依托咪酯復合舒芬太尼用于小兒喉罩放置的臨床觀察

文四成+麥武軍+唐一敏+陳潛沛

[摘要] 目的 探討依托咪酯復合舒芬太尼用于小兒喉罩放置的麻醉效果。 方法 選擇小兒患者60例，隨機均分為依托咪酯組（E組，n=30）和丙泊酚組（P組，n=30）。麻醉誘導時，兩組患者先緩慢注入舒芬太尼0.3 μg/kg，隨后E組注入依托咪酯乳劑0.3 mg/kg，P組注入丙泊酚2 mg/kg，采用反轉法放置喉罩。觀察患兒喉罩置入時反應，出現吞咽、嗆咳、屏氣、喉痙攣等氣道反應或肢體運動，均認為喉罩置入體動反應陽性；記錄麻醉誘導前、后1 min和喉罩置入后1 min患者的HR、SBP、DBP；記錄每例患者成功放置喉罩的置入次數及肌陣攣等不良反應發生的病例數。 結果 喉罩置入體動反應陽性例數：E組2例（6.7%），P組1例（3.3%），兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。E組喉罩放置首次成功28例（93.3%），兩次放置成功2例（6.7%），P組喉罩放置首次成功27例（90.0%），兩次放置成功3例（10.0%），兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組麻醉誘導后1 min和喉罩置入后1 min患者SBP、DBP與麻醉誘導前比較，E組略有下降（P＞0.05），P組明顯降低（P＜0.01），兩組麻醉誘導后1 min和喉罩置入后1 min相同時點比較，E組患者SBP、DBP明顯高于P組（P＜0.01）。兩組均未發生肌陣攣。 結論 依托咪酯復合0.3 μg/kg舒芬太尼用于小兒全身麻醉誘導，血流動力學穩定，能提供良好的喉罩放置條件。

[關鍵詞] 依托咪酯；舒芬太尼；喉罩；小兒

[中圖分類號] R614.2+1[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-4721（2014）03（c）-0085-03

Clinical observation of etomidate combined with sufentanil for laryngeal mask airway insertion in children

WEN Si-cheng MAI Wu-jun TANG Yi-min CHEN Qian-pei

Department of Anesthesiology,People′s Hospital of Qingxin District in Qingyuan City,Guangdong Province,Qingyuan 511800,China

[Abstract] Objective To explore the effect and safety of etomidate combined with sufentanil for laryngeal mask airway (LMA) insertion in children. Methods 60 children undergoing operation were randomly divided into etomidate group (group E,n=30) and propofol group (group P,n=30).During induction sufentanil (0.3μg/kg) was injected slowly first,then 0.3 mg/kg etomidate or 2 mg/kg propofol was injected respectively in two groups.LMA was inserted by inversion method.All reactions such as swallowing,coughing,breath holding,laryngospasm and limb movements were defined as positive body reaction.The HR,SBP and DBP were recorded at 1 min before or after induction and after LMA insertion.Times for successful LMA insertion and the adverse reactions such as the number of cases of myoclonus were observed in all children. Results There was no significant difference for LMA insertion body reaction between group E (2 cases,6.7%) and group P (1 case,3.3%) (P>0.05).In group E,28 patients (93.3%) were successfully inserted LMA in the first time,while 2 patients (6.7%)did in the second time.In group P,27 patients (90.0%) were successfully inserted LMA in the first time and 3 patients (10.0%)did in the second time.There was no significant difference for rate of success between two groups (P>0.05).SBP and DBP decreased slightly at 1 min after anesthesia induction and 1 min after LMA insertion in group E (P>0.05),while group P decreased significantly (P<0.01).At 1 min after induction and 1 min after LMA insertion,SBP and DBP in group E were significantly higher than those in group P (P<0.01).There was no myoclonus in two groups. Conclusion Etomidate combined with sufentanil (0.3 μg/kg) can provide a good condition for LMA insertion with stable hemodynamics during induction.

