剖宮產圍手術期預防使用抗菌藥物分析

鄭雅婷 楊 莉

1.北京大學公共衛生學院 北京 100191

2.青島市市立醫院 山東青島 266011

剖宮產圍手術期預防使用抗菌藥物分析

鄭雅婷1,2*楊 莉1

1.北京大學公共衛生學院 北京 100191

2.青島市市立醫院 山東青島 266011

目的：探討剖宮產圍手術期用藥情況，觀察分析抗菌藥物整治活動前后應用抗菌藥物的變化。方法：對2010—2012年1 569例婦產科剖宮產手術患者進行調查，用SPSS 13.0統計軟件對剖宮產圍手術期用藥、用藥種類、聯合用藥、藥品費用等資料進行統計分析。結果：1 569例剖宮產患者抗菌藥物應用率100%；其中抗菌藥物整治活動前使用率排名前三位的是阿奇霉素、頭孢硫脒和奧硝唑，抗菌藥物整治活動后排名前三位的是頭孢硫脒、頭孢呋辛、克林霉素，選擇藥物趨于合理化，兩組切口感染率無顯著性差異。聯合用藥比例降低。藥品費用分析提示抗菌藥物整治活動對藥費影響具有統計學意義。結論：醫院剖宮產圍手術期抗菌藥物整治活動有助于合理用藥，并降低抗菌藥物使用費用。

抗菌藥物；剖宮產術；合理使用；藥品費用

近年來我國剖宮產率在28.61%～60%之間。[1]術后引起感染已成為剖宮產手術面臨的重要問題之一，剖宮產比例較高，抗菌藥物的使用率也較高，且存在很多不合理用藥。抗菌藥物不合理使用會帶來一系列不良的臨床后果,如出現耐藥菌株、藥物不良反應增加、住院時間延長等,還會大大提高醫療費用,最終給住院患者和社會造成沉重的經濟負擔。[2-3]

2004年以來，原衛生部頒布了《抗菌藥物臨床應用指導原則》(下稱《指導原則》)及《抗菌藥物臨床應用管理辦法》(下稱《管理辦法》)，2011年開始在全國范圍實施為期3年的抗菌藥物整治活動，重點內容包括明確抗菌藥物臨床應用管理責任制等13個方面，合理預防使用抗菌藥物是整個整治活動的重中之重。[4]

某院根據2011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。充分運用信息化手段，每月組織對一定比例的具有抗菌藥物處方權醫師開具的處方、醫囑進行點評。醫囑重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入診療病例。實施獎懲制度，定期開展醫師和藥師的培訓、考試，實行臨床藥師和審核藥師制度。

本文采用自身前后對照設計調查，分析某院2011年抗菌藥物整治活動前后剖宮產圍手術期預防用藥在藥物選擇、給藥時機、用藥療程、藥品費用等方面的變化，為今后合理性預防用藥和制定相關政策提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究選擇某醫院作為研究樣本醫院，選取2010年4月—2012年3月行剖宮產術的病例。干預組和對照組納入標準：年齡≤35歲，無胎膜早破，無嚴重系統性疾病，無產前出血、高血壓、高血糖等妊娠并發癥，首次剖宮產術病例，術前無感染征象。

剔除標準：手術時間大于2小時，同時行子宮肌瘤剔除術患者，手術失血量大于300ml。

1.2 評價標準

根據《指導原則》和《剖宮產手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》(征求意見稿)(簡稱《實施細則》)，抗菌藥物的合理性評價分為合理和不合理，評價指標包括適應證、藥物選擇、劑量、給藥頻次及途徑、給藥時機、用藥療程、聯合用藥7方面，由5年以上工作經驗的臨床藥師對其進行合理性評價，上述7方面其中有一方面違背《指導原則》則視為不合理(出現一代頭孢無藥情況時使用二代頭孢菌素視為合理)。剖宮產術后感染標準參照原衛生部《醫院感染診斷標準》。

1.3 研究方法

采用回顧性調查方法對患者住院病歷進行調查，內容包括：姓名、年齡、診斷、手術時間、應用抗菌藥物情況(包括藥物名稱、劑型、規格)、術后感染情況、抗菌藥物使用合理性評價及以剖宮產術預防感染為目的的抗菌藥物總費用。將2010年4月—2011年3月剖宮產術病例作為對照組(整治活動前)，2011年4月—2012年3月剖宮產術病例作為干預組(整治活動后)。采用SPSS13.0軟件對數據進行描述性分析，包括T檢驗和多元回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的一般情況

收集抗菌藥物整治活動前、后剖宮產病例分別為856例和713例，共計1 569例，對照組和干預組的年齡分別為(28.1±4.3)歲和(27.6±4.0)歲、平均年齡差異無統計學意義。兩組均為首次剖宮產病例，排除了剖宮產次數的影響。

