從供應(yīng)鏈角度評(píng)介美國(guó)國(guó)家醫(yī)藥品戰(zhàn)略儲(chǔ)備體系及其對(duì)我國(guó)的啟示

陳 昕 胡娟娟 龔時(shí)薇

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院 湖北武漢 430030

從供應(yīng)鏈角度評(píng)介美國(guó)國(guó)家醫(yī)藥品戰(zhàn)略儲(chǔ)備體系及其對(duì)我國(guó)的啟示

陳 昕*胡娟娟 龔時(shí)薇

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院 湖北武漢 430030

目的：應(yīng)用供應(yīng)鏈管理理論分析美國(guó)國(guó)家醫(yī)藥品戰(zhàn)略儲(chǔ)備供應(yīng)體系的優(yōu)缺點(diǎn)，提出適用于我國(guó)國(guó)家應(yīng)急醫(yī)藥品有效供應(yīng)的建議。方法：通過(guò)文獻(xiàn)研究和比較研究方法，了解美國(guó)應(yīng)急醫(yī)藥品戰(zhàn)略性國(guó)家儲(chǔ)備體系的供應(yīng)鏈模式與中國(guó)的差異性。結(jié)果：從供應(yīng)鏈的視角，美國(guó)戰(zhàn)略性國(guó)家儲(chǔ)備對(duì)應(yīng)急醫(yī)藥品主要采取“應(yīng)急包預(yù)先儲(chǔ)備”、“管理型庫(kù)存”和“合同儲(chǔ)備”的應(yīng)急準(zhǔn)備方式；對(duì)應(yīng)急醫(yī)藥品的物流調(diào)運(yùn)采取“地方—州—國(guó)家”申報(bào)審批管理和分時(shí)間段供應(yīng)模式；信息流的傳遞，利用大型數(shù)據(jù)庫(kù)、模擬軟件和技術(shù)咨詢響應(yīng)單元的建立，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)交流，便于準(zhǔn)確與及時(shí)地調(diào)運(yùn)應(yīng)急醫(yī)藥品。結(jié)論：完善我國(guó)應(yīng)急醫(yī)藥品的供應(yīng)鏈體系，明確供應(yīng)管理的主體與職責(zé)，建立分救災(zāi)時(shí)間段的應(yīng)急醫(yī)藥品目錄和采用第四方物流供應(yīng)模式，提高我國(guó)應(yīng)急醫(yī)藥品準(zhǔn)備的系統(tǒng)化、規(guī)范化和信息化水平。

美國(guó)國(guó)家戰(zhàn)略儲(chǔ)備；供應(yīng)鏈；應(yīng)急醫(yī)藥品；第四方物流

近年來(lái)，我國(guó)自然和人為災(zāi)害頻發(fā)，在面對(duì)大型的應(yīng)急事件時(shí)，什么樣的應(yīng)急醫(yī)藥品物流供應(yīng)體系能保障大量藥品準(zhǔn)確和及時(shí)的調(diào)運(yùn)和使用呢？如何克服在應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)中出現(xiàn)的(如藥品申請(qǐng)、供應(yīng)渠道障礙，供應(yīng)方式不規(guī)范，藥品供應(yīng)信息滯后和供應(yīng)機(jī)動(dòng)性低等)系列問(wèn)題呢？應(yīng)急供應(yīng)鏈?zhǔn)且詴r(shí)間效率為核心目標(biāo)，由若干供方、需方等實(shí)體(自主、半自主或從屬)構(gòu)成的快速響應(yīng)環(huán)境變化的動(dòng)態(tài)供需網(wǎng)絡(luò)。[1]美國(guó)繼“9·11”事件之后，面臨著日益嚴(yán)峻的生物恐怖威脅，加大了對(duì)國(guó)家生物安全及應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)創(chuàng)新性管理和手段的建設(shè)。1999年，美國(guó)國(guó)會(huì)要求衛(wèi)生和人類服務(wù)部(Department of Health and Human Services,HHS)和國(guó)家疾病控制預(yù)防中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)建立“國(guó)家藥品儲(chǔ)備”(National Pharmaceutical Stockpile，NPS)。2002年美國(guó)的國(guó)土安全法案(The Homeland Security Act of 2002)要求國(guó)土安全部(Department of Homeland Security,DHS)確立國(guó)家戰(zhàn)略儲(chǔ)備計(jì)劃(Strategic National Stockpile Program)。2003年3月1日，國(guó)家藥品儲(chǔ)備成為國(guó)家戰(zhàn)略儲(chǔ)備計(jì)劃的一部分。本文將探索美國(guó)國(guó)家戰(zhàn)略儲(chǔ)備計(jì)劃中應(yīng)急醫(yī)藥品的供應(yīng)鏈體系構(gòu)成及對(duì)我國(guó)的借鑒意義。