[Key words] Etomidate;Sufentanil;Laryngeal mask airway;Children

喉罩通氣可行自主或機械通氣，與其他通氣方式比較，誘發軀體、自主神經激惹反應低[1]，目前國內外已廣泛用于小兒中、小手術全身麻醉的通氣管理。依托咪酯具有麻醉起效快、對循環和呼吸影響小等優點，缺點是麻醉誘導時出現肌陣攣，對腎上腺皮質功能有一定抑制作用，但單次注射或短時間應用對腎上腺皮質功能并無明顯影響[2]。眾多學者研究認為，依托咪酯用于兒童擇期手術麻醉是安全的[3-6]。舒芬太尼可降低依托咪酯誘導所致肌陣攣的發生[7-8]。本研究對比觀察依托咪酯和丙泊酚復合舒芬太尼麻醉誘導用于小兒喉罩放置，比較臨床麻醉效果及并發癥情況，以為臨床麻醉用藥提供參考。

endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會批準，選擇2013年6~9月行擇期手術的小兒患者60例（排除扁桃體肥大、張口度過小等喉罩置入困難者），男39例，女21例，年齡4～8歲，ASAⅠ～Ⅱ級，預計手術時間＜1 h。將60例患者隨機分為依托咪酯組（E組）和丙泊酚組（P組），每組各30例。兩組患者的性別、年齡、體重和身高等一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入手術室前放置靜脈留置針，但不用術前藥，入手術室后給予咪達唑侖0.05 mg/kg、東莨膽堿0.006 mg/kg靜脈注射，麻醉誘導時，緩慢注入舒芬太尼0.3 μg/kg（注射時間60 s）后，E組注入依托咪酯乳劑（江蘇恩華，批號：20130110）0.3 mg/kg（注射時間60 s），P組注入丙泊酚（西安力邦，批號：1301111）2 mg/kg（注射時間60 s），患兒意識消失后，面罩加壓通氣吸入純氧60 s，由1名高年資麻醉醫師采用反轉法放置相應大小的喉罩，10～20 kg選用2號，20～30 kg選用3號。喉罩放置前尖端及背面均勻涂抹潤滑劑。由1名麻醉醫師盲法評定喉罩置入體動反應：放置喉罩時，患者出現吞咽、嗆咳、屏氣、喉痙攣等氣道反應或肢體運動，均認為是喉罩置入體動反應陽性。喉罩置入體動反應評定完畢后，如麻醉偏淺、喉罩置入困難，由負責實施麻醉的醫師根據臨床需求面罩吸入七氟烷加深麻醉完成喉罩放置。喉罩放置后連接麻醉回路，采用機控呼吸，吸入2%～5%七氟烷維持麻醉，根據手術需要給予肌松藥，術中維持PETCO2 35～45 mm Hg。圍術期連續監測HR、BP、ECG、SpO2。

1.3 觀察項目

喉罩置入體動反應情況；記錄麻醉誘導前1 min（基礎值，T0）、麻醉誘導后1 min（T1）和喉罩置入后1 min（T2）患者的HR、SBP、DBP；記錄每例患者成功放置喉罩的置入次數及肌痙攣等不良反應發生的例數。

1.4 統計學處理

所得數據均采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用方差齊性檢驗，若方差齊，則組內進行配對t檢驗，組間采用兩樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組喉罩置入體動反應情況的比較

E組喉罩置入體動反應陽性2例（6.7%），P組喉罩置入體動反應陽性1例（3.3%），兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組放置喉罩成功率及肌陣攣的比較

E組一次成功放置喉罩成功28例（93.3%），兩次成功放置喉罩成功2例（6.7%）；P組一次成功放置喉罩成功27例（90.0%），兩次成功放置喉罩成功3例（10.0%），兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組均未發生肌陣攣。

2.3 兩組患者HR、SBP、DBP變化情況的比較

兩組T1、T2時患者的SBP、DBP與T0比較，E組略有下降（P＞0.05），P組明顯降低（P＜0.01），兩組T1、T2相同時間比較，E組患者SBP、DBP明顯高于P組（P＜0.01）（表1）。

