骨移植結合微骨錨釘內固定治療外傷致拇指錘狀指骨缺損的臨床觀察

董杰，張旭，李彥闖，朱宏偉，邵新中

臨床研究

骨移植結合微骨錨釘內固定治療外傷致拇指錘狀指骨缺損的臨床觀察

董杰，張旭，李彥闖，朱宏偉，邵新中

目的評價采用骨移植結合微骨錨釘內固定治療拇指錘狀指的治療效果。方法回顧性分析2008年6月—2012年5月因手外傷致拇指錘狀指畸形患者74例，按入院先后隨機分為骨移植結合微骨錨釘內固定組(A組)和骨移植結合鋼絲抽出法組(B組)，各37例，術后采用Patel評價標準，評價2種療法臨床療效。結果74例患者隨訪時間1～3年，中位數1.25年。根據Patel功能評估體系，A組總優良率86.5%明顯高于B組的75.7%(P<0.05)；2組患者術后8周、6個月、1年傷指遠指關節欠伸度較手術前顯著縮小, 主動屈曲度較手術前顯著增加(P<0.05)，且A組改善程度優于B組(P<0.05)。結論采用骨移植結合微骨錨釘內固定治療拇指錘狀指療效確實，較之傳統的鋼絲抽出法療效更為滿意，有較大臨床推廣的空間。

骨移植；微骨錨；拇指錘狀指；手外傷

錘狀指是手外科常見疾病，而拇指占整個手部功能的50%，在手的全部功能中占及其重要的地位。因此，對于拇指錘狀指畸形的治療亟其重要。臨床對拇指錘狀指的治療方法很多，但療效不一[1]。我們對應用骨移植結合微骨錨釘內固定法與鋼絲抽出法治療拇指錘狀指畸形進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年6月—2012年5月中鐵山橋集團醫院和秦皇島市第二醫院手外科共治療外傷致拇指錘狀指畸形患者74例，其中男48例，女26例，中位年齡47.3歲；左手31例，右手43例；車禍碾壓傷38例，機器絞傷26例，其他原因導致者10例；受傷至來院就診時間2 h～30d，急性損傷(病程<2周)65例，陳舊性損傷(病程>2周)9例。所有患者均屬于嚴重手外傷，均有拇指近節指骨骨缺損發生，需應用骨移植進行指骨重建。74例患者按入院先后隨機分為2組，A組(行骨移植微骨錨釘內固定術)37例，男23例，女14例；年齡27～51歲，中位年齡46歲；左手16例，右手21例。B組(行骨移植鋼絲抽出法固定術)37例，男25例，女12例；年齡29～54例，中位年齡49歲；左手15例，右手22例。2組患者性別、年齡、受傷情況等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 患者均采用全身麻醉，在患指遠側指間關節背側做“S”形切口，銳性游離，顯露近斷端終腱和遠端終腱止點，評估骨缺損面積，根據骨缺損大小取髂骨骨塊。利用骨刀和擺鋸打磨骨塊，使之適應拇指骨缺損形狀。采用直徑1.0mm克氏針將骨塊固定，取第二掌背動脈分葉皮瓣包繞髂骨塊，重建拇指近節，促進骨成活。A組取克氏針縱行或斜行固定遠側指間關節于15°過伸位，用微型骨錨釘配套用鉆頭(美國強生公司生產)在動力鉆作用下于末節指骨背側伸肌腱止點處鉆孔，方向與關節面成40°，錨釘植入器頂端置于鉆孔的洞口，錨釘頂入孔內，錨體部的2個尖突在骨皮質深面自動展開，拔出植入器，略牽拉附著在錨釘尾部的縫線，確定錨釘固定牢固，應用術中X線透視證實骨錨完全位于末節指骨骨髓腔內。應用4-0Ethibond縫合線縫合，重建肌腱止點，同時將肌腱與周圍組織縫合。B組在移植骨塊對位滿意后，用細鋼絲“8”字縫合指伸肌腱。根據移植骨塊大小將鋼絲交叉穿過骨折塊或跨過骨折塊背側，于遠側指骨基底近骨折面斜向前下方鉆骨孔，將鋼絲引出至指蹼，穿過襯墊紗布及紐扣孔，復位滿意后拉緊鋼絲打結固定，縫合關閉傷口。

1.3 術后處理 應用小型石膏固定患指于內收位、末節處于略過伸位固定4周，防止因皮瓣血管蒂長度不足而影響血供。定期拍攝手部X線正側位片，評估骨愈合程度，根據骨愈合程度解除內外固定，平均8周。開始保護性功能鍛煉，以后逐漸加強關節的主、被動活動。術后皮膚出現潰爛、感染者應用負壓吸引治療[2]。

1.4 療效評定 應用Dargan功能評定法對患者術后手部功能恢復進行評估[3]。根據手指最大伸展位時掌指關節、近側指間關節、遠側指間關節欠伸角度總和以及手指屈曲時指尖與掌橫紋之間的距離對手部功能進行評價，分為優、良、可、差4級。優：伸指0°，屈指指尖過掌橫紋；良：伸指欠伸≤15°，屈指指尖達掌橫紋；可：伸指欠伸16°～45°，屈指指尖離掌橫紋在2 cm以內；差：伸指欠伸>45°，屈指指尖離掌橫紋在2 cm以上。