1 美國(guó)國(guó)家醫(yī)藥品戰(zhàn)略儲(chǔ)備體系

國(guó)家戰(zhàn)略儲(chǔ)備(Strategic National Stockpile,SNS)是指在突發(fā)神經(jīng)毒氣、生物病原體或化學(xué)試劑恐怖襲擊事件時(shí)，可以確保應(yīng)急藥品、解毒劑以及其他醫(yī)療用品和設(shè)備的可用性和快速部署。SNS通過(guò)建立藥品，如抗生素、化學(xué)劑解毒劑、抗毒素、疫苗、抗病毒藥物和其它醫(yī)藥救生物質(zhì)、靜脈注射給藥設(shè)備、呼吸維持設(shè)備以及輻射、燃燒和爆炸救治物資和傷口護(hù)理用品等應(yīng)急物質(zhì)的儲(chǔ)備庫(kù)，旨在在發(fā)生衛(wèi)生應(yīng)急事件時(shí)，能有效地補(bǔ)充和再次供給這些應(yīng)急醫(yī)藥物質(zhì)到州和地方的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。在州和地方的應(yīng)急響應(yīng)計(jì)劃中也規(guī)定了SNS的詳細(xì)部署活動(dòng)，保障重大突發(fā)狀況下應(yīng)急醫(yī)藥品的可獲得性。[2]SNS由美國(guó)HHS下屬的國(guó)家CDC的公共衛(wèi)生準(zhǔn)備和響應(yīng)部門(mén)中的戰(zhàn)略儲(chǔ)備部門(mén)(Division of Strategic National Stockpile，DSNS)進(jìn)行管理。[3]

1.1 國(guó)家戰(zhàn)略儲(chǔ)備體系的應(yīng)急醫(yī)藥物質(zhì)儲(chǔ)備方式

(1)預(yù)先配置儲(chǔ)備(Forward Placement Project)。如化學(xué)神經(jīng)毒素解毒劑、鈣或鋅的螯合劑促排靈(Calcium & Zinc DTPA)的集裝箱式預(yù)先配置儲(chǔ)備。由于化學(xué)神經(jīng)毒素解毒需要非常快速的用藥，SNS采取便于移動(dòng)的集裝箱存儲(chǔ)方式，全國(guó)范圍內(nèi)建立合作經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目(Joint Venture Program)。全美在1 300多個(gè)預(yù)先儲(chǔ)備點(diǎn)存放超過(guò)1 900個(gè)集裝箱的化學(xué)劑解毒劑包，實(shí)現(xiàn)超過(guò)90%人群在1小時(shí)內(nèi)能夠獲得解毒劑。

(2)12小時(shí)速達(dá)應(yīng)急包(12-Hour Push Packages)。這一應(yīng)急包是指在災(zāi)害發(fā)生后，聯(lián)防政府能在12小時(shí)內(nèi)調(diào)運(yùn)到美國(guó)境內(nèi)任何地方的應(yīng)急物質(zhì)。速達(dá)應(yīng)急包約占SNS總庫(kù)存的6% 左右。CDC 目前建立了12 件速達(dá)應(yīng)急包,分別儲(chǔ)存在國(guó)內(nèi)不同戰(zhàn)略地點(diǎn)。速達(dá)應(yīng)急包的儲(chǔ)存和分布通過(guò)商業(yè)合作伙伴存放在未被公開(kāi)的地點(diǎn)，但常設(shè)在交通樞紐的附近。速達(dá)應(yīng)急包在聯(lián)邦政府做出調(diào)運(yùn)決定后12個(gè)小時(shí)之內(nèi)，被配送到州的一個(gè)集中接收儲(chǔ)備點(diǎn)(Receiving,Staging,and Storage site,RSS)。每一個(gè)速達(dá)應(yīng)急包包含物品比較廣泛，常包括：1)可供30萬(wàn)市民10天用藥量的預(yù)先包裝好的藥物，如多西環(huán)素、環(huán)丙沙星等抗生素；2)靜脈注射給藥的設(shè)備：如導(dǎo)管、注射器、注射液、給藥裝置等；3)適用于成人和兒童的呼吸維持設(shè)備；4)傷口護(hù)理、醫(yī)療外科用品；5)化學(xué)劑解毒劑、疫苗、抗毒素、抗病毒藥品等。在速達(dá)應(yīng)急包運(yùn)往各個(gè)地方之前，為防止混淆與快速識(shí)別，還需對(duì)速達(dá)應(yīng)急包采取顏色和數(shù)字編碼的標(biāo)記。每個(gè)速達(dá)應(yīng)急包重達(dá)50噸以上，需要具有超過(guò)12 000平方英尺的空間來(lái)存儲(chǔ)。[4]

(3)管理型庫(kù)存(Managed Inventory,MI)。這一庫(kù)存是針對(duì)聯(lián)邦政府發(fā)出調(diào)運(yùn)決定后24～36個(gè)小時(shí)內(nèi)送達(dá)事發(fā)地點(diǎn)的特殊應(yīng)急物資庫(kù)存模式。MI模式包括政府管理型庫(kù)存(Stockpile Managed Inventory，SMI)和供應(yīng)商管理型庫(kù)存(Vendor Managed Inventory,VMI)兩種[3]，約占SNS總庫(kù)存的90% 左右。

在美國(guó)，SMI由政府建立的四大機(jī)構(gòu)對(duì)應(yīng)急醫(yī)藥物資實(shí)行分區(qū)域儲(chǔ)存。SMI應(yīng)急物質(zhì)的購(gòu)置、管理和維護(hù)由DSNS負(fù)責(zé)。SMI是建立在第三方物流基礎(chǔ)上的非商業(yè)應(yīng)急庫(kù)存，適用于快速響應(yīng)以及可提供物資數(shù)量超過(guò)供應(yīng)鏈能力的情況。VMI是根據(jù)突發(fā)事件的需求由銷售商或制造商生產(chǎn)和儲(chǔ)存的應(yīng)急醫(yī)藥品，屬于“虛擬儲(chǔ)存”，適用于時(shí)間或數(shù)量需求未超過(guò)供應(yīng)鏈能力的情況。采用VMI模式，即建立一種集成的應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)商庫(kù)存管理，通過(guò)政府共享需求信息，減少供應(yīng)商不能及時(shí)發(fā)貨的情況，提高應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)鏈的運(yùn)作效率。[5]

