部分省份鄉村醫生養老保障現狀調查

張立強 宋大平 任 靜 趙東輝 汪早立

衛生部新型農村合作醫療研究中心 北京 100191

部分省份鄉村醫生養老保障現狀調查

張立強*宋大平 任 靜 趙東輝 汪早立

衛生部新型農村合作醫療研究中心 北京 100191

目的：了解尚未出臺鄉村醫生養老保障政策文件的省份鄉村醫生養老保障現狀。方法：從尚未出臺鄉村醫生養老保障政策文件的12個省份中各選具有代表性的2個縣(市、區)，對其鄉村醫生養老保障覆蓋情況、參保類型進行典型調查和統計分析。結果：調查地區鄉村醫生參保率為81.4%，參保率地區間差異較大，參保類型以城鄉居民養老保險為主，占參保人數的57.1%，鄉村醫生普遍反映養老保障水平偏低，參保意愿不強。結論：鄉村醫生養老保障機制亟待健全，政府責任有待加強，應當實施分類指導，多種模式并進，逐步提高其養老保障水平，解決鄉村醫生養老保障問題。

鄉村醫生； 養老保障； 現狀

長期以來，上百萬的鄉村醫生植根我國廣大農村基層，責任重大、工作繁重，但以養老為核心的保障體系嚴重缺乏。截至2012年底，我國村衛生室工作人員有137.2萬人，其中鄉村醫生102.3萬人，2012年村衛生室診療人次達19.27億，約占全國醫療機構總診療人次的28%，鄉村醫生為保障廣大農村居民就近獲得基本醫療和公共衛生服務發揮著不可替代的作用。[1]養老問題是鄉村醫生普遍關心的首要問題，有無完善的養老保障制度、能否免除鄉村醫生后顧之憂，已經成為制約和影響鄉村醫生隊伍穩定和發展的重要因素。[2]有研究從不同角度對鄉村醫生養老保障的模式、路徑等[3- 4]問題進行了研究；也有研究從實證角度分析了鄉村醫生養老保障現狀及存在的問題[5- 6]，但主要是基于部分區縣及區域的數據。目前，絕大多數省份均出臺了針對鄉村醫生養老保障的政策措施，但仍有12個省份尚未制定相關文件。本文基于這12個省份2013年鄉村醫生養老保障情況的現場調查數據，分析未出臺鄉村醫生養老保障文件地區鄉村醫生養老保障的現狀和存在的問題，并提出建議。

1 資料和方法

1.1 資料來源

選擇尚未出臺鄉村醫生養老保障政策文件的12個省份，每省各選擇具有代表性的2個縣(市、區)進行典型調查，每縣根據人口規模隨機選取2個鄉鎮，每個鄉鎮根據人口規模隨機抽取2個村衛生室，所抽取村衛生室的所有鄉村醫生均參加調查。發放省級調查表12份、縣級調查表24份、村衛生室調查表96份和鄉村醫生調查問卷245份。共回收省級調查表12份、縣級調查表24份、有效村衛生室調查問卷96份(回收率100%)、鄉村醫生調查問卷244份(回收率99.6%)。

1.2 研究方法

采用EXCEL進行數據錄入和統計分析，分別從鄉村醫生養老保障政策制定、人群覆蓋、保障類型方面進行描述性統計分析。

2 結果

2.1 調查省份鄉村醫生養老保障政策制定情況

目前，本次調查的12個省份均未出臺省級鄉村醫生養老保障政策文件，但在實際工作中，部分省份在解決鄉村醫生養老保障方面做出了一些探索和嘗試。

從表1可以看出，調查省份鄉村醫生養老保險主要方式有：一是引導鄉村醫生參加城鄉居民養老保險，這是鄉村醫生養老保障的主要方式。調查中11個省份的鄉村醫生均可參加新型農村養老保險(簡稱“新農?！?，9個省份可以參加城鎮居民養老保險，部分地區地方財政為鄉村醫生參保提供了不同程度的補助；二是部分地區將符合條件的在崗鄉村醫生納入城鎮職工養老保險，地方財政承擔一定比例的保費，調查中有9個省份允許符合條件的鄉村醫生參加城鎮職工養老保險；三是部分地區對離崗鄉村醫生予以補助，調查中有2個省份按照其工作年限發放生活補助；四是鼓勵鄉村醫生參加商業養老保險，調查中有3個省份鼓勵鄉村醫生購買商業養老保險。

