農村衛生服務縱向整合實例分析
——以江蘇省大豐市為例

田淼淼 徐向東 朱 坤 張小娟 穆 辰 卞曉莉 楊維平

1.中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心 北京 100020

2.江蘇省大豐市衛生局 江蘇鹽城 224000

·基層衛生·

農村衛生服務縱向整合實例分析
——以江蘇省大豐市為例

田淼淼1*徐向東2朱 坤1張小娟1穆 辰1卞曉莉2楊維平2

1.中國醫學科學院醫學信息研究所/衛生政策與管理研究中心 北京 100020

2.江蘇省大豐市衛生局 江蘇鹽城 224000

目的：以江蘇省大豐市為例，分析農村衛生服務縱向整合的現狀及效果。方法：收集該市實施農村衛生服務縱向整合的政策文件及2012—2013年相關數據，開展相關人員訪談了解整合現狀。結果：大豐市縱向整合以虛擬聯合的形式開展，組建市級醫療志愿服務團隊6支、鄉鎮衛生院健康管理團隊52支；推行緊密型一體化管理，開展鄉村醫生簽約服務，基本建立鄉村統一的服務規范及規章制度；率先開通使用居民健康卡，基本實現診療信息區域共享。結論：大豐市農村衛生服務在縣鄉之間和鄉村之間分別通過技術協作和托管予以整合，探索以健康管理服務團隊為紐帶，以緊密型鄉村一體化管理為支撐，以鄉村醫生簽約服務為拓展，以居民健康卡為載體，能夠為農村衛生服務縱向整合提供借鑒，但仍需進一步加強鄉鎮衛生院衛生服務能力、明確機構間利益分配關系、整合衛生服務規范并強化衛生信息化管理系統的共享和對接。

農村衛生服務； 縱向整合； 實證研究

2007年世界衛生組織提出，整合是加強衛生系統的重要措施之一。[1]Shortell等認為整合醫療是確保向人群提供協調和連續服務的組織網絡，能夠有效改善服務可及性、病人滿意度以及衛生系統服務效率。[2]衛生服務縱向整合是通過協調和管理不同層級的醫療機構，消除服務提供的零散和割裂情況。[3]

針對農村衛生服務體系存在的“級在網不在”、機構間相互競爭、轉診機制名存實亡等制約三級衛生服務網絡健康發展的根本問題，中國政府對促進農村醫療服務系統的完善進行了政策調節。[4]自2009年醫藥衛生體制改革開始，中國政府提出了基層衛生綜合改革，農村的主要目標是要求縣域醫療衛生服務提供系統能夠承擔農村90%以上的醫療保健問題，以重建整合農村縣域醫療衛生服務網絡，發揮其服務提供功能。全國多地逐步探索縣域衛生服務體系的完善策略，主要形式有：鄉村衛生服務一體化管理、縣鄉村醫療機構業務合作以及農村衛生服務資源整合實踐，部分地區同時開展首診、分級醫療和雙向轉診等。

江蘇省大豐市是江蘇省開展縣鄉村縱向業務協作、鄉村衛生服務一體化管理試點縣(市)之一，在農村衛生服務縱向整合中進行了有益探索，并取得了較好的效果。本文旨在剖析江蘇省大豐市農村衛生服務縱向整合現狀，分析其整合形式、制度安排、組織管理等情況，探討其整合效果，總結經驗并發現問題，為制定農村衛生服務縱向整合策略提供借鑒和依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過Pubmed、CNKI、維普中文科技期刊數據庫、萬方數據庫，以及政府部門官方網站，檢索國內外衛生服務整合的理論及實踐經驗。同時，在大豐市衛生局收集衛生服務縱向整合相關政策文件。

2014年5月，采取典型抽樣法，抽取已開展縱向整合的大豐市人民醫院、3家鄉鎮衛生院及6家村衛生室，發放機構調查表；在每個鄉鎮衛生院內隨機抽取15名醫生填寫《鄉鎮衛生院醫生調查表》，調查表回收率為100%。

同時，選擇大豐市衛生局相關負責人和人民醫院、鄉鎮衛生院及村衛生室相關負責人開展個人深入訪談，主要了解案例地區醫療衛生服務縱向整合程度、相關者參與程度、上下級醫療機構協作程度以及現存問題等。選擇部分在醫療機構就診的農村居民開展專題小組討論，了解居民衛生服務利用情況、轉診方便程度及滿意度情況等。共計開展個人深入訪談12人次、專題小組討論7組。