MI庫(kù)存供應(yīng)方式是對(duì)“12小時(shí)速達(dá)應(yīng)急包”供應(yīng)的一種補(bǔ)充，常緊跟著速達(dá)應(yīng)急包被調(diào)運(yùn)到事發(fā)地點(diǎn)。

(4)政府與供應(yīng)商預(yù)先的簽約合同。這是一種應(yīng)急醫(yī)藥物質(zhì)的合同儲(chǔ)備方式。美國(guó)許多醫(yī)藥物質(zhì)的銷售商和制造商，事先與CDC簽訂協(xié)議來(lái)保障緊急境況下應(yīng)急醫(yī)藥物質(zhì)的供應(yīng)。例如美國(guó)有名的Cangen公司，即是SNS中有關(guān)抗體藥物的主要供貨商。[6]

1.2 國(guó)家戰(zhàn)略儲(chǔ)備體系的應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)鏈

供應(yīng)鏈?zhǔn)侵干唐返竭_(dá)消費(fèi)者手中之前各利益相關(guān)者的連接或業(yè)務(wù)的銜接。一般通過(guò)對(duì)信息流、物流、資金流的控制，從采購(gòu)原材料開(kāi)始，到制成成品，最后由銷售網(wǎng)絡(luò)把產(chǎn)品送到消費(fèi)者手中的過(guò)程，將供應(yīng)商、制造商、分銷商、零售商，直到最終用戶連成一個(gè)整體的功能網(wǎng)鏈結(jié)構(gòu)。[7]供應(yīng)鏈包括信息流、物流、資金流和商流的環(huán)節(jié)。

對(duì)于SNS應(yīng)急醫(yī)藥品的需求，地方政府必須經(jīng)聯(lián)邦政府批準(zhǔn)后才能夠獲得補(bǔ)充供應(yīng)這些醫(yī)藥品。SNS應(yīng)急醫(yī)藥品的申請(qǐng)、供應(yīng)和發(fā)放的具體流程見(jiàn)圖1。

圖1 SNS應(yīng)急醫(yī)藥品的申請(qǐng)、供應(yīng)和發(fā)放

從圖1可見(jiàn)，對(duì)于SNS這個(gè)特殊體系而言，供應(yīng)鏈的鏈接節(jié)點(diǎn)包括：聯(lián)邦/州/地方政府、DSNS管理組織、應(yīng)急醫(yī)藥品接收儲(chǔ)備點(diǎn)(Receiving,Staging,and Storage site,RSS)、分發(fā)供應(yīng)點(diǎn)(Point of Dispensing,POD)以及第三方供貨商等。本文研究的SNS供應(yīng)鏈主要包括物流、信息流和商流環(huán)節(jié)。

1.2.1 國(guó)家戰(zhàn)略儲(chǔ)備體系的應(yīng)急醫(yī)藥品物流過(guò)程

當(dāng)出現(xiàn)公共衛(wèi)生緊急事件或者自然災(zāi)害時(shí)，地方政府將向州政府申請(qǐng)調(diào)動(dòng)應(yīng)急醫(yī)藥品，如若仍不足，則由州政府向國(guó)家CDC進(jìn)行申報(bào)，請(qǐng)求國(guó)家調(diào)動(dòng)SNS進(jìn)行應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)。因此，對(duì)于SNS來(lái)說(shuō)，申請(qǐng)、審批、供應(yīng)、分發(fā)都是按照垂直和逐級(jí)方式來(lái)進(jìn)行的，即“地方—州—國(guó)家—州—地方”。

在物流過(guò)程之前，需要由當(dāng)?shù)鼗蛘咧菡?qǐng)求DSNS對(duì)緊急事件進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估并申請(qǐng)SNS應(yīng)急醫(yī)藥品的調(diào)運(yùn)部署，并經(jīng)過(guò)聯(lián)邦政府批準(zhǔn)，政府批準(zhǔn)后由DSNS發(fā)送應(yīng)急醫(yī)藥品到每個(gè)州預(yù)先指定的接收儲(chǔ)備點(diǎn)(RSS)。之后，各州或城市進(jìn)一步分發(fā)應(yīng)急醫(yī)藥品到本地的分發(fā)供應(yīng)點(diǎn)(POD)或其他指定的地點(diǎn)(如治療中心、醫(yī)院)。最后,在地方的開(kāi)放式分發(fā)供應(yīng)點(diǎn)(Open POD)，大量的社區(qū)工作人員和志愿者分發(fā)預(yù)防性醫(yī)藥物質(zhì)(如疫苗)給廣大的群眾。一個(gè)簡(jiǎn)單清晰的物流模型可以快速捕獲應(yīng)急醫(yī)藥品的流動(dòng)和事件發(fā)生的序列，根據(jù)不同分發(fā)供應(yīng)點(diǎn)(POD)的調(diào)劑能力和配置，評(píng)估事件發(fā)生的物流設(shè)計(jì)、需求程度、成本以及效果，做出不同的庫(kù)存部署。[8]