表1 兩組患者HR、SBP、DBP變化情況的比較（x±s）

與P組同一時刻比較，*P＜0.01；與同組T0比較，#P＜0.01

3 討論

喉罩通氣對咽喉部刺激小，患者耐受性好，不需要過深麻醉，麻醉維持期間可保留自主呼吸或行機械通氣，非常適用于小兒全身麻醉，尤其適用于小兒吸入麻醉維持。依托咪酯藥品使用說明書推薦用于＞6個月兒童及成人，誘導劑量為0.2～0.6 mg/kg，一般劑量為0.3 mg/kg[2]。舒芬太尼的鎮痛作用比芬太尼強5～10倍，鎮痛時間為芬太尼的1～2倍，在兒童體內的消除速度比嬰兒和成人快，鎮靜作用也強于芬太尼，而呼吸抑制較少，并具有起效快、心血管系統功能穩定、無組胺釋放等特點[9]。張輝等[10]研究顯示，小劑量（0.25 μg/kg）舒芬太尼進行全身麻醉誘導喉罩置入時，能夠有效抑制喉罩置入的心血管反應，為喉罩置入提供良好的條件。舒芬太尼可降低依托咪酯誘導所致肌陣攣的發生率[7-8]。依據依托咪酯和舒芬太尼的上述藥理學特點，本研究采用依托咪酯（0.3 mg/kg）復合舒芬太尼（0.3 μg/kg）麻醉誘導用于小兒喉罩放置，取得良好效果，麻醉誘導平穩，喉罩放置應激反應小。E組一次成功放置喉罩28例（93.3%），P組27例（90%），E組喉罩置入體動反應陽性2例（6.7%），P組1例（3.3%），兩組差異無統計學意義，表明兩組均能為喉罩放置提供良好條件。E組能為喉罩放置提供良好條件，與舒芬太尼良好的鎮靜、鎮痛作用和有效降低肌陣攣發生有關。田中義等[7]報道50例成人患者麻醉誘導時采用0.2 μg/kg舒芬太尼預處理，僅2例（4%）發生肌陣攣，本研究中依托咪酯組所有患兒均未出現肌陣攣，提示0.3 μg/kg舒芬太尼可能是更佳預處理劑量。另外，有報道表明[11]，咪達唑侖聯合雷米芬太尼或芬太尼可降低依托咪酯引起的肌陣攣發生率，本研究中在麻醉誘導前給患兒靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，起到與舒芬太尼聯合協同作用，也有助于減少肌陣攣的發生。本研究中兩組麻醉誘導后血流動力學波動比較，P組麻醉誘導后血壓降低明顯，表明與丙泊酚復合舒芬太尼麻醉誘導相比，依托咪酯復合舒芬太尼麻醉誘導對保持血流動力學穩定有明顯優勢[12]。本研究中兩組患者在麻醉誘導后均采用面罩加壓吸氧人工通氣，有助于保持良好的氧供，避免患兒缺氧，同時人為抑制患兒呼吸，為喉罩放置提供良好條件，另外通過感受及觀察面罩加壓人工通氣時的氣道壓力，有助于評估喉罩放置的條件，該方法可為臨床提供參考。

綜上所述，依托咪酯復合0.3 μg/kg舒芬太尼用于小兒全身麻醉誘導，血流動力學穩定，能為喉罩放置提供良好條件。

[參考文獻]

[1]王勇，馬五華.喉罩在小兒麻醉復蘇中的應用進展[J].醫學綜述，2009，15（17）：2682-2685.

[2]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2008：488-492.

[3]王泉云，劉慧，任素珍.依托咪酯-芬太尼靜脈復合麻醉在小兒手術中的應用（附100例臨床觀察）[J].中華麻醉學雜志，1994，14（3）：220-222.

[4]Guldner G，Schultz J，Sexton P，et al.Etomidate for rapidsequence intubation in young children：hemodynamic effects and adverse events[J].Acad Emerg Med，2003，10（2）：134-139.

[5]劉志貴，駱喜寶，蔣德斌，等.依托咪酯復合瑞芬太尼用于小兒先天性肛門閉鎖手術麻醉的臨床觀察[J].廣東醫學，2010，31（24）：3211-3213.

[6]焦巖，朱平增，韓雪萍，等.依托咪酯乳劑復合麻醉對小兒腎上腺皮質功能的影響[J].武警后勤學院學報（醫學版），2012，21（2）：121-122.