2.2 抗菌藥物使用品種

本研究中1 569例剖宮產患者均在圍手術期靜脈滴注抗菌藥物，應用率100%，抗菌藥物整治活動前抗菌藥物使用頻度排前三位的是阿奇霉素、頭孢硫脒和奧硝唑，抗菌藥物整治活動后抗菌藥物使用頻度排前三位的是頭孢硫脒、頭孢呋辛和克林霉素。其中，頭孢硫脒屬于頭孢一代，頭孢呋辛屬于頭孢二代，符合指南推薦用藥，說明抗菌藥物使用逐漸趨于合理(表1)。

表1 抗菌藥物整治活動前后樣本醫院抗菌藥物使用情況

2.3 抗菌藥物給藥時間及療程

《實施細則》中建議，剖宮產術后抗菌藥物預防用藥一般應在鉗夾臍帶后立即靜脈應用，24小時內停藥。抗菌藥物整治活動前、后，樣本醫院斷臍后給藥的比例由95.21%提高到100%，給藥時機趨于合理化。抗菌藥物整治活動后二十四小時內停藥的比例由33.06%升至61.01%，給藥療程也趨于合理化(表2)。

表2 抗菌藥物整治活動前后抗菌藥物給藥時機及給藥療程比較(%)

2.4 患者感染率情況

抗菌藥物使用量減小和用藥時間縮短是否會影響抗菌藥物使用的效果，進而影響整個抗菌藥物專項整治活動的效果？本研究發現，對照組月平均感染率為5.36%，范圍在1.22%～8.82%之間，干預組月平均感染率略有下降，為3.85%，范圍在1.54%～7.27%之間，前后兩組比較，差異沒有統計學意義(P>0.05)。說明按照《指導原則》和《實施細則》預防使用抗菌藥物，不會導致感染率上升。

表3 抗菌藥物整治活動前后感染率比較(%)

2.5 抗菌藥物聯合應用與不合理使用情況

按照《指導原則》和《實施細則》，只有在感染高危因素時才能聯合用藥。抗菌藥物整治活動前后，樣本醫院抗菌藥物的聯合用藥比例從41.24%降至23.25%,差異具有統計學意義(P<0.01)。

抗菌藥物是否合理使用是專項整治活動實施的關鍵。本研究中，抗菌藥物整治活動前、后，抗菌藥物不合理使用比例明顯降低，由56.25%降至29.10%,差異具有統計學意義(P<0.01)。

表4 抗菌藥物整治活動前后不合理使用比例(%)

2.6 抗菌藥物費用

能否減輕患者的藥費負擔，節約醫藥資源也關系到抗菌藥物專項整治活動的成敗。樣本醫院抗菌藥物整治活動后抗菌藥物費用明顯降低，差異具有統計學意義(P<0.001)(表5)。

表5 抗菌藥物整治活動前后的藥費比較元)

2.7 抗菌藥物費用影響的多元回歸分析

為了控制其他混雜因素的影響，以藥費的自然對數為因變量，以羊水情況、政策干預前后、年齡、合理性評價、術后感染、聯合用藥為自變量，進行多元回歸分析，結果顯示，回歸分析的擬合優度R2值為0.537，校正R2值為0.535，表明不同因素對藥物自然對數差異的解釋程度為53.5%。

如表6所示，政策干預、合理性評價、聯合用藥對藥費對數的影響有統計學意義(P<0.05)。政策干預、合理性評價對藥費自然對數的影響為負向，表明政策干預后、合理性評價的藥費較低；聯合用藥對藥費自然對數的影響為正向，表明聯合用藥的藥費高于未聯合用費的藥費。羊水情況、年齡、是否術后感染對藥費對數的影響無統計學意義(P>0.05)。

表6 不同因素對藥費影響的回歸分析

3 討論

3.1 抗菌藥物整治活動前后手術切口部位感染率無顯著變化

剖宮產術屬于Ⅱ類切口手術，正常孕婦陰道和宮頸內存在大量細菌，產程中檢查及手術分娩改變了生殖道的生態環境，容易發生各種機會感染。[5]剖宮產手術主要感染病原菌為：切口表面以革蘭陽性球菌(葡萄球菌)為主，而深部以革蘭陰性桿菌(如大腸埃希菌)、腸球菌及厭氧菌為主。[6]根據《指導原則》，《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》(衛辦醫政發〔2009〕38號文)以及《實施細則》規定，擇期剖宮產手術首選第一代頭孢菌素作為預防用藥。若存在感染高危因素時，如胎膜早破、產前出血(如前置胎盤)等妊娠并發癥，臨產后的剖宮產手術、產前多次陰道檢查以及存在易發生感染的妊娠合并癥，術中如手術時間較長及進行宮腔紗條填塞的剖宮產手術，產后出血等，可選擇第一代或第二代頭孢菌素加用甲硝唑或單用頭孢西丁。本研究中患者抗菌藥物發生變化后感染率沒有顯著性差異，表明按照指導原則中的用藥選擇，可以有效規范預防用藥，具有一定的優勢。