2 結 果

2.1 治療效果比較 本組74例患者，隨訪時間1～3年，平均中位時間1.25年。根據Patel功能評估體系，A組37例中優14例(37.8%)，良18例(48.7%)，可4例(10.8%)，差1例(2.7%)，總優良率86.5%；B組37例中優13例(35.2%)，良15例(40.5%)，可7例(18.9%)，差2例(5.4%)，總優良率75.7%。A組總優良率高于B組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 傷指遠指關節欠伸度比較 2組患者術后8周、6個月、1年傷指遠指關節欠伸度較手術前顯著縮小，且隨時間延長而明顯改善(P<0.05)；2組患者之間比較，A組治療后各時段傷指遠指關節欠伸度均小于B組同時段(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者不同治療時期傷指遠指關節欠伸度(°)比較

注：與治療前比較，*P<0.05，與B組治療后比較，#P<0.05

2.3 傷指遠指關節主動屈曲度比較 2組患者術后8周、6個月、1年傷指遠指關節主動屈曲度較手術前顯著增加，且隨時間延長而明顯(P<0.05)；2組患者之間比較，A組治療后各時段傷指遠指關節主動屈曲度均大于B組同時段(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同治療時期傷指遠指關節主動屈曲度(°)比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與B組術后同期比較，#P<0.05

2.4 術后并發癥比較 2組患者在術后1周、2周、8周進行評估。A組在術后1周時，發生切口感染2例，對癥處理后在2周隨訪時愈合；在術后8周隨訪時發生發生骨愈合不良2例，骨吸收骨溶解，行二次手術治療。B組患者在術后1周時出現指腹壓瘡4例，二次清創后，3例愈后良好，1例切口愈合不良；8周隨訪時發生骨愈合不良3例，骨吸收骨溶解，行二次手術治療。

3 討 論

錘狀指是臨床上常見的手指損傷，主要是由于伸指肌腱接近止點的終腱菲薄，呈半透明狀止于遠節指骨底的背側及背外側，指背肌腱存在于骨面與皮膚之間，位置表淺容易斷裂損傷率高[4]。伸鍵裝置在I區的損傷常導致鍵性錘狀指畸形[5]。本研究采用的微骨錨技術，其優點在于錨釘可以很好地將腱和骨固定在一起，肌腱固定牢固，避免了指間關節及指腹部的手術創傷，術后傷口感染率明顯下降，關節功能恢復較理想。與傳統的鋼絲固定方法比較，錨釘與骨質相溶性好，無需二次手術取出，理論上不存在增加遠期并發癥的可能[6]。此外，錨釘屬于內植入器械，無外露，極大地減少了術后感染的風險[7]。而傳統的鋼絲抽出法，手術操作復雜，鋼絲固定骨塊效果不佳，而且有切口感染骨塊松動的風險[8]，與文獻報道類似，本次研究中鋼絲抽出法與微骨錨相比療效欠佳。本研究所納入的患者都是嚴重手外傷患者，伴有近節拇指指骨缺損。采用骨移植手段重建拇指外形，能夠最大程度上恢復拇指結構。這種治療方式在國內報道很少，且取得了很好的臨床效果，與國外報道類似[9]。本組對拇指外形的修復采用了第二掌背動脈分葉皮瓣包繞髂骨移植骨塊，目的在于促進骨塊成活和愈合。采用此種皮瓣的優點在于防止因皮瓣血管蒂長度不足而影響血供，且能夠很好地維持手部外形[10]。手外傷術后護理和功能鍛煉非常重要，應根據患者X線片復查結果，酌情拆除內外固定，并囑患者及時進行手指屈伸功能訓練，最大限度恢復手部功能。

對于手指大塊骨缺損，筆者認為，應用自體骨移植重建手指外形并恢復手指功能有可行性和合理性。采用骨移植結合微骨錨釘內固定治療拇指錘狀指收獲良好療效，有一定的臨床意義。

1 韓偉,潘勇衛,朱偉. 新鮮與陳舊性腱性錘狀指保守治療效果的比較[J]. 中華損傷與修復雜志,2012,7(4):384-386.

2 孟朋,黃相杰,畢曉英.負壓封閉引流技術臨床應用策略研究[J].疑難病雜志,2012, 11(2):155-157.

3 Patel MR, Desai SS, Bassini-Lipson L. Conservative management of chronic mallet finger[J]. J Hand Surg Am，1986, 11(4):570-573.

4 朱立帆,徐浩,張曉劍,等.錨釘修復法與改良縫合法治療錘狀指的療效比較[J]. 中國修復重建外科雜志,2012,26(9):1077-1080.

5 苑福升,張巨,孫鴻斌. 掌長肌鍵鍵片移植重建終腿治療陳舊性錘狀指畸形[J]. 中華手外科雜志,2006, 22(3):149-150.

6 Makhlouf VM, Deek NA. Surgicaltreatmentofchronicmalletfin-gers [J]. AnnPlast Surg,2011, 66(6): 670-672.

7 Cavadas PC, Hernan I, Landin L,et al.Bone healing after secondary surgery on hand allografts under sirolimus-based maintenance immunosuppression [J]. Ann Plast Surg，2011,66(6):667-669.

8 陸向榮,陸大明,陸振良,等.微型骨錨釘治療錘狀指并發癥探討[J].中國矯形外科雜志,2012，20(2):191-192.

9 Venouziou AI, Sotereanos DG. Supplemental graft fixation for distal radius vascularized bone graft[J]. J Hand Surg Am,2012 ,37(7):1475-1479.

10 Kawakatsu M, Ishikawa K, Sawabe K. Free arterialised flow-through venous flap with venous anastomosis as the outflow (A-A-V flap) for reconstruction after severe finger injuries.[J]. J Plast Surg Hand Surg,2013，47(1):66-69.

066205 中鐵山橋集團醫院手外科(董杰、李彥闖)； 066600 秦皇島市第二醫院手外科(張旭、朱宏偉)； 050000 河北醫科大學第三醫院手外科(邵新中)

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.030

2013-09-22)