超越領導力：衛生政策協調的政治策略

Scott L.Greer Denise F.Lillvis

密歇根大學衛生管理與政策系 美國華盛頓 MI 48109-2029

超越領導力：衛生政策協調的政治策略

Scott L.Greer*Denise F.Lillvis

密歇根大學衛生管理與政策系 美國華盛頓 MI 48109-2029

“將健康融入所有政策”是指通過發揮不同部門的優勢和積極性以改善人群健康狀況。然而，在具體實施的過程中會面臨各種官僚制度障礙，需要進行跨部門治理，而其中涉及的基本問題已經在公共管理學和政治學領域做過闡述。通過查閱文獻發現，建立“將健康融入所有政策”跨部門治理的難點被分解為兩大類問題：一是在所有部門中開展協調性行動(協調性)，二是確保這些部門可以適應不同的政治環境(持續性)。本文還發現，決策者的應對策略也可以歸納為三種類型：明顯的政治意愿(如各種計劃和目標)、官僚制度改革(如引進衛生影響力評估或機構重組)以及各種間接策略(如各種數據發布以及從外部組織獲得支持以向政府施加壓力)。由此可以看出，與眾多公共衛生政策一樣，“將健康融入所有政策”也要依賴于可以做出并有效履行承諾的決策者，但這在不斷變換的政治環境中往往不堪一擊。三種應對策略則暗示了決策者該如何建立一種跨部門的治理制度，以擴大有效政策建議的范圍。

政策；將健康融入所有政策；管理；政治

“將健康融入所有政策(Health in All Policy，HiAP)”是將健康的影響納入農業、教育、環境、財政、住房和交通等所有政策領域，通過非衛生部門的行動在改善人民健康水平的同時，不斷提升居民幸福感和國家富裕水平。[1]1986 年關于健康促進的《渥太華憲章》通常被認為是HiAP的基礎性文件[2]，其基本目標也一直在各大論壇被政府反復提及[3]，而關于健康社會決定因素的研究，各國就HiAP的重要性給出了大量證據[4]。一直以來，其在歐洲聯盟條約中的立法基礎、世界范圍內廣泛的政策工作[5-8]以及歐洲的大量經驗[9-10]，促使HiAP成為一項國際運動。

近期一些來自歐洲的案例研究闡述了當前HiAP實現的可能性以及面臨的困難。其中一項研究對運用HiAP解決荷蘭教育程度較低人群衛生服務差異的機會因素進行了評估[11]，發現38項政策擁有解決這種差異性的潛力，其中大部分著重于改善兒童教育水平(如降低輟學率)和人群生活條件(如加強基礎設施建設)，而不是就業機會等其它因素。研究還提及衛生與其它部門之間缺少協調性，衛生部門對超出其范圍的某些政策影響有限。另一項研究旨在檢驗挪威國家層面的政策重點與旨在解決衛生領域內社會經濟差異性的地方政策之間的關聯性。[12]地方政策傾向于解決更為傳統的衛生問題，重點關注人群的生活方式和衛生保健，而非教育和就業等領域。相反，國家政策則致力于解決更為寬泛的社會不公平性，以改善較差的人群健康狀況。挪威政府已盡力解決不同層面的地方政府在實施國家政策時所出現的各種問題。盡管如此，研究認為統籌財政補貼(general grants)等措施并不是確保地方政府將重點放在國家HiAP目標上的最佳方法。

正如上述案例所示，在沒有任何形式的協調和問責機制下，HiAP不能開展并持續，而跨部門治理機制可以彌補碎片式的政策手段，保證實施HiAP的部門可以維持現狀。跨部門治理是一整套的政治、法律和組織結構，可以實現多部門間的協調運作，有利于解決健康狀況不佳的現狀，也是HiAP存在的前提。[9]圖1展示了不同概念之間的關系。

圖1 不同概念之間的關系

建立跨部門治理機制并非易事，更何況HiAP需要的是一種長期性的協調機制，這就使得HiAP的跨部門治理本身既是一項重要的政策事務，同時也需要針對公共衛生的政策工具開展案例研究。本文的主要目的是梳理政治學和公共管理學領域的文獻，發現建立跨部門治理機制需要面臨的諸多問題，并提出解決這些問題的辦法。