1.2 調查工具

以自行設計的《農村衛生服務縱向整合基本情況調查問卷(市衛生局)》、《農村衛生服務縱向整合鄉鎮衛生院調查表》和《鄉鎮衛生院醫生調查表》為調查工具，由經過統一培訓的調查員開展一對一調查。調查內容主要包括：轄區衛生資源配置、衛生服務提供能力、衛生服務提供方式、衛生服務提供數量和上下級醫療機構的協作情況，以及醫生參與協作的基本情況及其積極性等。

1.3 分析方法

針對定量資料，采用Excel 2010錄入數據，使用SPSS 13.0進行描述性分析。針對定性資料，對訪談記錄進行word轉錄，并根據討論內容進行主題分析。

2 大豐市農村衛生服務縱向整合實例

2.1 整合目的

農村衛生服務縱向整合旨在通過協調和管理縣、鄉、村三級醫療機構，加強醫療機構間聯系、促進信息互通、有效分配資源，為居民提供滿足其需要的、連續性衛生服務，實現農村衛生服務體系的整體功能。

2.2 整合策略

2.2.1 組織管理

組織合作是醫療服務網絡形成的基礎。自2012年起，大豐市已基本建立起縣鄉村三級醫療機構縱向協作機制，縱向整合均以虛擬聯合的形式開展。在縣鄉兩級衛生服務機構間，其合作主要采取簽署協議和技術指導兩種方式，其中，大豐市人民醫院作為縣級醫院龍頭，同12家鄉鎮衛生院均建立了合作關系并簽訂雙向轉診協議，大豐市中醫院與部分鄉鎮衛生院開展了對口技術指導工作。

在鄉村兩級衛生服務機構間，實行緊密型鎮村衛生服務一體化管理。將村衛生室建設主體由村集體調整為以鎮政府為主，村衛生室法人代表由村委會主任全部改為衛生院院長擔任。各鎮內設立一體化管理辦公室，市衛生局設立鎮村衛生機構一體化管理領導小組。村衛生室財務以鎮為單位建賬，分村核算，實行收支統管的兩條線管理制度，鎮衛生院財務科室設立一個會計崗位，負責轄區內村衛生室的賬務核算和財務管理。實行村醫聘用制，由衛生院進行資質審核和管理，保障村醫隊伍的專業性和穩定性。在緊密型一體化管理支撐下，2013年大豐市開展鄉村醫生簽約服務試點項目，在衛生院管理下，依托健康管理團隊技術支撐，以村衛生室為簽約服務主體，鄉村醫生為簽約服務第一責任人，采取劃片負責、以家庭為單位的簽約形式，同居民簽訂衛生服務協議，提供基礎診療服務和特色診療服務。[5]

2.2.2 合作內容

從縣鄉協議內容看，縣鄉合作主要以雙向轉診服務、專科延伸服務、業務培訓、技術指導、進修培養以及學術講座為主要內容。部分有條件的鄉鎮也可同縣級醫療機構實現遠程醫療。鄉鎮衛生院同村衛生室的業務合作主要以轉診服務、技術指導和業務培訓等為主，在開展鄉村醫生簽約服務的村衛生室可共享鄉鎮衛生院的設備和檢驗檢查資源。

2.2.3 醫師團隊

自2012年起，大豐市根據江蘇省衛生廳《關于開展鄉鎮衛生院健康管理團隊服務的意見》，推進健康管理團隊建設，基本建立起縣、鎮兩級服務團隊。其中，建立市級醫療志愿服務團隊6支，每支團隊分別由本院的內科、外科、婦科、兒科專業各一名主治醫師及以上人員和護師、公共衛生人員組成，每月定期至轄區內鄉鎮衛生院進行義診；組建鄉鎮衛生院健康管理團隊52支，每支健康管理團隊由一名主治醫師、一名護師、一名防保人員、一名藥師以及定點村衛生室鄉村醫生組成，負責轄區內3～4個村衛生室，主要工作包括：每月兩次定期巡回醫療，結合鄉村醫生簽約服務開展農村居民健康管理，培訓與指導村衛生室服務。同時，對取得執業助理醫師以上資質的村醫，分批進行務實進修，強化村醫慢病治療與管理知識、中醫藥適宜技術服務能力和重性精神病防治意識等。