表1 12個省份鄉村醫生養老保障情況

2.2 調查縣鄉村醫生養老保障覆蓋情況

2013年，24個縣(市、區)村衛生室執業的鄉村醫生中，參加各種形式養老保險的比例為81.4%，比2012年增加了11個百分點，但仍有18.6%的鄉村醫生無任何形式的養老保障。其中有6個縣(市、區)的參保比例不升反降，一些先前參保的鄉村醫生出現了“退?！被螂x崗。分縣來看，2013年部分縣(市、區)的鄉村醫生養老保障總體覆蓋率不高，其中有6個縣(市、區)參加養老保障的鄉村醫生比例不足50%，還有2個縣(市、區)的比例甚至不到30%(表2)。

表2 24個縣(市、區)鄉村醫生參加養老保障情況

與此同時，由于缺乏完善的養老保障制度，鄉村醫生退出機制不暢，鄉村醫生老齡化問題較為突出，超齡在崗現象普遍存在。本次調查中，24個縣(市、區)的鄉村醫生中51～60歲的比例為17.8%，60歲以上的比例13.7%，30歲以下的比例僅為6.7%，有11個縣(市、區)60歲以上的鄉村醫生占比超過19%，有兩縣甚至超過40%。

2.3 調查縣鄉村醫生養老保障類型

總的來看，鄉村醫生的養老保障類型以城鄉居民養老保險為主，總體保障水平不高，地區之間差異較大。2013年，24個縣(市、區)鄉村醫生中參加城鄉居民養老保險(新農保、城鎮居民養老保險)的比例為57.1%，其中有13個縣(市、區)此比例超過了80%。其次為城鎮職工養老保險，占38.2%，其中有8個縣(市、區)此比例超過50%。政府按照工作年限給予鄉村醫生補助的占2.7%，還有2%的鄉村醫生購買了商業養老保險(表3)。

表3 24個縣(市、區)鄉村醫生養老保障類型構成情況(%)

3 討論和建議

鄉村醫生是農村三級醫療衛生服務網的網底，是農民的健康守門人，擔負著常見病、多發病的診療，并提供基本公共衛生服務，當前，鄉村醫生老無所養問題日益凸顯。同時，由于養老保障制度不健全，鄉村醫生到齡退出機制不暢，導致鄉村醫生隊伍老齡化問題突出，后繼乏人，已經嚴重影響鄉村醫生隊伍和社會穩定。若該問題長期得不到解決，必將影響基本醫療衛生服務的質量，危及廣大農村居民健康水平，應當引起各級政府的重視并采取行之有效的措施妥善解決。

3.1 鄉村醫生養老保障機制亟待健全，政府責任有待加強

對于鄉村醫生而言，一般都將其界定為農民，據此，他們只能享受農民的養老保險。鄉村醫生普遍認為其執業的技術性、工作強度和風險程度遠遠高于普通農民，而新農保保障水平太低，致使鄉村醫生參保意愿不強。調查中，有的縣參加各種養老保障制度的鄉村醫生不足30%，且其中絕大部分參加的是保障水平較低的新農保，鄉村醫生普遍反映新農保每月僅能領到幾十元的養老金，意義不大，政策又不允許鄉村醫生參加城鎮職工養老保險，雖然有的地區允許以靈活就業人員身份參保，但一次性補繳的費用和之后每月需自付的保費相對較高，這些支出約占鄉村醫生收入的十分之一，他們能夠持續參保的意愿和能力較低，而養老保險又是需要長期投資以取得回報的社會保險，所以穩定性不強便成了阻礙鄉村醫生養老保障的一大因素。[6]本次調查的12個省份均未出臺省級層面的鄉村醫生養老保障政策，解決鄉村醫生老有所養問題政策性強、涉及面廣，需要地方政府承擔起主導責任，盡快出臺鄉村醫生養老保障政策文件，逐步完善鄉村醫生養老保障機制，妥善解決鄉村醫生的后顧之憂。[7]因此，應該指出的是鄉村醫生養老保障是一個連續、長期的工作，相應的保障政策也應具有穩定性和長期性，才能確保農村衛生服務網底穩定、不破。[3]