1 資料與方法

本文將對有關HiAP的文獻以及政治學文獻進行梳理[8-10]，后者主要是政府在認定障礙、制定應對策略時所遇到的各種協調性困境。本研究對這些政治學和公共管理學的文獻進行綜述，特別是探討公共政策協調性和持續性問題的高被引頻次的文獻和書籍。表1概述了存在的問題及應對策略，并列出了具體的解決方法。

表1 HiAP:問題、解決途徑及具體方式

本文之所以重點關注政治學和公共管理學的文獻，是因為幾十年來政治學家一直在試圖解決利益沖突問題，而協調性被喻為公共管理學中的 “圣杯(Holy Grail)”。[13]正如Wilson所提到的，官僚機構旨在維護其組織上的自治性，即維護本組織的各種預算和資源，同時還要減少各種制約因素。[14]但HiAP的出現會破壞政府機構的自治性，它會“命令”那些非衛生部門改變自己的運行方式，而這些改變只是在原有的預算費用和資源基礎上進行的，如交通、教育或污水處理等。這通常會面臨一種集體性的行動障礙，在各個不同的部門必須要考慮支持HiAP會產生多少成本，而最終得到好處的只有衛生部門。當然，整個社會必然會從跨部門協調合作中獲益，但每個部門內部的狹隘思想必然會使這種合作變得尤其困難。Olson曾闡述了如何在相對較小群體中實現合作。[15]與復雜的政策管理團體打交道，要想實現協調合作并維持其持續性，額外的誘導和資源是必不可少的。[16]因此，HiAP要想成功實施，必須有一套跨部門的治理機制。

下文將會進一步確定一系列的實際問題，包括如何開展集體合作(協調性)和維持集體合作(持續性)，這與之前提到的理論概述有所不同。之后，我們將對應對策略進行詳細闡述，揭示該如何解決協調性與持續性的雙重問題(政治領導力、官僚制度改革以及間接策略)。最后，我們還將每個應對策略細化為具體的方法以更好地應用到實踐中。

2 結果

跨部門合作需要各官僚機構將新的目標納入各自的政策日程當中，在政治學與公共管理學的文獻中主要闡述了兩大基本問題，一是協調性，二是持續性。

2.1 協調性

首先，協調性的目的是將相關組織機構在新的目標下重新整合在一起。官僚機構的職責在建立之初通常已經完備，并指導著政府官員的日常工作，形成了官僚機構的“文化傳統”。[14]任何新的目標都會被看作是這種最初職責范疇之外的東西，將會被政府官員解讀為附加的、與本組織不相關的承諾和保證。

協調的困難性在公共政策和公共衛生領域的文獻中被多次提及。[17-19]之所以會出現這些困難，是由多方面的原因導致的，其中有財政的原因：加強HiAP往往被看作是吸引其它部長自籌資金來成全衛生部長的一項政策，但大多數官僚機構多是基于某些預定的目的籌集預算資金，并對此進行負責[20]，如學校通常會對學生的測驗結果負責，其對學生測驗分數的關注要遠遠大于學生是否會在20年內患上糖尿病。將衛生作為一個全新的領域納入其它部門，這會對協調能力帶來挑戰，因為期望此策略取得成功的人群并不是執行該策略的人群。此外，不同領域的專家(如衛生、交通或財政決策者)在合作時，還會面臨專業理解和溝通方面的障礙。

2.2 持續性

一旦能夠克服一開始出現的協調性障礙，緊接著就會出現第二個問題，即如何維持衛生領域的跨部門治理。即使開端良好，但依然需要面臨諸多問題：專用預算用盡，衛生專業人才流失，沒有及時進行補充和更新，管理體制改革又重新將注意力轉向更為狹隘的目標，某些處于關鍵崗位的支持者已經離任，或者又有新的重點和理念吸引了大家的注意力。總而言之，民主政治就意味著各位部長和政府領導人將會被頻繁更換。

有關持續性面臨的挑戰在公共政策和政治學的文章中一直有所闡述。一位贏得廣泛贊譽的政治家或許并沒有動機去堅持前任們所開展的某一項計劃，一個全新的政府也沒有興趣和動機與上一屆政府保持一致。政府機構或許會隨波逐流，逐漸遠離某些行動，然后政治家假裝沒有留意到之前的計劃。[21]結果就是即使最成功的計劃和項目，也不會根深蒂固、深入骨髓，只會失去支持，從而在政治激流中變得不堪一擊。

