兒科運行電子護理文書缺陷分析及對策

[摘要] 護理文書是病案的重要組成部分，具有法律效應，護士應按規范客觀、真實、準確、及時、完整地完成護理文書記錄，加強護理文書質量的關鍵在于環節質控。通過對運行電子護理文書質量實時有效的三級質控，分層負責，層層把關，建立長效管理機制，可有效提高運行電子護理文書的整體質量。

[關鍵詞] 電子護理文書；三級質控；缺陷；對策

[中圖分類號] R197.324[文獻標識碼] B[文章編號] 1674-4721（2014）03（c）-0154-03

Analysis of the pediatric operation of electronic nursing records defects and countermeasures

YANG Xiu-ling

Department of Internal Medicine,Children′s Hospital of Jiujiang City in Jiangxi Province,Jiujiang 332000,China

[Abstract] Nursing documents is an important part of medical records and have legal effects,therefore,the nurses should complete such documents formally,objectively,faithfully,accurately,promptly and completely.The key to improve the quality of nursing documents lies in process quality control.Through implement the three-level real-time quality control and establish a long-term management mechanism,we can effectively improve the overall quality of operation of electronic nursing records.

[Key words] Electronic nursing records;Three-level quality control;Defect;Countermeasure

護理文書是臨床護士實施護理過程真實、客觀、動態的記錄，是臨床醫生觀察治療效果、調整治療方案的重要依據之一，是病案的重要組成部分，具有法律效應[1]，因此，加強病案質量三級質控的管理，建立長效管理機制，以提高運行電子護理文書的質量以及質量監控的動態管理，尤為重要[2]。本研究對隨機抽取本院兒科2013年1～6月運行的450份電子護理文書質控存在的問題、原因分析及管理對策匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年1～6月每月隨機抽取本院兒科5個護理單元運行的電子護理文書各15份，合計450份，其中，危重護理記錄86份，占19%。

1.2 檢查方法

以原衛生部《病歷書寫基本規范》《江西省護理文書書寫內容與格式》為依據，每月對隨機抽取的本院兒科5個護理單元各15份運行電子護理文書的體溫單、醫囑單、護理記錄單、護理評估單進行人工檢查，連續抽查6個月。

2 結果

2.1 體溫單存在的缺陷

①空項，如生命體征繪畫、大便次數、出入量統計、皮試結果、血壓；②醫護記錄的體重數據不一致；③出入量統計結果、生命體征與護理記錄單記錄數據不一致；④記錄皮試名稱與醫囑單不一致；⑤醫護記錄腹瀉患兒的大便次數不一致。

2.2 醫囑單存在的缺陷

①皮試結果漏記錄；②臨時醫囑執行后，執行護士簽名不及時；③臨時醫囑執行時間不準確；④多項臨時醫囑的執行時間為同一個時間。

2.3 護理評估單存在的缺陷

①醫護記錄患兒的既往史不一致，如醫生記錄患兒有反復呼吸道感染史，而護士記錄無；②醫護記錄患兒的皮膚黏膜顏色不一致，如黃疸患兒，醫生記錄患兒皮膚黏膜中度黃染，而護士記錄患兒皮膚黏膜顏色正常；③醫護記錄腹瀉患兒的大便次數不一致；④主要護理措施無針對性。

2.4 護理記錄單存在的缺陷

①空項，如神志、生命體征、氧流量等；②記錄不及時；③醫護記錄患兒的主訴不一致；④記錄過于簡單，記錄無連續性，專科特點不突出；⑤記錄與醫囑不一致；⑥出入量統計結果、生命體征與體溫單記錄不一致。

3 討論

3.1 原因分析

3.1.1 法律意識淡薄，自我保護意識缺乏在臨床實際護理工作中，由于兒科病種繁多、患兒病情變化快、輸液量少且步驟多等特殊性，護士忙于治療，注重解決患兒的實際問題，沒有意識到電子護理文書在診療、保險、醫療糾紛、醫療事故鑒定中的重要作用，對電子護理文書記錄不嚴謹，導致漏記錄、醫護記錄不一致，直接影響記錄的真實性，從法律的角度有“偽證”的嫌疑[3]。

3.1.2 電子系統的不穩定及不規范的復制粘貼電子病案系統允許對同一患者的電子病案中患者的基本信息、病史、體檢以及病程記錄等信息資料進行復制和粘貼[4]，但在實際錄入操作中，護士點擊所需床號時，由于電子系統的不穩定或顯示的界面不是所需床號的信息，而護士只是機械的記錄或復制粘貼，未查看床號姓名或結合患兒的實際病情，導致記錄與醫囑不一致或與實際不相符。

3.1.3 醫護溝通欠缺由于陪同患兒就醫的家長多而不固定，醫護收集資料的來源不同，導致醫護記錄患兒信息不一致，而醫護又未及時進行有效溝通，以致信息的記錄不一致未能得到及時糾正。

3.1.4 工作責任心不強個別護士工作馬虎，責任心不強，缺乏慎獨的態度，未按分級護理的要求巡視和觀察患兒，未認真執行“三查八對”制度，忙于接待患兒、忙于執行治療，不能及時將患兒的病情變化以及護理的活動過程、護理的效果及時動態記錄，常常事后回顧性記錄，導致記錄與事實不符或醫護記錄不一致或漏記錄。