3.2 承認鄉村醫生歷史貢獻及現實地位，在現有制度框架內逐步提高其養老保障水平

現有的城鄉居民養老保險由于籌資水平低，其養老保險替代率較低，致使鄉村醫生參保意愿不強，而同時與鄉村醫生相似的農村民辦教師、獸醫等，早已在國家政策支持下，解決了養老保險等福利待遇，相較之下，還把鄉村醫生當成農民，自然不能令他們滿意。鄉村醫生是農村的技術人才和知識分子，他們所從事的是具有社會公益事業性質的工作，不能簡單地將其等同于一般的農民，盡管鄉村醫生養老保障問題有其歷史因素，但目前該問題已到亟待解決和條件基本成熟可以解決的時候，處理時要綜合考量鄉村醫生的歷史貢獻及現實地位，從公平和效率角度出發，使其養老保障有別于一般農民，創新鄉村醫生養老保障制度，切實提高鄉村醫生的養老保障水平。但要像當初民辦教師轉公那樣轉變鄉村醫生的身份為事業編制，在當前的大環境下也是十分困難的。因此，如何在現有制度框架下為鄉村醫生爭取更高水平養老待遇，才是解決鄉村醫生養老問題切實可行的路徑。

3.3 借鑒各地有效做法，多種模式解決鄉村醫生養老問題

各地要借鑒相關省份的有效做法，認真分析鄉村醫生現狀，回應鄉村醫生的利益訴求，結合本地實際，采取分類分批、漸進的方式解決鄉村醫生的養老保障問題。對已離崗的老年鄉村醫生采取發放定額補助或根據服務年限發放工齡工資的形式，逐步引導其退出鄉村醫生隊伍，保障老年鄉村醫生的基本生活水平，如陜西按每工齡年每月補助4元的標準發放養老補助，廣東按照工齡每月給予離崗鄉村醫生700～900元的生活補助；對在崗鄉村醫生，通過政府補助的方式，資助其參加現有的養老保障制度，各地可首先爭取將其納入企業職工養老保險(或按照靈活就業人員參加職工養老保險)，或支持其參加較高繳費水平的城鄉居民養老保險，引導其多繳多得，如江蘇、浙江等地將鄉村醫生納入城鎮職工養老保險。針對艱苦偏遠地區鄉村醫生，可制定傾斜性的養老保障政策，地方財政給予補助。

3.4 有效發揮鄉鎮衛生院作用，徹底解決鄉村醫生養老問題

當前，為鄉村醫生這支隊伍單獨建立一個養老保障制度已無操作空間，只能使其加入到現有的養老保障制度中來，而參加職工養老保險需要有“雇主”，而這恰恰是鄉村醫生所面臨的難題，他們沒有明確的“雇主”，若沒有資金資助其參保，僅靠鄉村醫生個人難以承擔。因此應當充分發揮鄉鎮衛生院的作用，探索由鄉鎮衛生院統一聘用管理，徹底解決鄉村醫生養老保障問題。依托鄉村衛生服務一體化，將村衛生室作為鄉鎮衛生院的派出機構，由鄉鎮衛生院作為其法人，為鄉村醫生個體執業提供機構依托，實現鄉村醫生“縣聘、鄉管、村用”，由衛生院作為集體方補貼鄉村醫生的參保資金，可按照企業模式，由個人和單位分擔參保費用，財政對衛生院給予適當補貼，參加企業職工養老保險，提高參保的可行性和穩定性。但這種職員式管理需要與鄉村醫生執業醫師準入制度同時進行，對于取得執業(助理)醫師資格的，還可鼓勵地方將其納入鄉鎮衛生院編制統一管理，徹底解決鄉村醫生養老保障問題。