3 應對策略

盡管公共衛生的研究人員對于在國家或超國家層面上影響健康的社會決定因素有了一定了解[22]，但政治學者已經總結了政治家在實踐中應用的一些應對策略。本文對三種基本的應對策略進行了闡述：政治領導力、官僚制度改革以及投資宣傳(即間接策略)。

3.1 政治領導力

政治領導力所包含的各種方法是最為普遍、最為直接，也是最為必要的，包括通過最高決策者的直接行動來改變議程、建立或更改網絡以及直接做出跨部門治理的決策。

制定計劃和目標是領導者最常用的兩個方法。有關提高人群健康水平的計劃，如健康2020計劃，就是最為常見的人口階段性目標計劃。[23]這些目標的優勢在于政府做出了一個明確的承諾，從而產生了其它部門的議程。一旦選擇某一個目標，其一系列行為即被認定為合法，否則就會被忽略。一份詳盡的計劃通常包含幾個目標、明確的角色和責任認定以及執行的可能性。之后還可以細化承諾，并提醒其它官僚機構兌現這些承諾。如果這些承諾失效，計劃程序本身也會向合作伙伴傳遞有關HiAP未來發展潛力和機制的信息。

同樣，某一衛生部長的任命也會增強政府的承諾。其它一些信號也會對官僚機構產生影響，如首相或負責財政預算的部長會在演講中提到HiAP，或者某些高層領導出席HiAP相關活動。而職業敏感性較高的政治家在看到這些信號后，一般會對HiAP表示支持。高層部長或官員的時間都是十分寶貴的，因此如果首相或總理肯花費一個小時的時間來仔細研究和推廣HiAP，那么這將會是一個非常強有力的信號。

在政治領導力方面所存在的問題就是對某位政治家的依賴。政治家的某些直接行為，如他們的演講、計劃或目標，都會有一定的局限性。從協調性角度來看，作為個人的政治領導者很難控制大規模的政府機構。從時間的角度來看，政壇風云變幻，某一政治家隨時都有可能離任，政府可能會撤銷其辦公室，某些事件也可能改變政府的議程和重點。政府官員會對自己的新領導人做出反應[24]，這就意味著他們將要放棄那些新任領導人并不感興趣的行動。

3.2 官僚制度改革

官僚機構的結構性變革是政治領導力的有力補充，這可以使HiAP不再過度依賴于政治家的持續壓力。更準確地說，其解決了官僚機構本身存在的問題，保持了其穩定性的優勢。一旦某個官僚機構采取了某個程序或重點議程，那么改變它則是一件既費時間也費力氣的過程，因此衛生部門及其它部門的政治家確定了一系列變革官僚機構的方法，以保證他們的工作可以比他們的執政時間更為長久。

其中一種方法即是側重于官員個人。政治家通常可以利用手中擁有的任命權力將某些帶有已知傾向的特定官員拉入官僚隊伍中。以新的法國區域衛生機構(ARS)為例，其明確要求降低健康的不公平性，并打破衛生與社會保險之間的障礙，其管理者來自法國衛生部長的任命。這種任命程序對于部長來說是一個機會，其可以任職一大批有同樣目標的官員。[25]許多公務員系統和衛生體系都很適合采取部長任命官員的形式，即使在這位部長離任之后，也可以保證當地公民享受一定程度的保護，并維持就業的穩定性。[26]

第二種方法即是通過大規模或小規模的重組以實現官僚機構的變革。大規模重組包括激勵整個機構增強協調能力，或直接向這些機構強加政策重點，如英國前首相托尼·布萊爾將英國農業部和環境部進行合并，以改變農業部名聲不佳的狀態；此外，蘇格蘭政府也曾將體育事務納入衛生政策，以實現體育事務向衛生政策的轉移。這些重組的缺點則是會產生較大的成本，同時也會在數年內影響官僚機構的運作效率[27]，如果重組過于頻繁，還可能導致人們對政策本身難以進行深入的思考。一種成本相對較低的衍生方法即是在官僚機構內部安插新的組織，如跨部門委員會、專業機構、依附于總理辦公室的小型單位，或在現有委員會設立秘書處。這些措施會刺激那些停滯不前的官僚機構高效工作，并為各位部長提供新的信息。

