替羅非班與硝普鈉治療急性冠脈綜合征介入術后無復流的臨床療效比較

曲哲,劉佩,姚園(湖北省武漢市武漢大學人民醫院心內科,武漢 430060)

·臨床報道·

替羅非班與硝普鈉治療急性冠脈綜合征介入術后無復流的臨床療效比較

曲哲,劉佩,姚園
(湖北省武漢市武漢大學人民醫院心內科,武漢 430060)

目的 比較替羅非班與硝普鈉治療急性冠脈綜合征介入術后無復流的臨床療效。方法 選取經皮冠狀動脈介入術后無復流的急性冠脈綜合征患者64例隨機分為治療組和對照組,每組各32例。對照組給予硝普鈉,治療組給予替羅非班,比較兩組患者心肌梗塞溶栓治療(TIMI) 血流分級、心電圖及主要心臟不良事件(MACE)。結果 治療組MACE發生率為6.2%,對照組MACE發生率為37.5%,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；治療組TIMI 血流分級、心電圖均明顯優于對照組,兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論 替羅非班治療急性冠脈綜合征介入術后無復流現象療效確切,值得臨床推廣使用。

急性冠脈綜合征；無復流現象；經皮冠狀動脈介入術；替羅非班

急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome, ACS)包括ST段抬高的心肌梗死(STEMI)、非ST段抬高的心肌梗死(NSTEMI)和不穩定性心絞痛(UAP),是由急性心肌缺血引起的臨床綜合征[1]。經皮冠狀動脈介入術(PCI)是治療ACS的首選方式,可有效解除梗死相關血管狹窄,使急性缺血心肌充分再灌注,但部分患者在PCI術后發生“無復流現象”(no-flow phenomenon,NFP),即梗死相關血管所支配區域的心肌組織無灌注或灌注不良,可導致微循環障礙,無法實現急性缺血心肌再灌注,嚴重影響PCI療效,并成為遠期心源性猝死的獨立危險因素[2]。本研究通過比較替羅非班與硝普鈉治療ACS介入術后NFP的療效,旨在為急性冠脈綜合征介入術后NFP的臨床用藥提供可靠依據,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年10月～2013年3月我院收治的PCI且術后NFP的ACS患者共64例。所有入組患者均符合ACC/AHA 急性冠脈綜合征診斷及分型標準[3]。按隨機數字表法將患者分為治療組和對照組,每組各32例。對照組給予經冠狀動脈注射硝普鈉,治療組給予經冠狀動脈注射替羅非班。排除標準[4]：1)年齡>75歲者；2)全身免疫系統疾病,嚴重心、肝、腎功能不全者；3)出血性視網膜病變、腦出血史及主動脈夾層者；4)抗血小板治療不能耐受及過敏者；5)有出血性血液病史及抗凝禁忌者；6)對替羅非班或硝普鈉過敏者；7)慢血流患者。

1.2 方法

1.2.1 PCI 經股動脈或橈動脈途徑穿刺置鞘,給予肝素3 000 U,標準Judkins法行冠狀動脈數字減影造影,選取血管狹窄直徑>50%的冠狀動脈病變部位進行介入術,PCI術前追加7 500 U肝素,球囊沿導引鋼絲導入至病變處,加壓擴張后撤出球囊；按病變血管長度選擇支架長度,并將支架置入病變處。介入成功標準: 殘余狹窄≤30%,遠端血流達心肌梗塞溶栓治療(TIMI)血流3級。

1.2.2 給藥方法 兩組患者均予以皮下注射低分子肝素鈣,口服腸溶阿司匹林、硫酸氯吡格雷、阿托伐他汀鈣、硝酸異山梨酯片等常規治療。

PCI術后通暢、無夾層及閉塞發生,即為NFP。此時,對照組患者經冠狀動脈內注射硝普鈉0.4 μg/kg/min(浙江佐力藥業股份有限公司,國藥準字：H20083887,25 mg/支),根據治療反應以0.5 μg/kg/min遞增,逐漸調整劑量至按體質量3 μg/kg/min。治療組經冠狀動脈內緩慢注射替羅非班(杭州中美華東制藥有限公司,國藥準字：H20060265,5 mg/支),初劑量0.4 μg/kg輸入30 min后，按0.1 μg/kg持續,維持共計48 h。