3.5 同步建立鄉村醫生到齡退出機制，破解隊伍老化與養老保障難題

由于養老沒有基本保障，一些由“赤腳醫生”轉變身份的老鄉村醫生寧肯在崗位上“超齡服役”，有的甚至超過80歲也不愿退下來，這一問題的原因在于“退不出去”，這既是對鄉村醫生的不負責任，更是對維護百姓健康的不作為。養老保障機制不健全、退出機制不暢導致鄉村醫生隊伍老化問題突出，嚴重制約了鄉村醫生隊伍的服務水平，這兩個問題膠著在一起，顯得更為棘手。因此，在解決鄉村醫生養老保障問題的同時，亟待同步建立鄉村醫生到齡退出機制，原則上按照國家有關規定設定“退休”年齡，按照“老人老辦法、新人新辦法”的原則，對于達到“退休”年齡的鄉村醫生，可以在城鄉居民養老保險的基礎上，財政按照工齡等按月發放生活補貼，且不低于城鄉居民的最低生活標準。對于年齡較大但未達到“退休”年齡的，若符合“前補后延”條件的鄉村醫生，補償時限不應低于15年，地方財政予以補助，可通過躉交方式資助其達到領取養老金的年限，使其順利退出鄉村醫生隊伍。

[1]國家衛生計生委.2013中國衛生和計劃生育統計年鑒[M].北京: 中國協和醫科大學出版社, 2013.

[2]張勝軍.鄉村醫生工作滿意度的影響因素分析[J].中國初級衛生保健, 2014，28(3): 27- 29.

[3]柯青林, 徐凌忠.鄉村醫生養老保障模式研究[J].中國衛生事業管理, 2011, 28(12): 937- 938.

[4]張新生.欠發達地區鄉村醫生養老保障路徑探討[J].農業經濟, 2013(10): 14- 16.

[5]張小娟, 朱坤.鄉村醫生補償和養老問題解決思路——基于九龍坡區的實證研究[J].中國初級衛生保健, 2014, 28(2): 3- 6.

[6]史甲奇, 賈紅英, 高鴿.我國鄉村醫生養老保障現狀及對策[J].醫學與社會, 2010, 23(1): 35- 37.

[7]田疆, 張光鵬, 任苒，等.醫改背景下解決鄉村醫生待遇與保障問題的探討[J].中國衛生政策研究, 2010, 3(12): 33- 36.

(編輯 謝 宇)

Investigationofthecurrentstateofpensionsecurityforruraldoctorsinseveralprovinces

ZHANGLi-qiang，SONGDa-ping，RENJing，ZHAODong-hui，WANGZao-li

CenterforChinaCooperativeMedicalScheme,MOH,Beijing100191,China

Objectives: To investigate the current state of pension security for rural doctors in 12 provinces those have not introduced related policies.Methods: Two counties were chosen in each province.Data was analyzed in terms of coverage, types and intention of pension security for rural doctors in these areas.Results: The study found that the proportion of rural doctors with pension security was 81.4% in these areas.57.1% of rural doctors with pension security had urban and rural pension insurance.Differences exist among these areas.The safeguard level is too low, and the willingness of rural doctors to attend to pension security is not strong enough.Results: The mechanism of pension security for rural doctors must be improved.These areas should implement classified guidance and synchronize various models to solve the problem of pension security for rural doctors.

Rural doctor; Pension security; Current state

張立強，男(1978年—)，副研究員，主要研究方向為農村衛生、新農合、中醫藥管理。E- mail: sigma3000@sohu.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.10.012

2014-07-27

2014-09-29