陣發性心房顫動射頻消融術預后的影響因素分析

高振華，胡建強

論著·臨床

陣發性心房顫動射頻消融術預后的影響因素分析

高振華，胡建強

目的探討陣發性心房顫動射頻消融術預后的影響因素。方法陣發性心房顫動行環肺靜脈消融術患者68例，測定消融術前患者體質量指數(BMI)、P波離散度及左房容積指數(LAVI)，根據隨訪結果分為成功組56例，復發組12例，分析2組相關指標的差異。結果復發組BMI、P波離散度及LAVI高于成功組，環肺靜脈消融后，成功組P波離散度及LAVI較消融前明顯減小，且明顯低于復發組(P<0.05)，而復發組2指標差異無明顯變化，Logistic多因素逐步回歸分析顯示P波離散度及LAVI是陣發性心房顫動行環肺靜脈消融術復發的危險因素(分別為OR=1.263，95%CI 1.018～1.676；OR=6.372，95%CI 3.268～18.348，P均<0.05)。結論P波離散度及LAVI是陣發性心房顫動行環肺靜脈消融術復發的影響因素。

心房顫動；環肺靜脈隔離術；危險因素

環肺靜脈消融術是目前治療陣發性心房顫動的主要方法，盡管具有較高的手術成功率，但術后復發并不少見。明確影響復發的危險因素能為病例選擇提供參考,而且可能通過改變消融策略等提高消融成功率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月-2011年1月于上海長海醫院心內科行環肺靜脈消融術的陣發性心房顫動[1]患者68例，所有患者癥狀明顯，自行發作和終止，持續時間﹤7 d，超過2種抗心律失常藥物治療無效。排除嚴重心力衰竭、甲狀腺功能亢進、肝腎功能嚴重損傷者。

1.2 方法

1.2.1 術前準備：檢查血尿便常規、出凝血時間、甲狀腺功能和血生化指標，記錄竇性心律和心房顫動發作時的常規體表心電圖，行24 h或48h動態心電圖。術前行經食管超聲心動圖檢查，排除左心房血栓。普通X線攝胸片排除脊柱側凸或前凸畸形及肺氣腫或肺大泡等肺部疾患。心臟和肺靜脈64排CT成像了解肺靜脈形態、直徑、位置和解剖變異情況。術前停用阿司匹林及華法林3～5 d，以低分子肝素替代抗凝，術前8～10h停用低分子肝素，停用除胺碘酮外的抗心律失常藥物至少5個半衰期。所有患者術前均簽署知情同意書。

1.2.2 消融方法：局部麻醉后常規穿刺左、右股靜脈,分別置入10極及4極標測導管至冠狀靜脈竇、右心室。穿刺房間隔，置入2支Swarts-SL1長鞘至左心房。經導管分別于左前斜45°和右前斜30°造影顯示各肺靜脈。 按肺靜脈大小選擇相應的Lasso導管,置入單Lasso導管，于Ensite-Navx系統下,構建左心房幾何構型，定位各肺靜脈開口、左心耳及二尖瓣環。于肺靜脈開口外0.5～1.0cm處設置環左右肺靜脈的環狀消融線，普通冷鹽水灌注導管頭端電極放電消融。預設能量30W、預設溫度43℃，鹽水灌注速度在放電過程中為17 ml/min、放電間歇2ml/min。每一點消融終點是局部雙極心內膜電圖振幅降低80%以上或有效放電至30～60s,每一點達到消融終點后在三維構型上進行標記，直至雙側肺靜脈內電位完全隔離。48例患者在房顫節律下消融，18例術中自行轉復竇律，30例消融完畢后予以150J雙向波體外同步電復律，一次復律成功；20例于竇性節律下完成消融。整個手術過程中,肝素予以負荷量應用0.5 mg/kg，續用10mg/h。

1.2.3 術后用藥及隨訪：術后皮下注射低分子肝素5 d，第3天加用華法林口服(調整劑量監測INR 1.8～2.5)并維持1個月。所有病例口服胺碘酮或普羅帕酮1個月。術后1d復查體表心電圖、經胸超聲心動圖和24 小時動態心電圖，門診隨訪。

1.3 觀測指標 術后1、3及6個月分別作常規體表心電圖和動態心電圖檢查1次。術后3及6個月復查超聲心動圖。消融術6個月后發生持續時間超過30s快速性房性心律失常(房顫、房撲及房速)為復發。P波離散度：術前及術后竇性心律時十二導聯同步心電圖測量最大P波時限、最小P波時限(每一導聯選擇3個P波測量，取平均值)，兩者差值即為P波離散度。左房容積指數(LAVI)：二維超聲雙平面Simpson法測量左心房前后徑、上下徑和左右徑，橢圓公式Pumbo法計算[2]：左房容積(LAV)=(4π /3)×(左心房前后徑/2)×(上下徑/2)×(左右徑/2)，體表面積(BSA) =0.006 1×身高(cm)+0.0128×體質量(kg)-0.1529，LAVI=LAV/BSA。

1.4 統計學方法 采用SSPS 13.0軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用百分比表示，組間比較用卡方檢驗，應用Logistic多因素逐步回歸分析法分析陣發性房顫復發的危險因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 相關指標比較 BMI、P波離散度及LAVI比較，復發組高于成功組(P<0.05)。見表1。