第三種方法則是通過嵌入衛生需求以實現官僚機構程序的變革。促進HiAP的最主要行動即是“健康影響力評估”。影響力評估需要為衛生倡導者和各位專家打開局面，迫使人們很難忽略健康的影響，這就像經濟影響力評估會為經濟倡導者打開局面一樣。[28]健康影響力評估不需要驅動決策，但可以將健康事業嵌入到某些機構程序中，否則衛生政策的目標可能不會受到任何關注。一個相對有效的方法則是在跨部門委員會中安置具備相關專業知識的衛生官員，這是許多政府在協調決策方面使用的重要手段。

3.3 間接策略

激烈的政策變革會因政治家向官僚機構強加其它程序和政策重點而遭到侵蝕。因此，第三個政治策略即是利用當前的行動去改變未來的政治形勢，也就是間接策略。這與直接策略不同，涉及對官僚機構行為的積極監管，但對那些參選的官員來說成本昂貴，他們因此會把精力花費在其它方面。這些間接策略可以給予聯盟發言權，提供各種數據支持，使政治家、非政府組織、國際組織等各種聯盟對政府施加壓力并不斷校正偏差，從而可以有效防止未來決策者們推翻跨部門合作所取得的成果。

這一方法在公共衛生領域的文獻中很少提及，但在政治學領域中擁有大量研究證據。它有兩個好處：一是通過解決時間問題，進一步加強對此策略的擁護和支持；二是通過增加相關信息來源對官僚機構施加壓力，從而有利于政策執行。增強政府外的透明度和支持度會更有利于發現執行HiAP過程中的薄弱之處，并對政府施壓，從而催促部長采取行動，同時也有利于在未來繼續發揮影響力(如現任部長成為在野黨的情況下)。這一方法還涉及為深陷麻煩的局外者提供更多信息，以批評和譴責政府不充分履行衛生承諾。[29]

這一策略所采用的方法可以歸納為三種形式。一是提高數據的可得性，這會對政策改革產生壓力，意味著公共衛生指標會揭示出地域、階級或種族的健康不公平性。這些指標通過揭露某一健康問題的嚴重性或者過去某一問題的惡化，從而引起公眾的注意。[30]此外這些指標還允許進行各種比較，如與世界衛生組織衛生體系排名或歐盟開放式的協調方法進行對比。驕傲感和羞愧感都是很重要的激勵因素，各位決策者在知道自己表現得并不如自己的同行時，往往會很不愉快。[31]達特茅斯·阿特拉斯醫療項目(Dartmouth Atlas)揭示了美國各地不同的醫療價格和醫療差別，同時采用新聞的方式去講述各個地方衛生質量和價格的不同，從而在社區層面增加了人們對此話題的興趣。[32]羅伯特·伍德·約翰遜基金(Robert Wood Johnson Foundation)通過展示美國地方層面的健康結果，在促進地方政策改革方面取得了巨大成功。[33]歐盟和經濟合作與發展組織也通過揭示某國的某項政策指標與其他國家相比表現較差來促進某項改革。[34-37]

實現上述目標還要以更易于理解的方式，定期進行數據的發布。應以授權的合法形式發布這些數據(增加未來政府隱藏或操縱數據的成本)，并建立獨立的數據統計機構。在某些情況下，可以支持國際數據收集工作，以為國內數據的收集提供動因。

另一種方法則是擴大可以使用此類數據的人群范圍和能力。一旦官僚機構逃避自己的職責，局外人便可以進行提醒和干涉，而不僅僅是依賴部長的意愿。[38]這涉及了一系列不同的方法，一是一些相對獨立的機構可以自行開展研究，提出主張并在需要的情況下提起訴訟。在西歐，婦女權利通常都是由這樣的機構加以維護并增強[39]，從而與其它團體享有同樣的權利。當某位部長沒有行使職責或離開其工作崗位時，擁有一定程度自治權的公共衛生機構便可以搜集信息、尋求公眾關注度，從而對機構官員施加壓力。因此，職位的穩定性和言論自由可以加強公共衛生工作者的效率。[40]同樣，也可以資助非政府組織在執行過程中表達訴求和確定問題。[41]這些機構、職員和非政府組織雖然麻煩，但和他們一起工作，可以提出一些部長無法提出的專業問題，然后向政府施加壓力，即使該部長離職，也會持續不斷的收集信息和提出問題。這樣一來，一位不太注重HiAP的繼任者未來仍然需要面對這些擁護者，即使這位繼任者對這些機構或非政府組織采取廢除、撤資或中立態度，這些擁護者也會繼續分析問題并提出相關主張。