3.1.5 環節質控不及時環節質控的特點是實時性，及時發現問題，及時糾正，把缺陷消滅在病歷形成的過程中，進而實現終末質量的提高[5]，但在實際護理工作中，護士忙于治療及護理，護士長陷于日常瑣碎工作中，科室質控小組流于形式，質控不及時，不到位，把病案質量的管理重點放于出院后歸檔，導致護理文書存在的缺陷不能及時糾正。

3.2 對策

3.2.1 加強法律法規及規范的學習學習相關法律法規及護理文書書寫規范，強化法律意識及自我保護意識，轉變觀念，讓每一位護士清醒地意識到護理文書是病案的一個重要組成部分，具有法律效應，必須要客觀、真實、準確、及時、完整、規范地完成護理文書記錄。

3.2.2 完善電子病案系統加強電子病案系統的操作培訓，規范錄入數據及文字，在使用中發現的問題及時反饋給計算機中心的工作人員，使電子病案系統更好地服務于臨床，同時，計算機中心設置科護士長上機權限，使科護士長隨時可查閱分管科室的運行電子護理文書。

3.2.3 加強醫-護-患三者的有效溝通，避免記錄不符護士記錄與醫生不一致時，護士主動與醫生溝通交流，并再次與患兒家長交流患兒病情，加強患兒的病情觀察，掌握患兒的動態病情變化，避免記錄的不相符性，保證電子護理文書記錄的真實性。

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3.2.4 加強運行電子護理文書的三級質控責任護士把好運行電子護理文書的記錄關，同時，責任護士實行責任床包干制，強化責任護士參與病案質量管理意識及對所分管患者的護理文書進行環節質控的作用[6]，激發責任護士自覺學習及主動參與管理的積極性，達到提高觀察病情的思維能力和記錄水平，并且護護交接班時做好相互提醒，質控小組分組包干責任床并每日查床，護士長24 h內抽查，落實責任護士、質控小組、護士長的三級質控制度，科護士長及時抽查危重患者的運行電子護理文書記錄，從細節著手，反復強調，反復檢查，從而提高運行電子護理文書記錄的整體質量，實施記錄時遵循“三個隨時、三個重點、三個不能”原則，有問題隨時記錄，病情變化隨時記錄，特殊檢查、治療、用藥及手術前后隨時記錄，重點記錄客觀事實，記錄護理行為，不能有主觀描述、判斷，不能有自相矛盾的記錄，不能有含糊其辭的記錄[7]。

3.2.5 建立長效管理機制護士把好自我記錄關，護護之間檢查、護士長檢查、科護士長抽查程序化，檢查-反饋-培訓-整改-檢查各環節循環常態化，做好環節質控管理，分層負責，層層把關，確保運行電子護理文書記錄客觀、真實、準確、及時、完整、規范，從而實現由終末質量控制向環節質量控制的轉變[8]。

3.2.6 加強長效管理機制的監督檢查科室準備護士在班必讀記錄本，護士長將檢查發現的缺陷記錄于護士在班必讀記錄本中，在班護士每天查看，及時發現存在的問題，及時整改，同時，護士長在晨會時進行集中反饋及學習，督促護士整改，并經護士長再次審核，使護理文書的缺陷及時得到糾正，科護士長定期不定期抽查此質控的開展與否，實施實時質量監控和“缺陷管理”，推進質量管理程序化，構建醫療質量安全管理的長效機制[9]，達到從被動管理過渡到主動管理，從終末質量控制管理過渡到環節質量控制管理的最佳目標。

3.3 小結

電子護理文書是解決醫療糾紛、進行醫療事故鑒定等的重要依據，規范護士的護理行為，牢固樹立安全防范的法律意識與自我保護意識，全員參與質量改進，實時有效進行三級質控，切實執行檢查-反饋-培訓-整改-檢查的運行管理的長效機制，加強環節質控，全程動態監控護理文書質量，達到減少運行電子護理文書終末修改的概率，有效提高運行電子護理文書的整體質量。

[參考文獻]

[1]任文賢.1699份ICU重癥護理記錄單缺陷原因分析及對策[J].護理研究，2011，25（5）：1297-1298.

[2]劉海峰，李維民，馬琳，等.三級質控在病案質量管理中的應用[J].中國病案，2012，13（2）：20-21.

[3]吳亞萍，尚琴芬，馮月清.住院病歷醫護記錄不一致潛在的法律問題分析與對策[J].護理研究，2008，22（6）：1484-1485.

[4]念華明.電子病案應用中存在的問題與改進措施[J].中國病案，2012，13（7）：18-19.

[5]郭棟，何偉華，王建偉，等.環節質控對終末病歷質量的影響[J].中國病案，2013，14（2）：11-12.

[6]馮仕娜，馬雪玲，吳月意.責任護士在環節質量控制中對護理文書質量改進的作用[J].全科護理，2012，10（8）：2089-2090.

[7]馬喜娟，周曉蘭，呂書革，等.護理記錄單存在的問題及對策[J].西北國防醫學雜志，2011，32（2）：156-157.

[8]劉夢春，劉飛.電子病案使用后取消終末質控的可行性探討[J].中國病案，2012，13（8）：22-23.

[9]趙洪娟，郭文有，魏玲.努力構建醫療質量安全管理的長效機制[J].醫學理論與實踐，2011，24（11）：1362-1363.

（收稿日期：2014-02-18本文編輯：袁成）

[作者簡介] 楊秀玲（1965-），性別：女；籍貫：上海；職務：護士長；職稱：主管護師；研究方向：兒內科臨床護理

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