2.2.4 服務規范

在縣域醫療服務規范整合方面，縣鄉兩級建立起雙向轉診、臨床路徑以及遠程會診制度，尚未整合其他醫療服務規范。在緊密型鄉村一體化管理下，鄉鎮衛生院對村衛生室實施緊密業務管理，從服務標準、服務內容、質量控制以及應急處理和績效考核方面，均建立起統一的服務規范及規章制度。此外，在開展鄉村醫生簽約服務的村衛生室中，實施鄉鎮衛生院同村衛生室共同制定慢性病、孕產婦等重點人群的健康管理服務流程，并按服務人口的2%抽取村民代表對村醫進行測評，績效考核結果與村醫補助掛鉤。

2.2.5 配套措施

(1)醫療機構設置規劃。大豐市“十二五”衛生事業發展規劃提出要根據衛生服務需求，健全衛生服務體系建設，建立適應城鎮發展需要的城鄉醫療衛生服務網絡。在現有市人民醫院(二級甲等醫院)基礎上，在港區和城東新區各設置一所二級綜合醫院。在現有大豐市急救醫療站基礎上，選擇條件較好的鎮衛生院設立急救醫療分站2～3個。建設標準化鎮衛生院，2013年已實現一所中心衛生院建成省示范鄉鎮衛生院。在“一村一室”的建設基礎上，推進標準化村衛生室建設，2013年新建標準村衛生室32個、改擴建10個，建成4個省示范村衛生室。

(2)信息化建設。2013年，大豐市建成基于居民健康檔案的區域信息化平臺，以公共衛生管理、新農合管理、醫院信息管理為主干。依托區域信息化平臺，在全省率先開通使用居民健康卡，居民憑卡可在區域內醫療機構中就診，并可利用網絡公眾服務平臺，實現健康檔案調閱、健康教育與咨詢、網上預約診療等服務。大豐市“十二五”衛生事業發展規劃提出要逐步建立覆蓋城鄉所有醫療機構的區域檢驗檢查、影像中心及遠程會診系統，并逐步實現信息系統實時傳送區域平臺需要的各類共享數據。

2.3 整合效果

2.3.1 醫生業務交流程度

鄉鎮衛生院醫生同縣級醫療機構醫生業務交流的主要方式是參加上級開展的業務培訓與會議以及電話咨詢等，30%表示會經常同縣級醫生聯系，而44%表示僅是偶爾有業務聯系，仍有18%的鄉鎮衛生院醫生表示近一年內同縣級醫院醫生無任何業務交流。相比較而言，鄉鎮衛生院醫生同村醫的交流程度較高，近45%和49%的醫生表示可通過電話和現場技術指導經常同村醫進行業務交流，僅有6.67%表示尚無任何交流(表1)。

表1 鄉鎮衛生院醫生同縣、村兩級醫生業務交流情況

2.3.2 服務規范信任程度

在開展鄉村醫生簽約服務的地區，87.5%的鄉鎮衛生院醫生表示從村衛生室轉上來的患者在村衛生室的診治對其后續治療有一定的幫助作用，其中，開展鄉村醫生簽約服務地區的鄉鎮衛生院醫生表示村衛生室的初級診治為其開展進一步診療起到了促進作用。但在轉診方面，普遍存在著上級醫療機構對下級醫療機構檢查檢驗結果不承認的情況，訪談顯示在縣級醫療機構需要對上轉病人重新做相應的檢查，主要包括生化檢驗、CT、彩超等。

2.3.3 服務協調性

目前大豐市縣鄉村醫療機構都尚未設立病例協調員或協調組織，病人轉診過程基本上都是靠臨床醫生自覺的職業道德和責任或者由鄉鎮衛生院辦公室或者縣級醫院的客服部在病人自愿的基礎上進行協調，多以電話方式。在開展鄉村醫生簽約服務的鄉鎮，除了運用電話方式轉診外，還包括鄉鎮衛生院健康管理服務團隊下村義診時為村民開具轉診單或口頭告知。無論是上轉還是下轉，都帶有一定的隨意性和不確定性，由于責任未能明確，病人能否接受醫生根據疾病需要提供的協調安排具有一定的不確定風險。

調研的三個鄉鎮衛生院近一年內共上轉患者162人，下轉74人，仍存在上轉容易下轉難的現象。在上轉服務提供中，近30%主要接受到聯絡轉診醫院的服務，25%可獲得檢查病歷等資料，醫生開具轉診單的僅占19.75%，同時，近35%的患者未接受到任何上轉服務。在下轉服務中，雖然下轉難，但上級醫生一旦實施下轉安排，可能在手續的完善上更為緊密(如提供檢查、病歷本等資料占1/2、開具轉診單的比例接近1/3)，與下級醫務人員的業務交流溝通相對較好(如聯絡下級醫院和告知下級醫院疾病信息的比例略高于轉診到上級醫院的比例)(表2)。