第三種方法則是通過建立一些程序使普通居民也可以挑戰政府決策，從而提高他們的信息可及性。這就意味著申訴專員程序可以允許居民向獨立的仲裁機構進行申訴。現在許多國家都設立了申訴專員辦公室，并不斷擴大自己的職責范圍，如涵蓋了公共工程所產生的負面健康影響。一種更具效力但控制力稍顯不足的工作機制則是基于健康的理由，向衛生政策發起立法挑戰。舉例來說，1969年國家環境政策法案(NEPA)頒布之后，美國衛生影響力評估運動從極其成功的環境影響力評估中汲取了大量靈感。在這部法案中，美國普通公民可以參與討論，并且可以利用聯邦法院向環境影響力評估發起立法挑戰。[42]法律的“分散式執行”允許公民在政府實施力度不夠時自己執行法律。[43]顯然，這種方法需要成本，但對于未來政府來說，忽略衛生影響力評估是極其困難的。

4 結論

有關公共衛生領域的文獻和討論通常關注的是領導力，并將其作為衛生政策的關鍵要素：一位盡心竭力的部長、官員或其他領導人的存在，才能操控官僚機構和政治環境，進而催生與HiAP有關的新政策和程序。這樣的一個人物形象過于簡單，甚至可能和其他政府決策人員一樣錯誤地描述問題和制定解決方案。本文重新梳理了政治學中對管理“協調性”和“領導力”的闡述，它引導我們將跨部門治理分成兩個彼此獨立的問題。一是協調性問題：盡管還存在官僚機構惰性、政治矛盾和分歧等多種問題，但可以通過誘導不同政府部門共同實現衛生政策目標從而產生跨部門的管理決策；二是持續性，即使存在各種政治和官僚機構改革，跨部門衛生政策持續時間更久。之后是政治學和公共管理學中解決協調性和持續性問題的三種策略。這些方法中計劃和目標屬于直接領導力，官僚機構重組、建立外部聯盟、為外部聯盟打開局面以影響未來政策等更具有持久性。

僅僅依賴政治領導力是有問題的，這是因為其本身并不能永遠有助于實現協調運作，并且在現代政治體系中也不可能長久持續。這是所有決策者、倡導者和政治家都要面對的難題，在許多情況下，他們也曾努力使用本文提到的各種方法去解決這一難題。

本文所闡述的各種創造性和戰略性思維其實是許多政府決策者的經驗，建議公共衛生政策倡導者應將更多注意力放在政策執行和維持政策長期有效的更廣范圍的戰略上。

致謝

感謝世界衛生組織歐洲區域和美國國家衛生研究院衛生保健研究與質量管理處為本文撰寫所提供的支持與幫助。

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(編輯 趙曉娟)

Beyondleadership:Politicalstrategiesforcoordinationinhealthpolicies

ScottL.Greer,DeniseF.Lillvis

DepartmentofHealthManagementandPolicy,UniversityofMichigan,WashingtonMI48109-2029,USA

Health in All Policies (HiAP) promises to improve population health by harnessing the energies and activities of various sectors.Nevertheless,it faces well-documented bureaucratic obstacles and appears to require intersectoral governance if it is to be established.The basic problems of establishing intersectoral governance for HiAP are known to public administration and political science.On reading that literature,we find that the difficulty of establishing intersectoral governance for HiAP breaks down into two kinds of problems:that of establishing coordinated actions at all (coordination); and ensuring that they endure in changed political circumstances (durability).We further find that policymakers’ solutions fall into three categories:visible ones of political will (e.g.,plans and targets); bureaucratic changes such as the introduction of Health Impact Assessment or reorganization; and indirect methods such as data publication and support from outside groups to put pressure on the government.It can seem that Health in All Policies,like much of public health,depends on effective and committed policymakers but is vulnerable to changing political winds.The three kinds of strategies suggest how policymakers can,and do,create intersectoral governance that functions and persists,expanding the range of effective policy recommendations.

Policy; Health in All Policies; Administration; Politics

Scott L.Greer，男，博士，副教授，主要研究方向為衛生政策。E-mail:slgreer@umich.edu 本文英文原文參見Health Policy,2014,116(1):12-17,

10.1016/j.healthpol.2014.01.019，略有刪減。

R197

A doi:10.3969/j.issn.1674-2982.2014.09.013

2014-06-18

2014-07-16