[7]田中義，楊學權.舒芬太尼預處理對依托咪酯所致肌陣孿的預防作用[J].重慶醫學，2009，38（3）：307-308.

[8]趙曉虹，趙建華，高成杰，等.舒芬太尼與芬太尼預處理預防依托咪酯全身麻醉誘導后肌陣攣的效果比較[J].上海醫學，2009，32（11）：1011-1013.

[9]吳安石，黃宇光.國產舒芬太尼用于術后靜脈自控鎮痛的療效和安全性——多中心、隨機、雙盲、平行對照臨床研究[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2009，30（3）：193-194.

[10]張輝，王鐘興，劉克玄，等.比較不同劑量舒芬太尼全麻誘導對喉罩置入時心血管反應的影響[J].中華生物醫學工程雜志，2008，14（4）：294-296.

[11]廖朝輝，幸標，沈嫻文，等.咪唑安定和芬太尼對依托咪酯所致肌陣攣的影響[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（2）：129-131.

[12]張麗偉，沙俊峰，吳振宇.喉罩通氣下依托咪酯用于膀胱腫瘤電切術患者的臨床觀察[J].疑難病雜志，2013， 12（8）：634-635.

（收稿日期：2014-01-14本文編輯：林利利）

[作者簡介] 文四成（1970-），男，籍貫：湖南；本科學歷，學士學位，副主任醫師，研究方向：臨床麻醉

本刊麻醉與鎮痛欄目介紹

主要介紹國內外臨床麻醉的用藥與技術，鎮痛治療的方法與效果，旨在促進麻醉、鎮痛研究成果交流，提高麻醉工作者的理論和技術水平。

地址：北京市朝陽區通惠家園惠潤園5-3-602《中國當代醫藥》雜志社

郵編：100025

傳真：010-59679056

投稿熱線：010-59679076/59679077

投稿信箱：zgddyy@163.com

endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會批準，選擇2013年6~9月行擇期手術的小兒患者60例（排除扁桃體肥大、張口度過小等喉罩置入困難者），男39例，女21例，年齡4～8歲，ASAⅠ～Ⅱ級，預計手術時間＜1 h。將60例患者隨機分為依托咪酯組（E組）和丙泊酚組（P組），每組各30例。兩組患者的性別、年齡、體重和身高等一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入手術室前放置靜脈留置針，但不用術前藥，入手術室后給予咪達唑侖0.05 mg/kg、東莨膽堿0.006 mg/kg靜脈注射，麻醉誘導時，緩慢注入舒芬太尼0.3 μg/kg（注射時間60 s）后，E組注入依托咪酯乳劑（江蘇恩華，批號：20130110）0.3 mg/kg（注射時間60 s），P組注入丙泊酚（西安力邦，批號：1301111）2 mg/kg（注射時間60 s），患兒意識消失后，面罩加壓通氣吸入純氧60 s，由1名高年資麻醉醫師采用反轉法放置相應大小的喉罩，10～20 kg選用2號，20～30 kg選用3號。喉罩放置前尖端及背面均勻涂抹潤滑劑。由1名麻醉醫師盲法評定喉罩置入體動反應：放置喉罩時，患者出現吞咽、嗆咳、屏氣、喉痙攣等氣道反應或肢體運動，均認為是喉罩置入體動反應陽性。喉罩置入體動反應評定完畢后，如麻醉偏淺、喉罩置入困難，由負責實施麻醉的醫師根據臨床需求面罩吸入七氟烷加深麻醉完成喉罩放置。喉罩放置后連接麻醉回路，采用機控呼吸，吸入2%～5%七氟烷維持麻醉，根據手術需要給予肌松藥，術中維持PETCO2 35～45 mm Hg。圍術期連續監測HR、BP、ECG、SpO2。

1.3 觀察項目

喉罩置入體動反應情況；記錄麻醉誘導前1 min（基礎值，T0）、麻醉誘導后1 min（T1）和喉罩置入后1 min（T2）患者的HR、SBP、DBP；記錄每例患者成功放置喉罩的置入次數及肌痙攣等不良反應發生的例數。

1.4 統計學處理

所得數據均采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用方差齊性檢驗，若方差齊，則組內進行配對t檢驗，組間采用兩樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組喉罩置入體動反應情況的比較