表2 為轉診患者提供的服務情況

2.3.4 信息連續性

鄉鎮衛生院醫生在病人上轉前與縣級醫院經常溝通的比例占33%，但與縣級醫院相應科室醫生經常溝通的比例僅占8.89%，偶爾溝通的比例占28.89%。不難發現，鄉鎮衛生院醫生在轉診前與醫院溝通的程度多于與醫生溝通的程度，或者說患者上轉的信息溝通連續性更多發生于上級機構而不是上級醫生(P<0.01)(表3)。這將影響下級醫療機構與相應科室醫生之間溝通的連續性，從而影響病人疾病信息的及時傳遞。

表3 信息連續性情況

2.3.5 服務連續性

大多接受過轉診服務的居民表示，鄉村兩級醫療機構醫生均能推薦上轉醫療機構并聯系相應科室；多數居民也認為向上轉診渠道較為便利，村醫能夠提供病歷資料、告知上級醫院疾病情況、陪同轉診等。與村醫比較，無論在協調病人轉診服務，還是在與上級醫療機構溝通交流方面，鄉鎮衛生院醫生為轉診病人提供協調性和連續性的服務都要好于村醫。雖然仍存在上轉容易下轉難，但上級醫生在實施下轉安排后，手續更為完備(如提供檢查單、病歷本、開具轉診單等)，與下級醫務人員的業務交流溝通相對較好。

2.3.6 服務能力與就診流向

2013年，大豐市共有鄉村醫生617人，其中擁有執業(助理)醫師資格者286人，占46.35%；由鄉村兩級衛生機構衛生技術人員組成的健康管理服務團隊，進一步加強了對村衛生室人員的技術指導和培訓，夯實了農村衛生服務網底。

在2012年進一步推進緊密型鎮村一體化建設、鄉村醫生簽約服務、雙向轉診等工作后，縣鄉村三級醫療機構門急診就診流向呈現下沉的趨勢。其中，縣級醫療機構門急診占比從2012年的37.13%下降為2013年的31.15%，鄉鎮衛生院門急診量基本保持在25%左右，村衛生室就診的人次明顯增加，占比由2012年的37.43%增至2013年的43.15%。(表4)

表4 縣鄉村三級醫療機構門診人次構成情況

3 結論與討論

3.1 不同層級醫療機構之間的整合形式不同

大豐市農村衛生服務縱向整合形式主要以縣鄉之間的技術協作和鄉村之間的托管構成。其中，技術協作多由政府指導，要求縣級醫療機構履行其在三級醫療衛生服務網絡中的技術指導作用，加強對轄區鄉鎮衛生院的業務指導和培訓等幫扶工作；托管形式體現為緊密型鄉村一體化管理，由鄉鎮衛生院對村衛生室的人事、業務、財務、行政等進行統一管理，增加對村級醫療服務的技術指導、團隊協作及服務質量審查等內容，但不涉及產權轉移。可以看出，隨著政府鼓勵縣鄉醫療機構開展縱向技術業務合作等政策的實施，大豐市縣級醫院與鄉鎮衛生院在醫療服務機構大都建立了縱向合作關系，鄉村衛生服務一體化也推動了農村基層醫療機構間的緊密協作。

3.2 以健康管理服務團隊為紐帶，仍需推進協調管理機制的建立

縣鄉和鄉村兩級醫療機構間建立起醫療服務義診團隊和健康管理服務團隊，在一定程度上能夠為加強上下級醫療機構業務聯系提供保障。但由于在全縣范圍內尚未建立相應的協調管理機制，使得這種業務協作缺少約束力，尤其在縣鄉之間團隊協作上，基本以上級醫療機構的意愿為主導，合作尚處于比較松散的狀態，執行情況的優劣同上級醫療機構的利益關系不大。相比之下，依托于制度建設的鄉村兩級健康管理服務團隊能夠成為鄉鎮衛生院同村衛生室業務協作的紐帶。在簽約服務制度下，鄉鎮衛生院醫生績效結果同健康管理服務團隊開展情況相關，同村醫共同提供簽約服務是重要的考核指標；同時，村醫業務開展情況及收入也與參與縱向協作的積極程度相關，鄉鎮衛生院按照鄉村醫生的簽約人數、簽約服務提供情況等考核其績效，并作為發放簽約服務補助的依據。鄉村兩級醫療機構共同提供基本醫療和公共衛生服務，一方面提升了村衛生室的服務能力，能夠留住患有小病或慢性病的居民；另一方面促進了服務的連續性和協調性，居民衛生服務可及性及轉診方便程度得到提升。