圖2 SNS應(yīng)急醫(yī)藥品物流過(guò)程圖

為了保證在緊急情況下應(yīng)急響應(yīng)的及時(shí)性，一些地方衛(wèi)生組織也采取專門(mén)的措施在運(yùn)輸和分發(fā)上提供持續(xù)性的技術(shù)援助，例如啟動(dòng)公共衛(wèi)生應(yīng)急準(zhǔn)備組(Public Health Emergency Preparedness)、城市應(yīng)對(duì)計(jì)劃(Cities Readiness Initiative)和醫(yī)療工具包項(xiàng)目(Med-Kit Project)等。[9]

在供應(yīng)鏈末端，聯(lián)邦政府還設(shè)置了流動(dòng)性很強(qiáng)的政府醫(yī)療服務(wù)站(Federal Medical Station，F(xiàn)MS),這一服務(wù)站屬于模塊化的、方便迅速轉(zhuǎn)移的、可調(diào)運(yùn)的應(yīng)急醫(yī)療儲(chǔ)存區(qū)，包括3天的醫(yī)療藥品和設(shè)備以及250張床以供緊急救治。

1.2.2 國(guó)家戰(zhàn)略儲(chǔ)備體系的應(yīng)急醫(yī)藥品信息流過(guò)程

供應(yīng)鏈的信息流是指整個(gè)供應(yīng)鏈上信息的流動(dòng)，如商品供需信息、交易信息和管理信息的傳遞。好的信息流應(yīng)在供應(yīng)商與用戶之間能實(shí)現(xiàn)雙向的信息流動(dòng)和實(shí)時(shí)的信息交互功能。

SNS信息流的準(zhǔn)確和通暢是整個(gè)SNS體系井然有序的基礎(chǔ)，管理好信息流也能為物流和資金流的正確決策提供依據(jù)。[10]SNS通過(guò)利用計(jì)算機(jī)軟件和建立技術(shù)咨詢響應(yīng)單元(Technical Advisory Response Unit,TARU)[11]來(lái)提高系統(tǒng)信息傳遞的速度和管理規(guī)范性。2004年，美國(guó)康奈爾大學(xué)和哥倫比亞大學(xué)的研究人員通過(guò)政府資助建立公共人口普及預(yù)防草案數(shù)據(jù)庫(kù)。這是美國(guó)首個(gè)生化恐怖襲擊應(yīng)對(duì)方案的數(shù)據(jù)庫(kù)，可以在突發(fā)事件發(fā)生時(shí)，供決策者、組織者、實(shí)施者等進(jìn)行調(diào)閱。而美國(guó)大西洋管理中心(Atlantic Management Center)公司開(kāi)發(fā)的醫(yī)療物資分發(fā)狀況的軟件，用于記錄藥物的發(fā)放情況和病人的信息，之后集中上傳管理機(jī)構(gòu)，保障了信息流中藥品需求信息反饋的準(zhǔn)確性和及時(shí)性，提高了急需應(yīng)急醫(yī)藥品的供應(yīng)效率，并能幫助回收多余藥品，防止浪費(fèi)。SNS的信息流實(shí)現(xiàn)了在政府與供應(yīng)商之間的雙向流動(dòng)和實(shí)時(shí)交流。

1.2.3 國(guó)家戰(zhàn)略儲(chǔ)備體系的應(yīng)急醫(yī)藥品商流過(guò)程

商流主要是貿(mào)易活動(dòng)的流通過(guò)程，包括競(jìng)標(biāo)、訂貨、簽訂合同等一系列商業(yè)活動(dòng)。SNS的應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)方式主要以應(yīng)急包和供應(yīng)商庫(kù)存管理為主，因此，應(yīng)急包供應(yīng)物資的量需要由政府根據(jù)SNS確定的最低庫(kù)存要求和供貨商的藥品庫(kù)存情況來(lái)確定。對(duì)于SNS體系而言，商流的過(guò)程發(fā)生在美國(guó)政府和供應(yīng)商之間，不同于一般的自由市場(chǎng)采購(gòu)，美國(guó)應(yīng)急醫(yī)藥品的儲(chǔ)備采購(gòu)主要采用政府和企業(yè)簽訂供貨協(xié)議的方式進(jìn)行，國(guó)家政府的角色轉(zhuǎn)變?yōu)槠髽I(yè)的最大需方。[12]

這種政府事先采購(gòu)應(yīng)急醫(yī)藥品的方式，不僅幫助國(guó)家減少了SNS庫(kù)存藥品的浪費(fèi)，降低了定期采購(gòu)、儲(chǔ)存及管理的成本，同時(shí)增加了在緊急情況下應(yīng)急醫(yī)藥品物流供應(yīng)的靈活性。更重要的是，政府間接為企業(yè)研發(fā)提供資金和政策性的資源支持，推動(dòng)了企業(yè)對(duì)應(yīng)急醫(yī)藥品的研發(fā)進(jìn)度，使得美國(guó)在生物防御藥物研發(fā)領(lǐng)域穩(wěn)居世界前列。

2 美國(guó)國(guó)家戰(zhàn)略儲(chǔ)備體系中應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)鏈模式的優(yōu)劣勢(shì)分析

2.1 美國(guó)SNS中應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)鏈模式的優(yōu)勢(shì)