E組喉罩置入體動反應陽性2例（6.7%），P組喉罩置入體動反應陽性1例（3.3%），兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組放置喉罩成功率及肌陣攣的比較

E組一次成功放置喉罩成功28例（93.3%），兩次成功放置喉罩成功2例（6.7%）；P組一次成功放置喉罩成功27例（90.0%），兩次成功放置喉罩成功3例（10.0%），兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組均未發生肌陣攣。

2.3 兩組患者HR、SBP、DBP變化情況的比較

兩組T1、T2時患者的SBP、DBP與T0比較，E組略有下降（P＞0.05），P組明顯降低（P＜0.01），兩組T1、T2相同時間比較，E組患者SBP、DBP明顯高于P組（P＜0.01）（表1）。

表1 兩組患者HR、SBP、DBP變化情況的比較（x±s）

與P組同一時刻比較，*P＜0.01；與同組T0比較，#P＜0.01

3 討論

喉罩通氣對咽喉部刺激小，患者耐受性好，不需要過深麻醉，麻醉維持期間可保留自主呼吸或行機械通氣，非常適用于小兒全身麻醉，尤其適用于小兒吸入麻醉維持。依托咪酯藥品使用說明書推薦用于＞6個月兒童及成人，誘導劑量為0.2～0.6 mg/kg，一般劑量為0.3 mg/kg[2]。舒芬太尼的鎮痛作用比芬太尼強5～10倍，鎮痛時間為芬太尼的1～2倍，在兒童體內的消除速度比嬰兒和成人快，鎮靜作用也強于芬太尼，而呼吸抑制較少，并具有起效快、心血管系統功能穩定、無組胺釋放等特點[9]。張輝等[10]研究顯示，小劑量（0.25 μg/kg）舒芬太尼進行全身麻醉誘導喉罩置入時，能夠有效抑制喉罩置入的心血管反應，為喉罩置入提供良好的條件。舒芬太尼可降低依托咪酯誘導所致肌陣攣的發生率[7-8]。依據依托咪酯和舒芬太尼的上述藥理學特點，本研究采用依托咪酯（0.3 mg/kg）復合舒芬太尼（0.3 μg/kg）麻醉誘導用于小兒喉罩放置，取得良好效果，麻醉誘導平穩，喉罩放置應激反應小。E組一次成功放置喉罩28例（93.3%），P組27例（90%），E組喉罩置入體動反應陽性2例（6.7%），P組1例（3.3%），兩組差異無統計學意義，表明兩組均能為喉罩放置提供良好條件。E組能為喉罩放置提供良好條件，與舒芬太尼良好的鎮靜、鎮痛作用和有效降低肌陣攣發生有關。田中義等[7]報道50例成人患者麻醉誘導時采用0.2 μg/kg舒芬太尼預處理，僅2例（4%）發生肌陣攣，本研究中依托咪酯組所有患兒均未出現肌陣攣，提示0.3 μg/kg舒芬太尼可能是更佳預處理劑量。另外，有報道表明[11]，咪達唑侖聯合雷米芬太尼或芬太尼可降低依托咪酯引起的肌陣攣發生率，本研究中在麻醉誘導前給患兒靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，起到與舒芬太尼聯合協同作用，也有助于減少肌陣攣的發生。本研究中兩組麻醉誘導后血流動力學波動比較，P組麻醉誘導后血壓降低明顯，表明與丙泊酚復合舒芬太尼麻醉誘導相比，依托咪酯復合舒芬太尼麻醉誘導對保持血流動力學穩定有明顯優勢[12]。本研究中兩組患者在麻醉誘導后均采用面罩加壓吸氧人工通氣，有助于保持良好的氧供，避免患兒缺氧，同時人為抑制患兒呼吸，為喉罩放置提供良好條件，另外通過感受及觀察面罩加壓人工通氣時的氣道壓力，有助于評估喉罩放置的條件，該方法可為臨床提供參考。

綜上所述，依托咪酯復合0.3 μg/kg舒芬太尼用于小兒全身麻醉誘導，血流動力學穩定，能為喉罩放置提供良好條件。

[參考文獻]

[1]王勇，馬五華.喉罩在小兒麻醉復蘇中的應用進展[J].醫學綜述，2009，15（17）：2682-2685.

