應用超級伽瑪刀治療脊柱轉移瘤的療效分析

黃鳳巧,周燕華,徐子海(中國人民解放軍第303醫院放療中心, 南寧 530021)

·臨床報道·

應用超級伽瑪刀治療脊柱轉移瘤的療效分析

黃鳳巧,周燕華,徐子海
(中國人民解放軍第303醫院放療中心, 南寧 530021)

目的 分析應用超級伽瑪刀對脊柱轉移瘤行立體定向放療的臨床應用價值。方法 對2011年6月～2012年7月在我科應用SGS-1型超級伽瑪刀行立體定向放療的16例脊椎轉移瘤患者進行分析研究。患者腫瘤靶區處方劑量為30～50 Gy,平均劑量41.5 Gy,中位劑量38 Gy,2～4.5 Gy/次,3～5次/w,總療程15～26 d。結果 所有患者均能按時完成治療,疼痛及脊髓或神經功能有損傷的患者在放療后3個月內均有不同程度的緩解,疼痛緩解總有效率達100%,患者治療后生活質量評分較治療前不同程度提高(P<0.01)；轉移灶的局控有效率為75%；且所有患者均未出現放射性脊髓炎等嚴重的放射性損傷。結論 立體定向放療對脊柱轉移瘤是一種安全、有效的治療方法,值得臨床推廣。

脊柱轉移瘤；立體定向放療；療效

腫瘤患者中,骨轉移發生率可達50%～70%,其中脊柱轉移占40%。脊柱轉移多發生在椎體,臨床表現主要為疼痛,且多數為中重度疼痛,使患者活動受限、食欲及睡眠質量均明顯下降,嚴重影響了患者的生存質量。脊柱轉移瘤主要治療措施為放射治療,而脊柱轉移瘤靶區比較靠近危險器官脊髓,故對脊柱轉移瘤的主要放療手段為精確放療,如調強放射治療及立體定向放射治療等。筆者對我科16例脊柱轉移瘤患者行立體定向放療的療效進行了分析,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年6月～2012年7月在我科行立體定向放射治療的脊柱轉移瘤患者16例,所有患者均有完整的病理、影像學及病歷資料。入組標準：患者基本情況良好,卡氏評分≥60分；原發病灶已經得到控制,預計患者生存期≥8 w；患者均能按時完成放射治療。排除標準：既往有局部放療史或放射性粒子治療史,致同部位脊髓放療后耐受量超45 Gy；有嚴重的脊髓壓迫、神經損傷；脊柱不穩定,可能會發生骨折者；有結締組織病史。本組16例患者中,男10例,女6例,年齡41～62歲,中位年齡52.5歲。所有病例均經CT及MRI診斷證實,且有經病理證實的原發腫瘤。原發腫瘤：肺癌6例,肝癌6例,乳腺癌2例,前列腺癌1例,腎癌1例。轉移部位：頸椎3例,胸椎7例,腰椎6例。單發病灶4例,多發病灶12例。所有患者均有不同程度疼痛,按世界衛生組織疼痛程度分級法[1],Ⅱ°疼痛11例,Ⅲ°疼痛5例。

1.2 治療方法

定位過程：1)體位固定：患者仰臥于治療床上,根據不同體型枕不同型號塑料頭枕。頸椎轉移瘤患者雙手自然平放于身體兩側,使用頭頸肩熱朔網膜加真空體膜固定；胸、腰椎轉移瘤患者雙臂上舉抱頭,使用真空體膜固定。所有患者均在體表及體膜上做擺位標記。2)定位CT掃描：用定位框和定位筆做好患者體位標記及定位數據采集后,采用82 cm的孔徑SOMATOM OPEN CT掃描機進行定位掃描,掃描層厚3 mm,掃描范圍依據轉移灶數目、范圍及放療計劃需要而定。將定位CT圖像通過網絡傳輸至放療計劃系統。3)靶區勾畫：由醫師按照ICRU62號報告[2]規范的勾畫要求,在SGS-1型超級伽瑪刀配套的Unicorn 3D計劃系統上勾畫大體腫瘤體積(gross tumor volume,GTV),根據病變的具體位置及浸潤程度決定臨床靶區體積(clinical target volume,CTV)的外放程度,一般將GTV在三維方向上外擴3～5 mm,計劃靶區體積(planning target volume,PTV)則是在CTV基礎上根據擺位誤差及在放療過程中器官運動等因素外擴,一般由CTV外擴3 mm左右。4)立體定向放療計劃的設計：由放療物理師在計劃系統上根據醫囑要求完成立體定向計劃設計,以50%等劑量曲線包繞PTV,且控制正常組織受照射劑量在耐受范圍,設計最優方案。16例患者腫瘤靶區處方劑量為30～50 Gy,平均劑量為41.5 Gy,中位劑量為38 Gy,2～4.5 Gy/次,3～5次/w,總療程15～26 d。由副主任以上醫師對放療計劃進行審核,通過后由物理師負責對放療計劃進行劑量驗證及幾何驗證,驗證通過后即可給患者行放療。