3.3 局部服務規范得到整合，但需進一步提高機構間信任程度

從系統層面，縣域內三級醫療機構間尚未建立通用診療規范，除鄉村兩級衛生機構之間能夠針對慢性病患者、孕產婦等提供協調、連續的衛生服務外，其他診療工作均基于各自機構的診療流程。與此同時，上下級醫療機構間診療信任程度不足，尤其體現在縣鄉醫療機構之間的向上轉診，一方面受機構經濟效益的影響，另一方面由于基層醫療機構服務能力較弱，多數鄉鎮衛生院醫生表示：患者需在上級醫療機構重新做部分檢查，尤其是一些對診療技術要求偏高的檢查項目。地方衛生行政人員認為，大豐市目前仍存在著縣鄉村三級醫療機構衛生服務能力差距大的問題，在缺乏制度約束、利益交互作用以及基層衛生服務能力不足時，難以形成行之有效的整合服務規范。

3.4 基本建成以居民健康卡為依托的衛生信息化管理系統，但信息共享與利用仍存在較大障礙

大豐市基本建成以居民健康卡為依托的衛生信息化管理系統。居民可利用網絡實現健康檔案的借閱，但由于目前機構之間溝通協作機制、利益分配機制不健全等問題，使得居民健康檔案信息尚難在醫療機構之間傳遞，無法有效應用于協作診療過程中。31.58%的鄉鎮衛生院醫生會在上轉患者時規范填寫轉診單，但大多數患者在轉診過程中只是偶爾或有時能夠攜帶相關檢查資料。即使可申請電子健康檔案的查閱，但由于耗時較長，也難以及時使用診療信息，難以真正意義上形成診療信息多機構共享的信息系統平臺。

[1]WHO．Making health system work: Integrated Health services-What and Why [R]．May 2008．

[2]Shortell S，Gillies R，Anderson D.The new world of managed care: creating organized delivery systems [J].Health Affairs, 1994, 13(5): 46-64.

[3]匡莉，甘遠洪，吳穎芳.縱向整合的醫療服務提供體系及其整合機制研究[J].中國衛生事業管理, 2012, 24(8): 564-566.

[4]李伯陽，張亮.斷裂與重塑: 建立整合型醫療服務體系[J].中國衛生經濟，2012, 31(7): 16-19.

[5]葉龍杰.健康報：服務包帶來村醫村民雙贏[N].2014- 1- 22.

(編輯 薛 云)

Situationandeffectofverticalintegratedofruralhealthservices：AcasestudyinDafengCountyofJiangsuProvince

TIANMiao-miao1,XUXiang-dong2,ZHUKun1,ZHANGXiao-juan1,MUChen1,BIANXiao-li2,YANGWei-ping2

1.InstituteofMedicalInformation,CenterforHealthPolicyandManagement,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

2.HealthBureauofDafeng,YanchengJiangsu224000,China

Objective: To analyze the current situation and effect of vertical integrated of rural health services in Dafeng County.Method: Policy documents and data are collected and interviews are implemented for studying the integrated situation.Results: The vertical integration in Dafeng County is virtual joint form with forming 6 city- level medical volunteer service teams and 52 health management teams.With the implementation of fully integrated management, signing service with rural doctor mode is carried out, which promote the establishment of rural unified service standards and regulations.Using health card of residents which promote the regional shared of treatment information.Conclusions: Vertically integrated mode had connection in health management teams, supported by fully integration, developed by signing service with rural doctor and carried by residents’ health card, which could provide reference for implementing vertical integration of rural health service.But strategies needed to be strengthened in improving health services’ ability of township hospitals, clarifying interest relationship as well as integrating health service regulations and strengthen the health information system for sharing and docking.

Rural health services; Vertical integrated; Empirical study

中央級公益性科研院所基本科研業務費項目(13R0113)

田淼淼，女(1987年—)，博士，助理研究員，主要研究方向為基層衛生與衛生政策。E-mail：tian.miaomiao@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.10.011

2014-05-13

2014-09-01