美國(guó)國(guó)家戰(zhàn)略儲(chǔ)備是全球各國(guó)中相對(duì)較完整和科學(xué)的應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)體系，首先，SNS采取應(yīng)急包和庫(kù)存管理相互補(bǔ)充的供應(yīng)鏈模式，保證不同救災(zāi)時(shí)間段必需應(yīng)急醫(yī)藥品的有效供應(yīng)；第二，對(duì)于SNS藥品供應(yīng)鏈物流環(huán)節(jié)，采用物流計(jì)量模型，引入科學(xué)決策的方法，通過(guò)仿真性模擬，優(yōu)化物流供應(yīng)路徑和方式，有效降低物流運(yùn)輸成本；第三，SNS信息數(shù)據(jù)庫(kù)較完整，響應(yīng)系統(tǒng)及時(shí)，為聯(lián)邦政府決策的制訂和傳達(dá)提供支撐；第四，SNS管理體系簡(jiǎn)單健全，職能部門(mén)的職責(zé)及分工明確，同時(shí)國(guó)家應(yīng)急醫(yī)藥品相關(guān)法律法規(guī)完善，使得指揮科學(xué)高效[13]；第五，美國(guó)政府經(jīng)常組織SNS進(jìn)行物資供應(yīng)發(fā)放等環(huán)節(jié)的模擬演習(xí)，從而檢驗(yàn)RSS、POD的運(yùn)作情況以及各個(gè)州政府的處理能力；最后，美國(guó)聯(lián)邦政府對(duì)于SNS撥款充足，同時(shí)為生物防御藥品的審批等流程開(kāi)辟了綠色通道，在政策和資金上對(duì)SNS給予有力支持。

2.2 美國(guó)SNS中應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)鏈模式的劣勢(shì)

盡管美國(guó)SNS已經(jīng)處于相對(duì)完善的狀態(tài)，但是SNS應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)鏈模式仍需要進(jìn)一步完善。首先，由于SNS的應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)方式主要以應(yīng)急包和供應(yīng)商庫(kù)存管理為主，供應(yīng)商庫(kù)存能否通過(guò)更多地代替應(yīng)急包內(nèi)藥品來(lái)降低成本，也成了一個(gè)值得考慮的問(wèn)題。供應(yīng)商庫(kù)存雖然可以降低物流及儲(chǔ)存的成本，但是也相應(yīng)增加了選擇、審批和管理成本。尤其對(duì)于供應(yīng)商的藥品選擇，例如相同類型的藥品選擇，同藥品不同生產(chǎn)企業(yè)的選擇均需要有一個(gè)高效、合理的管理平臺(tái)。其次，針對(duì)多地區(qū)突發(fā)事件的供應(yīng)鏈物流模型并不完善，當(dāng)響應(yīng)地點(diǎn)達(dá)到三個(gè)以上時(shí)，SNS應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)可能出現(xiàn)儲(chǔ)備量不夠、供應(yīng)不及時(shí)等問(wèn)題[14]，因此，SNS也需要完善目前的單點(diǎn)中心輻射儲(chǔ)備模式。最后，在SNS供應(yīng)鏈末端的藥品分發(fā)環(huán)節(jié)上，仍然存在一定的障礙，DSNS也在探索建立關(guān)于應(yīng)急醫(yī)藥品包裝等問(wèn)題的行為責(zé)任保險(xiǎn)相關(guān)法律。[15]2013年，戰(zhàn)略醫(yī)療供應(yīng)系統(tǒng)(Strategic Medical Supply System ，SMSS)被推薦建立，用以節(jié)約醫(yī)療成本，保證藥品在平時(shí)和應(yīng)急狀態(tài)下都可以在正確的時(shí)間和地點(diǎn)被正確的人群所使用。[3]

3 中國(guó)應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)體系存在的主要問(wèn)題

3.1 應(yīng)急醫(yī)藥品儲(chǔ)備形式單一，供應(yīng)類型模糊

相較于美國(guó)SNS的化學(xué)劑解毒包的預(yù)先儲(chǔ)備、速達(dá)應(yīng)急包的預(yù)先儲(chǔ)備、管理型庫(kù)存和事先合同儲(chǔ)備等多樣化的儲(chǔ)備形式，我國(guó)的應(yīng)急醫(yī)藥品儲(chǔ)備形式相對(duì)單一，即由國(guó)家多部門(mén)進(jìn)行物資管理，救災(zāi)物資的主要來(lái)源是中央救災(zāi)物資儲(chǔ)備庫(kù)和未受災(zāi)地區(qū)的社會(huì)捐贈(zèng)物資。[16]這種單一的來(lái)源及儲(chǔ)備形式會(huì)導(dǎo)致在緊急事件下出現(xiàn)大量的藥品短缺和管理混亂問(wèn)題。

此外，目前我國(guó)還沒(méi)有制定詳細(xì)的應(yīng)急醫(yī)藥品儲(chǔ)備清單，應(yīng)急物資主要分為國(guó)家物資儲(chǔ)備局管理的戰(zhàn)略儲(chǔ)備物資，包括炸藥、成品油、鋼材、有色金屬等，以及民政部管理的救災(zāi)物資，主要是帳篷、棉被、棉衣等。對(duì)在不同災(zāi)難狀態(tài)下，應(yīng)供應(yīng)的不同救災(zāi)時(shí)間段所必需應(yīng)急醫(yī)藥品的類型、儲(chǔ)備量、調(diào)運(yùn)地點(diǎn)與方式，沒(méi)有明確的界定和供應(yīng)部門(mén)的職能設(shè)計(jì)。