1.3 觀察指標

1)止痛療效指標：按世界衛生組織(WHO)疼痛評估標準[1]分為：完全緩解(CR)：治療后無疼痛；部分緩解(PR)：疼痛較治療前明顯減輕,睡眠基本不受干擾,能正常生活；輕微療效(MR)：疼痛較治療前減輕,但仍有疼痛,睡眠受干擾；無效(NR)：與治療前比較無減輕。本研究將CR及PR視為有效。2)骨轉移灶治療效果判定:參照實體瘤的療效評價標準[3]分為：完全緩解(CR)：腫瘤完全消退至少維持4 w以上,無新病灶出現；部分緩解(PR)：腫瘤消退≥50%至少維持4 w以上,無新病灶出現；無變化(NR)：腫瘤縮小<50%或增大<25%；病灶進展(PD)：腫瘤增大>25%或出現新病灶。本研究將CR及PR視為有效。3)放射反應及放射損傷：局部放射反應的監測：觀察有無放射性皮膚及皮下組織損傷、放射性肺炎及放射性脊髓炎的發生；全身放射反應的監測：觀察有無疲乏、頭痛、眩暈、食欲不振、惡心、嘔吐等全身癥狀及有無放療后骨髓抑制的出現。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行處理,對脊柱轉移瘤的局控率及患者生存率采用KaplanMeier法計算,組間比較采用t檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

直至2013年10月,對患者隨訪時間為2～26個月,平均隨訪時間為19.5個月,中位隨訪時間為21個月。

2.1 疼痛緩解情況

所有患者在接受立體定向放療后局部疼痛都有不同程度緩解,止痛有效率達100%。其中CR為7例,PR為9例；4例患者在放療后1～2 w內感到疼痛緩解,12例患者在放療后2～6 w內疼痛緩解。患者在接受放療后3個月內生活質量均得到不同程度改善(見表1)。

表1 脊柱轉移瘤患者治療前后生活質量評分(n)

與治療前對比,*P<0.01

2.2 脊柱轉移瘤控制情況

16例患者在放療結束3個月后行CT或(和)MRI檢查,與放療前影像資料對比,有效率為75%,其中CR為3例,PR為9例,NR為4例,無PD病例(見表2)。

表2 放療3個月后患者脊柱轉移瘤控制情況(n)

2.3 放射不良反應

主要表現為疲乏、頭痛、眩暈、食欲不振、低熱和輕度骨髓抑制,對癥處理后均能緩解,不影響放射治療。未出現放射性肺炎、放射性脊髓損傷等嚴重放療并發癥。

2.4 患者生存情況

隨訪截止到2013年10月,1例患者存活4個月,3例患者存活8個月,1例患者存活12個月,期間均未發現脊柱局部腫瘤復發；11例患者存活至今,且截止本次隨訪結束時未見治療部位出現疼痛現象。