[2]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2008：488-492.

[3]王泉云，劉慧，任素珍.依托咪酯-芬太尼靜脈復合麻醉在小兒手術中的應用（附100例臨床觀察）[J].中華麻醉學雜志，1994，14（3）：220-222.

[4]Guldner G，Schultz J，Sexton P，et al.Etomidate for rapidsequence intubation in young children：hemodynamic effects and adverse events[J].Acad Emerg Med，2003，10（2）：134-139.

[5]劉志貴，駱喜寶，蔣德斌，等.依托咪酯復合瑞芬太尼用于小兒先天性肛門閉鎖手術麻醉的臨床觀察[J].廣東醫學，2010，31（24）：3211-3213.

[6]焦巖，朱平增，韓雪萍，等.依托咪酯乳劑復合麻醉對小兒腎上腺皮質功能的影響[J].武警后勤學院學報（醫學版），2012，21（2）：121-122.

[7]田中義，楊學權.舒芬太尼預處理對依托咪酯所致肌陣孿的預防作用[J].重慶醫學，2009，38（3）：307-308.

[8]趙曉虹，趙建華，高成杰，等.舒芬太尼與芬太尼預處理預防依托咪酯全身麻醉誘導后肌陣攣的效果比較[J].上海醫學，2009，32（11）：1011-1013.

[9]吳安石，黃宇光.國產舒芬太尼用于術后靜脈自控鎮痛的療效和安全性——多中心、隨機、雙盲、平行對照臨床研究[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2009，30（3）：193-194.

[10]張輝，王鐘興，劉克玄，等.比較不同劑量舒芬太尼全麻誘導對喉罩置入時心血管反應的影響[J].中華生物醫學工程雜志，2008，14（4）：294-296.

[11]廖朝輝，幸標，沈嫻文，等.咪唑安定和芬太尼對依托咪酯所致肌陣攣的影響[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（2）：129-131.

[12]張麗偉，沙俊峰，吳振宇.喉罩通氣下依托咪酯用于膀胱腫瘤電切術患者的臨床觀察[J].疑難病雜志，2013， 12（8）：634-635.

（收稿日期：2014-01-14本文編輯：林利利）

[作者簡介] 文四成（1970-），男，籍貫：湖南；本科學歷，學士學位，副主任醫師，研究方向：臨床麻醉

本刊麻醉與鎮痛欄目介紹

主要介紹國內外臨床麻醉的用藥與技術，鎮痛治療的方法與效果，旨在促進麻醉、鎮痛研究成果交流，提高麻醉工作者的理論和技術水平。

地址：北京市朝陽區通惠家園惠潤園5-3-602《中國當代醫藥》雜志社

郵編：100025

傳真：010-59679056

投稿熱線：010-59679076/59679077

投稿信箱：zgddyy@163.com

endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會批準，選擇2013年6~9月行擇期手術的小兒患者60例（排除扁桃體肥大、張口度過小等喉罩置入困難者），男39例，女21例，年齡4～8歲，ASAⅠ～Ⅱ級，預計手術時間＜1 h。將60例患者隨機分為依托咪酯組（E組）和丙泊酚組（P組），每組各30例。兩組患者的性別、年齡、體重和身高等一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入手術室前放置靜脈留置針，但不用術前藥，入手術室后給予咪達唑侖0.05 mg/kg、東莨膽堿0.006 mg/kg靜脈注射，麻醉誘導時，緩慢注入舒芬太尼0.3 μg/kg（注射時間60 s）后，E組注入依托咪酯乳劑（江蘇恩華，批號：20130110）0.3 mg/kg（注射時間60 s），P組注入丙泊酚（西安力邦，批號：1301111）2 mg/kg（注射時間60 s），患兒意識消失后，面罩加壓通氣吸入純氧60 s，由1名高年資麻醉醫師采用反轉法放置相應大小的喉罩，10～20 kg選用2號，20～30 kg選用3號。喉罩放置前尖端及背面均勻涂抹潤滑劑。由1名麻醉醫師盲法評定喉罩置入體動反應：放置喉罩時，患者出現吞咽、嗆咳、屏氣、喉痙攣等氣道反應或肢體運動，均認為是喉罩置入體動反應陽性。喉罩置入體動反應評定完畢后，如麻醉偏淺、喉罩置入困難，由負責實施麻醉的醫師根據臨床需求面罩吸入七氟烷加深麻醉完成喉罩放置。喉罩放置后連接麻醉回路，采用機控呼吸，吸入2%～5%七氟烷維持麻醉，根據手術需要給予肌松藥，術中維持PETCO2 35～45 mm Hg。圍術期連續監測HR、BP、ECG、SpO2。