3.2 應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)管理組織體系的不完善

我國(guó)目前對(duì)于緊急事件救災(zāi)管理體系是基于中央政府統(tǒng)一決策，各部門(mén)按照職能分工負(fù)責(zé)，互相配合。國(guó)務(wù)院作為應(yīng)急管理責(zé)任的主體，在遇到公共危機(jī)的同時(shí)成立臨時(shí)性指揮機(jī)構(gòu)，指揮國(guó)務(wù)院下設(shè)的安全生產(chǎn)委員會(huì)、中國(guó)國(guó)際減災(zāi)委員會(huì)等組織。2005年，在國(guó)務(wù)院辦公廳下設(shè)國(guó)務(wù)院應(yīng)急管理辦公室，負(fù)責(zé)信息匯總以及綜合協(xié)調(diào)。但是，我國(guó)目前這種分部門(mén)負(fù)責(zé)不同災(zāi)種的應(yīng)急救援模式，使得應(yīng)急管理面臨著協(xié)調(diào)困難和決策緩慢等問(wèn)題。

我國(guó)應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)的臨時(shí)指揮方式，使得應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)來(lái)源、物流運(yùn)輸、指揮調(diào)度和信息收集這些與供應(yīng)鏈中物流、信息流、商流等有關(guān)的問(wèn)題，往往得不到合理的安排和系統(tǒng)的解決。供應(yīng)管理組織體系的不完善，直接影響著應(yīng)急醫(yī)藥品的及時(shí)送達(dá)和對(duì)緊急情況的及時(shí)掌控。

我國(guó)雖然實(shí)行了“國(guó)家—地方”兩級(jí)藥品儲(chǔ)備，但是由于資源儲(chǔ)備地點(diǎn)集中于大城市，而受災(zāi)地區(qū)多在邊遠(yuǎn)地區(qū)，資源難以共享；同時(shí)因?yàn)閲?guó)家?guī)齑嫣匦裕幤窡o(wú)法有效的參加市場(chǎng)流通，因此藥品資源的利用度非常低。且限于受災(zāi)地區(qū)的環(huán)境，信息傳遞具有局限性，所以無(wú)法建立信息平臺(tái)進(jìn)行應(yīng)急醫(yī)藥品的監(jiān)管。這些問(wèn)題將導(dǎo)致我國(guó)在面對(duì)重大的緊急事件時(shí)，出現(xiàn)申請(qǐng)、供應(yīng)渠道方面的障礙，供應(yīng)方式的不規(guī)范、藥品供應(yīng)的機(jī)動(dòng)性低以及藥品供應(yīng)信息處理的困難。

3.3 有關(guān)應(yīng)急管理的法律法規(guī)不健全

法律和法規(guī)可以幫助受災(zāi)時(shí)社會(huì)資源和國(guó)家資源的有效組織利用。目前，我國(guó)已經(jīng)頒布了《破壞性地震應(yīng)急條例》、《防震減災(zāi)法》、《防洪法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《國(guó)家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》、《突發(fā)事件應(yīng)對(duì)法》、《中央級(jí)救災(zāi)儲(chǔ)備物資管理辦法》等法律法規(guī)，但是這些法律法規(guī)仍然不完善。相較美國(guó)，其對(duì)SNS物資的存儲(chǔ)、配發(fā)、回收以及演習(xí)每個(gè)環(huán)節(jié)均有完善的法律法規(guī)和應(yīng)急準(zhǔn)備預(yù)案，健全我國(guó)的應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)保障法律體系能使得國(guó)家在應(yīng)對(duì)突發(fā)事件時(shí)更主動(dòng)而全面地開(kāi)展救援工作。

4 對(duì)我國(guó)應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)鏈重點(diǎn)建設(shè)方向的建議

4.1 明確我國(guó)應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)管理的主體與職能分配

美國(guó)實(shí)行“地方—州—聯(lián)邦”三級(jí)管理的模式，其中CDC作為聯(lián)邦政府管理主體負(fù)責(zé)突發(fā)事件的具體決策、協(xié)調(diào)和執(zhí)行機(jī)構(gòu)，在公共衛(wèi)生監(jiān)測(cè)和預(yù)警以及突發(fā)事件的應(yīng)對(duì)和資源整合上起到核心的作用。同時(shí)，每個(gè)州都有與SNS配套的互動(dòng)和物資分發(fā)受災(zāi)社區(qū)準(zhǔn)備計(jì)劃(a readiness plan)。2004年,CDC啟動(dòng)了城市準(zhǔn)備計(jì)劃(Cities Readiness Initiative，CRI)，由美國(guó)聯(lián)邦政府資助，旨在對(duì)全國(guó)主要大都市統(tǒng)計(jì)區(qū)(MSAS)加強(qiáng)防備，這一統(tǒng)計(jì)區(qū)覆蓋美國(guó)總?cè)丝诘?7%以上。[4]目前美國(guó)每個(gè)州至少建立了一個(gè)CRI，涉及72個(gè)城市。通過(guò)CRI支持，美國(guó)各州和大城市的公共衛(wèi)生部門(mén)都已經(jīng)制定了準(zhǔn)備計(jì)劃，以便迅速接收和分發(fā)來(lái)自SNS供應(yīng)的藥品和醫(yī)療用品，提前做好當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)應(yīng)對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件的準(zhǔn)備。