3 討論

脊柱轉移瘤以中重度疼痛為主要臨床表現,嚴重影響患者生活質量,使患者失去對治療的信心和生存欲望。放射治療在脊柱轉移瘤的治療中占有重要地位,常規放射治療在局部控制率、疼痛緩解方面不甚理想,其照射野較大,放射性食道炎、骨髓抑制等不良反應的發生率均較高[4]。且由于危險器官脊髓的關系,常規放療治療脊柱轉移瘤的最大安全劑量僅為45 Gy,這一劑量顯然無法消滅腫瘤,加上常規放療的擺位及治療精確度不佳,也容易使脊髓卷入高劑量區內。Chang等[5]曾報道理論上3 mm的誤差將會導致脊髓輻射受量增加1倍,這一發現引起了人們對立體定向放療精確性的高度重視。立體定向放射治療為非共面、多角度、聚焦式照射,通過運用計算機技術對影像進行三維重建,并從三維角度設計照射野,進行劑量計算、優化及驗證,使放射劑量分布與腫瘤立體形態基本保持一致,能最大限度地增加腫瘤的局控率,而靶區周圍正常組織不受照射或極少受到照射,以減少正常組織的放射并發癥。

2011年6月～2012年7月我科共16例脊柱轉移瘤患者應用SGS-1型超級伽瑪刀行立體定向放療,取得了較為滿意的結果。目前,不同的研究中心尚無統一的治療劑量方案。我科的放療給量方案為：由患者基本情況及患者轉移灶的部位、數目決定給量方案,腫瘤靶區處方劑量為30～50 Gy,平均劑量為41.5 Gy,中位劑量為38 Gy,2～4.5 Gy/次,3～5次/w,總療程15～26 d。結果,止痛效果較為明顯,總有效率達100%。所有患者在接受放療后3個月內生活質量均得到不同程度改善,治療前后的生活質量比較差異有統計學意義(P<0.05)。Baumann等[6]報道放射治療是消除骨痛的有效方法之一,普通放療取得80%以上的緩解率,而立體定向放療可使脊柱轉移瘤的疼痛緩解率高達95.9%[7]。一般認為,患者在行立體定向放療后大概有85%～100%能在幾天或幾周內緩解疼痛[8,9]。脊柱轉移瘤控制情況主要根據患者隨訪的影像學資料、臨床癥狀為判斷依據,本組患者在放療結束3個月后脊柱轉移瘤控制有效率為75%,而無1例患者局部病灶出現進展現象。立體定向放療劑量分布較局限,能較好地回避危險器官,因此,由治療導致的一般不良反應較輕[10,11],主要表現為疲乏、頭痛、眩暈、食欲不振、低熱和輕度骨髓抑制,對癥處理后均能緩解,對生理功能及生活質量的影響較小。本組患者未見放射性肺炎、放射性脊髓損傷等嚴重的放療并發癥。

綜上所述,國內外對脊柱轉移瘤治療的主要目的是消除疼痛、控制脊柱轉移瘤的發展,盡管最優化的治療劑量分割方案仍無法確定,對放療后的效果無統一評價標準,對疼痛及神經癥狀等情況的評價缺乏統一的量化工具,但立體定向放射治療仍是一種安全、有效的治療方法,可以快速緩解患者疼痛并具有較持久的止痛效果[12],值得臨床推廣。

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Analysis of Curative Effect of Stereotactic Radiotherapy for Spinal Metastases Using Super-Gama-Knife

HUANGFeng-qiao,ZHOUYan-hua,XUZi-hai

(RadiotherapyCenterofPLA303Hospital,Nanning530021,China)

Objective To analyze the clinical effect of stereotactic radiotherapy for spinal metastases using Super-Gama-Knife. Methods Sixteen patients with spinal metastases who had treated with stereotactic radiotherapy from June 2011 to July 2012 in our hospital were chosen to join this study. The prescribe doses for tumor target were from 30-50 Gy,the mean dose was 41.5 Gy and the median dose was 38 Gy. Use 2-4.5 Gy per fraction, 3-5 fraction per week,and total treatment course was 15～26 d. Results All patients finished treatment on time, pain relief rate was 100% after radiotherapy. Patient's quality of life scores after treatment had significantly improved than before treatment(P<0.01).Metastases of local control effective rate was 75%. All patients did not have severe radioactive damage. Conclusion Stereotactic Radiotherapy is a safe and effective treatment method for spinal metastases and is worth of promotion in clinic.

Spinal Metastases；Stereotactic Radiotherapy；Curative Effect

廣西科學研究與技術開發計劃課題(NO:2011D39)

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20140410.1538.006.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2014.02.013

R739.42

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