1.3 觀察項目

喉罩置入體動反應情況；記錄麻醉誘導前1 min（基礎值，T0）、麻醉誘導后1 min（T1）和喉罩置入后1 min（T2）患者的HR、SBP、DBP；記錄每例患者成功放置喉罩的置入次數及肌痙攣等不良反應發生的例數。

1.4 統計學處理

所得數據均采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用方差齊性檢驗，若方差齊，則組內進行配對t檢驗，組間采用兩樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組喉罩置入體動反應情況的比較

E組喉罩置入體動反應陽性2例（6.7%），P組喉罩置入體動反應陽性1例（3.3%），兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組放置喉罩成功率及肌陣攣的比較

E組一次成功放置喉罩成功28例（93.3%），兩次成功放置喉罩成功2例（6.7%）；P組一次成功放置喉罩成功27例（90.0%），兩次成功放置喉罩成功3例（10.0%），兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組均未發生肌陣攣。

2.3 兩組患者HR、SBP、DBP變化情況的比較

兩組T1、T2時患者的SBP、DBP與T0比較，E組略有下降（P＞0.05），P組明顯降低（P＜0.01），兩組T1、T2相同時間比較，E組患者SBP、DBP明顯高于P組（P＜0.01）（表1）。

表1 兩組患者HR、SBP、DBP變化情況的比較（x±s）

與P組同一時刻比較，*P＜0.01；與同組T0比較，#P＜0.01

3 討論

喉罩通氣對咽喉部刺激小，患者耐受性好，不需要過深麻醉，麻醉維持期間可保留自主呼吸或行機械通氣，非常適用于小兒全身麻醉，尤其適用于小兒吸入麻醉維持。依托咪酯藥品使用說明書推薦用于＞6個月兒童及成人，誘導劑量為0.2～0.6 mg/kg，一般劑量為0.3 mg/kg[2]。舒芬太尼的鎮痛作用比芬太尼強5～10倍，鎮痛時間為芬太尼的1～2倍，在兒童體內的消除速度比嬰兒和成人快，鎮靜作用也強于芬太尼，而呼吸抑制較少，并具有起效快、心血管系統功能穩定、無組胺釋放等特點[9]。張輝等[10]研究顯示，小劑量（0.25 μg/kg）舒芬太尼進行全身麻醉誘導喉罩置入時，能夠有效抑制喉罩置入的心血管反應，為喉罩置入提供良好的條件。舒芬太尼可降低依托咪酯誘導所致肌陣攣的發生率[7-8]。依據依托咪酯和舒芬太尼的上述藥理學特點，本研究采用依托咪酯（0.3 mg/kg）復合舒芬太尼（0.3 μg/kg）麻醉誘導用于小兒喉罩放置，取得良好效果，麻醉誘導平穩，喉罩放置應激反應小。E組一次成功放置喉罩28例（93.3%），P組27例（90%），E組喉罩置入體動反應陽性2例（6.7%），P組1例（3.3%），兩組差異無統計學意義，表明兩組均能為喉罩放置提供良好條件。E組能為喉罩放置提供良好條件，與舒芬太尼良好的鎮靜、鎮痛作用和有效降低肌陣攣發生有關。田中義等[7]報道50例成人患者麻醉誘導時采用0.2 μg/kg舒芬太尼預處理，僅2例（4%）發生肌陣攣，本研究中依托咪酯組所有患兒均未出現肌陣攣，提示0.3 μg/kg舒芬太尼可能是更佳預處理劑量。另外，有報道表明[11]，咪達唑侖聯合雷米芬太尼或芬太尼可降低依托咪酯引起的肌陣攣發生率，本研究中在麻醉誘導前給患兒靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg，起到與舒芬太尼聯合協同作用，也有助于減少肌陣攣的發生。本研究中兩組麻醉誘導后血流動力學波動比較，P組麻醉誘導后血壓降低明顯，表明與丙泊酚復合舒芬太尼麻醉誘導相比，依托咪酯復合舒芬太尼麻醉誘導對保持血流動力學穩定有明顯優勢[12]。本研究中兩組患者在麻醉誘導后均采用面罩加壓吸氧人工通氣，有助于保持良好的氧供，避免患兒缺氧，同時人為抑制患兒呼吸，為喉罩放置提供良好條件，另外通過感受及觀察面罩加壓人工通氣時的氣道壓力，有助于評估喉罩放置的條件，該方法可為臨床提供參考。