3.2 抗菌藥物整治活動前后抗菌藥物使用趨于合理

抗菌藥物整治活動前阿奇霉素、頭孢硫脒、奧硝唑排名前三位，抗菌藥物整治活動后頭孢硫脒、頭孢呋辛、克林霉素排名前三位。相關指導原則推薦頭孢一代用于剖宮產的圍手術期預防給藥，不推薦使用二代或三代頭孢，因這類藥物用于預防手術部位感染并不具有優勢，且費用更高。抗菌藥物聯合應用必須有明確指征，不當的聯合應用將增加藥品不良反應風險。本研究發現，抗菌藥物整治活動后預防使用抗菌藥物合理性增加，這與抗菌藥物整治活動的執行力度，具體措施的實施有著必然的聯系。合理使用抗菌藥物對降低耐藥菌的產生具有重要的意義。

根據《通知》和《實施細則》，在術中結扎臍帶后單聯給予抗菌藥物可降低剖宮產術后切口感染率，有利于盡早實施母乳喂養，保障母嬰安全。該院剖宮產患者在抗菌藥物整治活動后逐漸形成除過敏外多數首選一代頭孢類藥物預防切口感染，頭孢菌素過敏者首選克林霉素，100%于鉗夾臍帶后給藥，效果確切。

3.3 抗菌藥物整治活動后剖宮產預防抗菌藥物費用降低

多元回歸分析顯示，抗菌藥物整治活動對剖宮產預防用抗菌藥物費用的影響具有統計學意義，使抗菌藥物費用明顯降低。在該院頭孢菌素第一代的選擇以頭孢硫脒為主，費用較高，對于這種選擇及相關影響因素需要進一步研究。

3.4 本研究的局限性

本研究采用前后自身對照，不能控制同期其他干預混雜因素的影響，針對三年的抗菌藥物整治活動效果，有待進一步更嚴謹的研究設計提供依據。

[1]張巍,安力彬,高玉霞，等.我國近10 年剖宮產率變化及影響因素分析[J].中國婦幼保健,2011,26(30): 4645-4647.

[2]李玉強,高克毅.我院病原菌7 年耐藥性變遷及對策[J].中國藥房,2007,18 (11): 801- 803.

[3]衣淑珍,付秋生,凌云，等.我院338 例藥物不良反應分析[J].中國藥房,2003,14 (3): 170-171.

[4]衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知[EB/OL].(2011-04-19) [2014-07-25].http://www.nhfpc.gov.cn/mohyzs/s3586/201104/51376.shtml

[5]盧巖，張丹曄．剖宮產手術圍手術期抗菌藥物應用的前瞻性調查[J]．中華醫院感染學雜志，2010，20(2): 247-249．

[6]蔡詠梅.婦產科圍手術期抗菌藥物使用情況分析[J].實用藥物與臨床,2006,9(5): 314-315.

(編輯 薛 云)

Analysisontheuseofantibacterialdrugsduringpreoperativeperiodofcesareansections

ZHENGYa-ting1,2,YANGLi1

1.SchoolofPublicHealth,PekingUniversity,Beijing100191,China

2.QingdaoMunicipalHospital,QingdaoShandong266011,China

Objective: To investigate the use of antibacterial drugs during the perioperative period of a cesarean section and observe the differences before and after antibacterial drug remediation.Methods: 1 569 cesarean cases from 2010 to 2012 were investigated,and the use of antibacterial drugs,drug categories,drug combinations,medical expenses,and so on was statistically analyzed with the use of the statistical software SPSS13.0.Results: The rate of antibacterial drug usage within the 1 569 cesarean cases was 100%; for pre-operative antibacterial drug remediation,azithromycin,cefathiamidine,and ornidazole were the top three,while the top three antibacterial drugs for post-operative remediation were arecefathiamidine,cefuroxime,and clindamycin.There was no significant difference between the two groups of incision infections,and the rate for combined use of drugs dropped.The analysis of drug costs is of statistical significance.Conclusion: The analysis of antibacterial drug remediation is useful for the rational use of antibacterial drugs and a reduction of costs.

Antibacterial drugs; Cesarean section; Rational use; Drug costs

國家自然科學基金面上項目(71273016); 教育部人文社會科學研究青年基金項目(10YJC630332)

鄭雅婷，女，藥師，在讀MPH，主要研究方向為藥物經濟與藥物政策。E-mail: yatingzheng2008@yahoo.com.cn

楊莉。E-mail：lyang@bjmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.09.011

2014-03-25

2014-09-12