酶A等可促進肝細胞的新陳代謝，谷胱甘肽可解毒保肝，復方甘草酸苷可抗炎保肝，腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸可利膽保肝。

3.2.2 人巨細胞病毒呼吸道感染

肺為嬰幼兒HCMV最易感染的器官。多篇文獻報道HCMV感染患兒中，肺炎、支氣管炎等下呼吸道疾病占總感染人數的70%以上，肝功能異常占50%以上[6]。

HCMV肺炎也多見小于6個月的原發感染幼嬰，其在肺內可引起小支氣管壁黏膜的炎癥、充血、水腫，造成細支氣管部分或完全阻塞，臨床多表現為咳嗽、氣促、肋間凹陷，偶聞啰音，影像學多見彌漫性肺間質病變，有60%患兒的ALT指標增高。該種肺炎的臨床表現缺乏特異性，確診需要依靠有效的病毒檢測手段，因而容易造成漏診、誤診，延誤治療。近年發現，部分以喘息為主要癥狀的小嬰兒肺炎，在出現頑固的喘憋、心衰時治療困難，后經實驗室檢查均證實伴有HCMV感染。因此，體會到臨床有肺炎表現的患兒，建議首先快速檢測血常規和C反應蛋白(CRP)，大致區分病毒或細菌感染(CRP、白細胞明顯增高患兒考慮細菌感染，反之考慮病毒感染)，對于考慮病毒感染的患兒，若咳嗽持續時間長、肺部體征不明顯、抗生素療效差且血清ALT增高則應考慮是感染HCMV。檢測血清HCMV抗體，確定是否為該病毒，早期給予治療，以免延誤病情。

目前治療HCMV肺炎及支氣管炎的首選抗病毒藥物也是更昔洛韋，臨床中97%患兒經更昔洛韋治療后臨床癥狀及體征減少或消失，胸部X線示病灶吸收[12]。嬰幼兒由于免疫系統不成熟，感染HCMV后常伴有免疫功能下降，此時較易感染其他病原體，當確診患兒為HCMV感染后，經常規治療，病情稍有好轉后再次加重時，要重視病原學檢查，發現是否有混合感染，再根據藥敏試驗，選擇敏感的抗生素進行治療。

綜上所述，近年來國內外在診治患兒HCMV感染的技術和方法上都有了新的發展，但仍有大量問題亟待解決。鑒于HCMV感染導致患兒疾病及畸形的危害性，臨床中應用一些必要的手段及早發現、治療，會大大提高患兒的治愈率。

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[專業責任編輯：肖延風]

Diagnosis and treatment of children infected with human cytomegalovirus

ZHENG Qi, WANG Da-li, LI Yue

(CentralLaboratoryofDalianChildren’sHospital,LiaoningDalian116000,China)

Human cytomegalovirus (HCMV) infection is one of the most common infections in children in China. As a type of weak pathogenic bacterium, the infection is generally asymptomatic in healthy subjects, while it may cause illness in children who are immunosuppressed. Pneumonia and abnormal liver function are common syndromes in clinics, especially children with congenital HCMV infection frequently accompanied with birth defects. Therefore, emphasis should be put on the HCMV infection causing children disease or deformities. This review focused on the present situation of children HCMV infection, including prevalence, clinical characteristics, diagnosis and treatment.

children; human cytomegalovirus infection; prevalence; diagnosis; clinical treatment

2015-03-05

鄭 琦(1986-)，女，初級檢驗技師，碩士研究生，主要從事兒童呼吸道病毒檢測工作。

王大利，副主任技師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2015.06.074

R373.9

A

1673-5293(2015)06-1323-03