綜上所述，依托咪酯復合0.3 μg/kg舒芬太尼用于小兒全身麻醉誘導，血流動力學穩定，能為喉罩放置提供良好條件。

[參考文獻]

[1]王勇，馬五華.喉罩在小兒麻醉復蘇中的應用進展[J].醫學綜述，2009，15（17）：2682-2685.

[2]莊心良，曾因明，陳伯鑾.現代麻醉學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2008：488-492.

[3]王泉云，劉慧，任素珍.依托咪酯-芬太尼靜脈復合麻醉在小兒手術中的應用（附100例臨床觀察）[J].中華麻醉學雜志，1994，14（3）：220-222.

[4]Guldner G，Schultz J，Sexton P，et al.Etomidate for rapidsequence intubation in young children：hemodynamic effects and adverse events[J].Acad Emerg Med，2003，10（2）：134-139.

[5]劉志貴，駱喜寶，蔣德斌，等.依托咪酯復合瑞芬太尼用于小兒先天性肛門閉鎖手術麻醉的臨床觀察[J].廣東醫學，2010，31（24）：3211-3213.

[6]焦巖，朱平增，韓雪萍，等.依托咪酯乳劑復合麻醉對小兒腎上腺皮質功能的影響[J].武警后勤學院學報（醫學版），2012，21（2）：121-122.

[7]田中義，楊學權.舒芬太尼預處理對依托咪酯所致肌陣孿的預防作用[J].重慶醫學，2009，38（3）：307-308.

[8]趙曉虹，趙建華，高成杰，等.舒芬太尼與芬太尼預處理預防依托咪酯全身麻醉誘導后肌陣攣的效果比較[J].上海醫學，2009，32（11）：1011-1013.

[9]吳安石，黃宇光.國產舒芬太尼用于術后靜脈自控鎮痛的療效和安全性——多中心、隨機、雙盲、平行對照臨床研究[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2009，30（3）：193-194.

[10]張輝，王鐘興，劉克玄，等.比較不同劑量舒芬太尼全麻誘導對喉罩置入時心血管反應的影響[J].中華生物醫學工程雜志，2008，14（4）：294-296.

[11]廖朝輝，幸標，沈嫻文，等.咪唑安定和芬太尼對依托咪酯所致肌陣攣的影響[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（2）：129-131.

[12]張麗偉，沙俊峰，吳振宇.喉罩通氣下依托咪酯用于膀胱腫瘤電切術患者的臨床觀察[J].疑難病雜志，2013， 12（8）：634-635.

（收稿日期：2014-01-14本文編輯：林利利）

[作者簡介] 文四成（1970-），男，籍貫：湖南；本科學歷，學士學位，副主任醫師，研究方向：臨床麻醉

本刊麻醉與鎮痛欄目介紹

主要介紹國內外臨床麻醉的用藥與技術，鎮痛治療的方法與效果，旨在促進麻醉、鎮痛研究成果交流，提高麻醉工作者的理論和技術水平。

地址：北京市朝陽區通惠家園惠潤園5-3-602《中國當代醫藥》雜志社

郵編：100025

傳真：010-59679056

投稿熱線：010-59679076/59679077

投稿信箱：zgddyy@163.com

endprint