表1 成功組與復發組相關指標比較

注：與成功組比較，*P<0.05

2.2 消融情況 環肺靜脈消融6個月后，成功組P波離散度及LAVI較消融前明顯減小且明顯低于復發組(P<0.05)，而復發組2指標差異無明顯變化。見表2。

表2 成功組與復發組相關指標比較

注：與消融術前比較*P<0.05；與復發組比較，#P<0.05

2.3 多因素分析 以成功與復發為應變量，以BMI、P波離散度、LAVI為自變量，應用Logistic多因素逐步回歸分析顯示P波離散度、LAVI是陣發性房顫射頻消融術后復發的危險因素。見表3。

表3 Logistic多因素逐步回歸分析結果

3 討 論

環肺靜脈消融術不僅針對房顫的肺靜脈觸發機制，還可通過去除左心房內房顫的維持基質提高房顫消融成功率，房顫導管消融中實現肺靜脈電隔離已經成為大多數專家的共識[3]。由于消融術后早期復發的房性心律失常可能會自行消失，所以建議在消融術后設置3個月的空白期[4]，本研究定義消融術6個月后發生持續時間超過30s快速性房性心律失常為復發。

正常心肌結構非均勻一致,存在各向異性，各向異性是造成心房電傳導速度差異的主要原因，有利于折返的形成。心房體積越大，興奮的傳導速度減慢和組織不應期縮短引起興奮波長縮短，增加心房內的子波數量，折返亦易于發生，使得房顫易于誘發及維持。有研究顯示肥胖為房顫消融術后復發的預測指標[5]，本研究盡管房顫消融后復發組BMI高于成功組，而Logistic回歸分析顯示BMI并不是陣發性房顫射頻消融術后復發的危險因素。其可能原因為BMI的增加會加重左房的負擔，導致左房變大，造成心房內電傳導的各向異性增大，體表心電圖表現為各導聯間P波時限的差異性加大，從而形成P波離散度增大。馬君等[6]應用立體心電圖研究發現，房顫患者P環運行時越長，心房直徑越大，進一步顯示了P波離散度與心房大小的關系。因此，BMI對房顫的影響是通過心房重構，左房增大介導實現的。Cai等[7]報道，超重或肥胖患者左心房內徑顯著大于體質量正常組。另外，左房增大導致心房電—解剖重構，干擾心房有效不應期和傳導速度，折返易于形成，心房顫動便易于觸發和維持，從而影響導管消融的預后。房顫發生時，左房收縮節律發生紊亂，導致心房肌發生電重構和結構重構，使左心房進一步擴大，進而形成惡性循環，這便是房顫致房顫現象，鑒于此，維持更長時間的竇性心律，從而抑制心房重構，將降低房顫的復發率[8]。Hof等[9]研究發現，左房大小及容積是房顫消融術后復發的預測指標，與本研究結果一致。本研究結果顯示環肺靜脈消融6個月后，成功組P波離散度及LAVI較消融前明顯減小，而復發組2指標差異無明顯變化，說明房顫成功消融能改善心房重構，同時顯示P波離散度、LAVI是陣發性房顫射頻消融術后復發的危險因素。因此，臨床上依據房顫消融復發的各種危險因素，綜合考慮，選擇合適的房顫消融人群，抑或制定特定的導管消融策略,能夠進一步提高陣發性房顫導管消融的成功率。另外，加大研究樣本例數，觀察更多可能影響房顫消融復發的因素，延長隨訪時間對指導陣發性房顫導管消融會有更大意義。

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Analyzetheprognosticfactorsofradiofrequencyablationofparoxysmalatrialfibrillation

GAOZhenhua*,HUJianqiang.

*DepartmentofCardiology,LuoyangDongfangHospital,ThirdAffiliatedHospitalofHenanUniversityofScienceandTechnology,Luoyang471003,China

ObjectiveTo investigate the prognostic factors of radiofrequency ablation of paroxysmal atrial fibrillation.MethodsParoxysmal atrial fibrillation circumferential pulmonary vein ablation were performed in 68patients, measured patients' body mass index (BMI), P wave dispersion and left atrial volume index (LAVI) before ablation, according to follow-up results, patients were divided into successful group with 56 patients, recurrence group with 12cases, analyze the differences of related indicators between two groups.ResultsBMI, P wave dispersion and LAVI in recurrence group were higher than in the success group, after circumferential pulmonary vein ablation, compared with before ablation, the P-wave dispersion and LAVI were significantly reduced in success group, and significantly less than the recurrence group, and these 2indexes were revealed no significant changes in the recurrence group, Logistic multivariate regression analysis showed that P-wave dispersion and paroxysmal atrial fibrillation is a risk factor LAVI circumferential pulmonary vein ablation recurrence (OR = 1.263, 95% CI 1.018-1.676; OR=6.372, 95% CI 3.268-18.348,P<0.05, respectively).ConclusionP wave dispersion and LAVI are the recurrence factors in patients with paroxysmal atrial fibrillation who

circumferential pulmonary vein ablation.

Atrial fibrillation; Circumferential pulmonary vein isolation; Risk factors

471003 河南科技大學第三附屬醫院/洛陽東方醫院心內科(高振華)；200433 上海，第二軍醫大學長海醫院 心內科(胡建強)

10.3969 / j.issn.1671-6450.2014.03.003

2013-12-11)