其次，州和大城市醫(yī)院應(yīng)急準(zhǔn)備系統(tǒng)的建設(shè)由衛(wèi)生資源和服務(wù)管理部(Health Resources and Services Administration,HRSA)給予資金支持。醫(yī)院應(yīng)急準(zhǔn)備系統(tǒng)的活動(dòng)包括：發(fā)展地區(qū)醫(yī)院的準(zhǔn)備和響應(yīng)計(jì)劃，國(guó)家儲(chǔ)備應(yīng)急醫(yī)藥物質(zhì)的接收和分發(fā)程序優(yōu)化，生物災(zāi)難演習(xí)和培訓(xùn)等。城市醫(yī)療應(yīng)急系統(tǒng)(Metropolitan Medical Response System,MMRS)是基于地方層次的響應(yīng)系統(tǒng)，聯(lián)合地方醫(yī)院、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、執(zhí)法部門(mén)等一線人員，確保應(yīng)急醫(yī)藥品的發(fā)放、使用、回收等。

而在我國(guó)并無(wú)明確的應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)管理的主體，應(yīng)該明確各個(gè)層級(jí)的主管和協(xié)助部門(mén)的分工、職責(zé)與協(xié)作機(jī)制，制定突發(fā)事件應(yīng)對(duì)程序，避免出現(xiàn)不同部門(mén)各自為戰(zhàn)、工作局面無(wú)序、效率低下的現(xiàn)象。

4.2 完善我國(guó)應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)方式的選擇

相較于美國(guó)的“應(yīng)急包預(yù)先儲(chǔ)備”、“管理型庫(kù)存”和“合同儲(chǔ)備”相結(jié)合的應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)模式，我國(guó)基本上采取的是實(shí)物存儲(chǔ)模式，而生產(chǎn)綜合能力存儲(chǔ)和合同存儲(chǔ)模式應(yīng)用極少，且制度未能達(dá)到統(tǒng)一。

參考SNS，在救災(zāi)的第一階段，無(wú)論發(fā)生怎樣的災(zāi)害，事先準(zhǔn)備好應(yīng)急醫(yī)藥品配置充分的“12小時(shí)速達(dá)應(yīng)急包”是非常關(guān)鍵的，這樣既可以提高救災(zāi)的效率，也及時(shí)保護(hù)了救災(zāi)人員和受災(zāi)人員的生命安全。在救災(zāi)的第二階段，在災(zāi)害類型確定以后，在24～32小時(shí)內(nèi)供應(yīng)有針對(duì)性的、特殊的或是生產(chǎn)周期相對(duì)較短且體積大、存儲(chǔ)困難的應(yīng)急醫(yī)藥品，采用調(diào)運(yùn)管理型庫(kù)存和啟動(dòng)合同庫(kù)存的方式，通過(guò)政府和供應(yīng)商事先簽訂供貨合同，既可從多途徑調(diào)運(yùn)應(yīng)急醫(yī)藥品，也可減少政府應(yīng)急醫(yī)藥品的實(shí)物庫(kù)存量。而一些具有特殊適應(yīng)癥或者藥理性的藥品，可以通過(guò)企業(yè)合同儲(chǔ)存的方式，緩解緊急事件下政府的供應(yīng)壓力。筆者認(rèn)為，政府實(shí)物庫(kù)存、供應(yīng)商庫(kù)存和合同庫(kù)存可以大約按照2∶3∶3的比例來(lái)安排，一方面可以提高應(yīng)急醫(yī)藥品的供應(yīng)效率和供應(yīng)量，同時(shí)也可以減少政府庫(kù)存的成本，加大存儲(chǔ)藥品的可流通性。

4.3 制定我國(guó)應(yīng)急醫(yī)藥品儲(chǔ)備目錄的標(biāo)準(zhǔn)

從應(yīng)急物資的種類來(lái)看，有別于美國(guó)完整的應(yīng)急醫(yī)藥品目錄，我國(guó)應(yīng)急物資多為簡(jiǎn)易帳篷、棉衣棉被或者救生裝備等，而應(yīng)急醫(yī)藥品種類單一且儲(chǔ)備量不足。因此，應(yīng)急醫(yī)藥品儲(chǔ)備目錄的標(biāo)準(zhǔn)制定勢(shì)在必行。我國(guó)的應(yīng)急儲(chǔ)備藥品可以分為中央儲(chǔ)備藥品和地方儲(chǔ)備藥品。中央儲(chǔ)備醫(yī)藥品具有統(tǒng)一性和廣泛應(yīng)用性，可借鑒美國(guó)SNS的各類應(yīng)急包目錄和世界各國(guó)的醫(yī)藥品儲(chǔ)備目錄；而地方儲(chǔ)備藥品可以根據(jù)地方的特點(diǎn)，增加針對(duì)不同季節(jié)和地區(qū)的突發(fā)性流行病和地方病的醫(yī)藥品儲(chǔ)備，例如長(zhǎng)江流域易發(fā)生血吸蟲(chóng)病等。同時(shí)，由于我國(guó)民族多樣性，民族藥也可以選擇性增補(bǔ)到地方儲(chǔ)備藥品中。

4.4 建立我國(guó)應(yīng)急醫(yī)藥品的物流模型

目前，我國(guó)的應(yīng)急醫(yī)藥品儲(chǔ)備和供應(yīng)采取了地方和中央的兩級(jí)管理，采取地方管理為主、中央配合援助的管理方式。緊急事件發(fā)生的時(shí)候，地方需經(jīng)由省級(jí)到中央上報(bào)詳細(xì)情況，如果在地方可控的能力范圍內(nèi)，則由地方政府對(duì)事件進(jìn)行處理；假如事件覆蓋的程度超過(guò)了地方應(yīng)對(duì)能力或者需要跨省政府配合時(shí)，則中央進(jìn)行援助，同時(shí)安排鄰省政府幫助。但這種管理的方式，對(duì)不同省份不同部門(mén)之間的協(xié)作性有了很高的要求，因此簡(jiǎn)化部門(mén)間的調(diào)用手續(xù)、完善聯(lián)動(dòng)機(jī)制是實(shí)現(xiàn)應(yīng)急醫(yī)藥品有效物流的關(guān)鍵因素。而美國(guó)的應(yīng)急醫(yī)藥品申請(qǐng)和發(fā)放采取“地方—州—聯(lián)邦—州—地方”的響應(yīng)方式，突顯了聯(lián)邦政府在應(yīng)急協(xié)調(diào)中的職能。