1.3 觀察指標

觀察并比較兩組患者治療前后TIMI 血流分級和心電圖變化(ST段抬高、ST段壓低、缺血損傷導聯)；治療后隨訪2個月,觀察并記錄兩組患者主要心臟不良事件(MACE)。

1.4 TIMI血流分級標準[5]

TIMI 0級：閉塞遠端血管無造影劑通過；TIMI 1級：病變遠端血管有少量造影劑通過,但遠端血管床不能充分顯影；TIMI 2級：遠端血管可完全顯影,但遠端狹窄段造影液流速慢于近端血管,且狹窄遠端造影劑排空延緩；TIMI 3級：遠端狹窄段造影液流速與近端血管相同,造影液迅速充盈且排空正常。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 一般臨床資料

兩組患者年齡、性別、ACS類型、血脂、血壓、糖化血紅蛋白、合并癥、介入術部位及冠狀動脈造影(CAG)病變類型等指標比較,差異無統計學意義,具有可比性 (P>0.05)(見表1)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 TIMI血流分級

冠狀動脈給藥前,兩組患者TIMI血流分級比較,差異無統計學意義(P>0.05)。冠狀動脈給藥48 h后,造影顯示兩組患者TIMI血流分級均有所改善。替羅非班組0、1級TIMI血流均顯著低于硝普鈉組,2、3級TIMI血流則顯著高于硝普鈉組,兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 心電圖變化

冠狀動脈給藥前,兩組患者心電圖比較,差異無統計學意義(P>0.05)。冠狀動脈給藥48 h后,替羅非班組ST段抬高幅度、ST段壓低幅度及缺血損傷導聯與硝普鈉組比較,差異具有統計學意義(P<0.05)(見表3)。

2.4 MACE比較

PCI術后隨訪2個月,替羅非班組MACE發生率為6.2%,硝普鈉組MACE發生率為37.5%,兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)(見表4)。

表2 兩組患者用藥前后TIMI血流分級比較(n/%)

與硝普鈉組比較,*P<0.05

表3 兩組患者用藥前后心電圖變化比較

與硝普鈉組比較,*P<0.05

表4 兩組患者PCI術后MACE比較(n/%)

與硝普鈉組比較,*P<0.05

3 討論

PCI作為治療ACS的首選方法被廣泛應用于臨床。介入術后部分患者冠狀動脈機械性梗阻雖已被解除,但缺血區域仍會發生無血流充分灌注即NFP。目前研究[6]認為,PCI術中操作、微血管痙攣、冠狀動脈休克、冠狀動脈微血管內皮細胞腫脹、氧自由基介導的內皮損傷、血管緊張素II受體密度增加、細胞內和細胞間水腫及冠狀動脈壁內血腫等因素均可引發NFP。據統計[7],PCI術后NFP發生率約為0.6% ～ 3.1%,其病死率為心肌組織血流恢復正常患者的10倍,嚴重影響PCI的近期和遠期預后。采用維拉帕米、硝普鈉、地爾硫、罌粟堿、尼可地爾等血管擴張劑經冠狀動脈注射是治療PCI術后NFP的傳統方法。硝普鈉作為速效血管擴張藥物,可直接擴張微血管、動脈及靜脈平滑肌,但并不影響心肌或其他類型平滑肌的收縮,從而有效改善心排血量。徐尚譽等[8]經冠狀動脈內注射硝普鈉,顯著提高PCI術后NFP患者心肌灌注分級(TMP)及TIMI血流分級,其TMP分級及TIMI血流分級達3級以上的比例分別為77.5%和75.0%,與硝酸甘油對照組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

近年來研究表明,有效抑制微血栓的形成,使缺血心肌組織充分再灌注,是治療PCI術后NFP的關鍵。而常用的氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板制劑僅作用于血小板聚集的初始環境,無法有效抑制動脈血栓的形成。 替羅非班作為高效、高選擇性的可逆性非肽類GPIIb/ III a受體拮抗藥,可拮抗血小板GPIIb/ III a受體與纖維蛋白原相結合,抑制血小板的活化、黏附和聚集,抑制微血栓形成,同時還可改善血管內皮功能,從而起到降低PCI術后NFP發生率的作用[9-12]。本研究結果表明,冠狀動脈內注射替羅非班可明顯改善NFP患者TIMI血流和心電圖,降低患者PCI術后MACE發生率,與硝普鈉治療組比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述,采用冠狀動脈內注射替羅非班可有效改善 ACS介入術后NFP患者動脈血流及缺血心肌組織再灌注,并降低MACE的發生,值得臨床推廣使用。

[1] Mega JL, Braunwald E, Wiviott SD,etal. Rivaroxaban in patients with a recent acute coronary syndrome[J]. New England Journal of Medicine, 2012, 366(1): 9-19.