此外，我國(guó)應(yīng)急醫(yī)藥品實(shí)物儲(chǔ)備的管理中，儲(chǔ)備藥品的種類、數(shù)量、采購(gòu)、調(diào)用等環(huán)節(jié)還需要引入科學(xué)化的決策模型來(lái)節(jié)約成本，提高儲(chǔ)存的合理化程度。美國(guó)儲(chǔ)備藥品的供應(yīng)鏈物流決策模型值得我們學(xué)習(xí)和參考。

針對(duì)美國(guó)SNS供應(yīng)鏈模式的缺陷，設(shè)計(jì)多點(diǎn)應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)模型和應(yīng)急醫(yī)藥品的第四方物流模式，是我國(guó)未來(lái)應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)鏈管理建設(shè)的重要方向。在第四方物流模式下，物流管理人員通過(guò)綜合信息平臺(tái)的種種信息，擁有集成管理咨詢和第三方物流的能力，降低實(shí)時(shí)操作的成本和改變傳統(tǒng)外包物流服務(wù)中的資產(chǎn)轉(zhuǎn)換，有助于提高管理的效率。[17]第四方物流能夠充分利用管理和設(shè)計(jì)優(yōu)勢(shì)，策劃設(shè)計(jì)綜合的供應(yīng)鏈解決方案，組織并協(xié)調(diào)第三方物流企業(yè)進(jìn)行具體實(shí)施，能夠提高應(yīng)急醫(yī)藥品供應(yīng)的效率，從而保證救災(zāi)應(yīng)急醫(yī)藥品的供應(yīng)及時(shí)性。

4.5 建立應(yīng)急醫(yī)藥品公共信息數(shù)據(jù)庫(kù)

公共信息數(shù)據(jù)庫(kù)的建立是幫助在緊急事件發(fā)生過(guò)程中，提高藥品利用和人力資源利用的動(dòng)態(tài)信息指標(biāo)。其中專家數(shù)據(jù)庫(kù)和藥品數(shù)據(jù)庫(kù)是最重要的兩個(gè)方面。美國(guó)SNS建立了大型的數(shù)據(jù)庫(kù)作為突發(fā)狀況下的信息支持，幫助決策者、組織者和執(zhí)行者更好的了解當(dāng)?shù)毓踩丝跀?shù)量、醫(yī)院醫(yī)療物資設(shè)備等基本信息，從而制定和完善醫(yī)藥品供應(yīng)方案。

緊急事件發(fā)生時(shí)，針對(duì)不同的情況，從專家數(shù)據(jù)庫(kù)中調(diào)取專家資料成立專家組，對(duì)事件的全局進(jìn)行掌控和建議，也可以派遣至受災(zāi)地區(qū)給當(dāng)?shù)靥峁┘夹g(shù)性支持。開(kāi)發(fā)應(yīng)急準(zhǔn)備專業(yè)軟件，建立應(yīng)急醫(yī)藥品種類和數(shù)量信息的藥品數(shù)據(jù)庫(kù)，在應(yīng)急任務(wù)中，對(duì)藥品的調(diào)用、分發(fā)情況有詳細(xì)的記錄，在應(yīng)急任務(wù)結(jié)束后，也可以幫助對(duì)剩余藥品進(jìn)行清算核對(duì)，即便于賬務(wù)的管理，確保醫(yī)療資源利用最大化。

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(編輯 薛 云)

AssessmentoftheUSstrategicnationalstockpileformedicinefromtheperspectiveofthesupplychainandimplicationsforChina

CHENXin,HUJuan-juan,GONGShi-wei

SchoolofPharmacy,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China

Objective: To analyze the pros and cons of the US strategic national stockpile (SNS) from the perspective of the supply chain and to put forward suitable recommendations for China’s national emergency medicine system.Methods: Literature review and a comprehensive analysis have been utilized to understand the SNS supply chain model and its differences from the Chinese model.Results: From the perspective of the supply chain,the United State’s storage of emergency medicine consists of the forward placement of push packages,managed inventory and purchase contracts.The deployment of logistics for emergency medicine must gain approval from the federal government’s “l(fā)ocal-state-nation”system,and be conducted at a different time.To transmit information,a large database,simulation software,and a technical advisory response unit have been established to manage information flow to distribute medicine accurately and promptly.Conclusion: Given the experiences of supply chain management in the US SNS system,it is critical for China to improve the supply chain system of emergency medicine,define the institutions and responsibilities within the supply chain,establish disaster relief reserve of emergency medicine and adopt fourth-party logistics for emergency medicine in order to make the China’s emergency preparedness more systemized,standardized,and information-based.

Strategic national stockpile; Supply chain; Emergency medicine; Fourth-party logistics

國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(71373089)

陳昕，女(1991年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)樗幨鹿芾怼-mail：wyzcx@126.com

龔時(shí)薇。E-mail:shwgong@hust.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.09.009

2014-06-20

2014-09-17