[2] Bolad IA, Khan B, Ghumman W. Contrast-induced coronary no-flow phenomenon during diagnostic coronary angiography[J]. Texas Heart Institute Journal, 2011, 38(5): 600-607.

[3] Balghith MA. High Bolus Tirofiban vs Abciximab in Acute STEMI Patients Undergoing Primary PCI-The Tamip Study[J]. Heart Views,2012,13(3):85-90.

[4] 劉士超, 簡立國, 丁同斌, 等. 圍介入術期應用替羅非班治療高危非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征的臨床療效及安全性研究[J]. 中國全科醫學, 2013, 16(26): 3072-3074.

[5] Kunadian V, Pride YB, Buros JL,etal. Coronary flow reserve varies depending upon the location within the artery it is assessed and the TIMI myocardial perfusion grade: a PROTECT TIMI-30 analysis[J]. Journal of Thrombosis and Thrombolysis, 2011, 32(4): 448-452.

[6] 張紅雨, 王佩顯, 曹艷君, 等. 冠狀動脈內注射替羅非班對急性心肌梗死患者介入術中無復流現象的療效研究 [J]. 臨床心血管病雜志, 2011, 27(1): 25-27.

[7] Jeon JS, Sheen SH, Hwang G,etal. Intraarterial tirofiban thrombolysis for thromboembolisms during coil embolization for ruptured intracranial aneurysms[J]. J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg,2012,14(1):5-10.

[8] 徐尚譽, 蔣翎. 硝普鈉治療急性心肌梗死患者介入術后無復流現象的臨床研究 [J]. 中國現代醫藥雜志, 2012, 14(2): 44-46.

[9] Lang SH, Manning N, Armstrong N,etal. Treatment with tirofiban for acute coronary syndrome (ACS): a systematic review and network analysis[J]. Current Medical Research & Opinion, 2012, 28(3): 351-370.

[10] Seitz RJ, Sukiennik J, Siebler M. Outcome after systemic thrombolysis is predicted by age and stroke severity: an open label experience with recombinant tissue plasminogen activator and tirofiban[J]. Neurol Int,2012,4(2):9.

[11] Li W, Fu X, Xue H,etal. Efficacy and safety of standard-dose versus half-dose tirofiban in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes undergoing early percutaneous coronary intervention[J]. Cardiovasc Ther, 2013,31(4):210-214.

[12] Ren LH, Peng JJ, Ye HM,etal. High-dose tirofiban in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention [J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2012,92(28):1981-1983.

Comparison of Therapeutic Effects of Tirofiban and Sodium Nitroprusside on Acute Myocardial Infarction Patients with No-flow Phenomenon After Percutaneous Coronary Intervention

QUZhe,LIUPei,YAOYuan

(DepartmentofCardiology,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Objective To compare the clinical effect of tirofiban and sodium nitroprusside on acute myocardial infarction patients with no-flow phenomenon after percutaneous coronary intervention (PCI). Method 64 patients with acute coronary syndrome who had no-flow phenomenon during PCI were randomly divided into control group (n=32) and treatment group (n=32). Tirofiban was used in treatment group and sodium nitroprusside was used in control group. The TIMI myocardial perfusion grade, electrocardiogram and MACE were compared between the two groups. Results The rate of MACE was 6.2% in treatment group, as compared with those of 37.5% in control group, showed significant differences between the two groups (P<0.05). The TIMI myocardial perfusion grade and electrocardiogram in treatment group were significantly better than control group. The difference was statistically significant (P<0.05). Conclusion The treatment with tirofiban through coronary artery can effectively relieve no-flow phenomenon after PCI, and is worth of clinical promotion.

Acute Coronary Syndrome; No-Flow Phenomenon; Percutaneous Coronary Intervention; Tirofiban

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20140424.0406.002.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2014.02.017

R541.4

B