高危型HPV感染宮頸病變治療研究

劉春梅,陳錦云,桑曉梅,唐靜, 鄭玲(.瀘州市人民醫院婦產科,瀘州 646000;2.重慶醫科大學生物醫學工程學院,重慶 40006)

·臨床報道·

高危型HPV感染宮頸病變治療研究

劉春梅1,陳錦云2*,桑曉梅1,唐靜1, 鄭玲1
(1.瀘州市人民醫院婦產科,瀘州 646000;2.重慶醫科大學生物醫學工程學院,重慶 400016)

目的 通過使用高能聚焦超聲和利普刀治療高危型人乳頭狀瘤病毒(HPV)感染宮頸病變,比較其療效和安全性,尋找治療高危型HPV感染宮頸病變的有效措施。方法 將2010年5月～2012年1月確診感染高危型HPV宮頸病變90例患者,隨機分為聚焦超聲治療組、利普刀治療組及對照組,隨訪并評價3組患者的HPV-DNA滴度變化和治療效果。結果 治療后6個月和12個月超聲組、利普刀組與對照組比較,HPV降低時間短、轉陰率高,差異有統計學意義(P<0.05)。超聲組和利普刀組治愈率比較,差異無統計學意義(P>0.05)。超聲組、利普刀組與對照組治療后6個月和12個月治愈率比較,差異有統計學意義(P<0.05)。利普刀組2例復發,而超聲組1例復發。結論 高能聚焦超聲是治療高危型HPV感染宮頸病變有效的方法,可用于臨床治療。

高能聚焦超聲治療；利普刀治療；高危HPV感染

高危型人乳頭狀瘤病毒(HPV)持續感染與宮頸癌前病變和宮頸癌有著密切關系。隨著高危型HPV和細胞學宮頸癌篩查開展,對高危型HPV持續感染宮頸病變患者是否需要治療及如何有效治療提出了需求,早期診斷和治療宮頸高危型HPV持續感染對預防宮頸浸潤癌的發生有重要意義。本研究旨在觀察高能聚焦超聲及利普刀對高危HPV感染宮頸病變的治療和隨訪,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇在2010年5月～2012年1月確診為宮頸高危型HPV感染[先檢測高危型HPV感染陽性者,行第2代雜交捕獲(HC-2)定量檢測]患者共90例,其中單純宮頸高危HPV感染66例,宮頸上皮內瘤樣病變 (CIN)Ⅰ級24例,年齡22～53 歲,平均(33.98±13.83)歲。結合患者治療意愿分成3組,統計各組年齡、初次性生活年齡、性伴侶數、孕產次、治療前病毒滴度。

1.1.1 入選標準 1)性生活史3年以上女性,有明顯臨床癥狀和治療要求的患者,檢測屬高危型HPV感染,采用HC-2試驗法檢測高危型HPV病毒載量,檢測值>1,RLU/CO為陽性；2)宮頸液基薄層細胞學(TCT)、陰道鏡、宮頸多點活檢并行宮頸管搔刮術,經組織病理檢查為單純高危型HPV感染和/或CINⅠ(無宮頸癌變)；3)無生殖道急性炎癥；4)近3個月內未經藥物及其他物理治療；5)患者充分知情同意,并具備隨訪條件；6)愿意接受高能聚焦超聲或利普刀治療者納入實驗組,愿意單純接受隨訪觀察者納入對照組。

1.1.2 排除標準 1)宮頸癌及CINⅡ-Ⅲ；2)妊娠和哺乳期婦女；3)合并嚴重心血管、腦、肺及肝腎功能異常和內分泌系統等疾病；4)合并免疫系統疾病或服用免疫抑制藥物等。

1.1.3 質量控制 對于取材和隨訪、細胞學和病理報告采取專人負責制,減少操作和閱片誤差。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲組 采用重慶海扶技術有限公司研制的CZF型超聲治療儀。治療參數設置為功率3.0～3.5 W,脈沖頻率1 000 Hz,頻率9.9 MHz。患者取膀胱截石位,常規消毒外陰、陰道、宮頸,暴露宮頸。宮旁阻滯麻醉后治療頭緊貼宮頸表面,以宮頸外口為中心1～2 mm/s的速度呈環形或放射形掃描,邊緣超過鱗柱交界轉化區2～3 mm,直至病變組織出現充血、水腫、明顯萎縮為度。

1.2.2 利普刀組 采用美國ellman婦科利普刀,選擇電切+電凝功率4～5 W,電凝功率為7～8 W,患者取截石位,常規消毒外陰、陰道和宮頸,暴露宮頸。宮旁阻滯麻醉后用復合碘液涂敷宮頸,明確病變范圍,先行環形電凝寬度在轉化區3～5 mm,再用三角形電極按順時針方向電凝宮頸管組織深度約2 mm,創面予以球形電極電凝止血。

1.3 觀察指標

1.3.1 不良反應評價 治療后2、4 w隨訪,對治療后出現的陰道排液量性狀及持續時間、陰道出血量及持續時間進行評價。

1.3.2 隨訪 治療后禁止性生活、盆浴及陰道沖洗3個月,觀察陰道出血及排液,如陰道出血多于月經量則隨診。治療后第1次月經干凈后、術后3、6、12個月各隨訪1次。第1次月經干凈后觀察宮頸創面修復情況,以后每次隨訪均行宮頸細胞學、HC-2和陰道鏡檢查,必要時行宮頸活檢和頸管診刮。

1.3.3 病毒療效評價 術后3、6、12個月高危HPV滴度檢測。

1.3.4 宮頸治療后療效評價標準 1)治愈：術后6個月內,原有病灶完全消退或無細胞學異常；2)好轉：病灶部分消退；3)無效：病灶未消退或細胞學持續異常；4)復發：已治愈患者隨訪6個月以上,HPV感染和/或病灶再次出現。

1.4 統計學方法

采用SPSS 11.5軟件進行數據分析,計量資料采用單因素方差分析檢驗,計數資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況

3組年齡、初次性生活年齡、性伴侶數、妊娠和分娩次數比較差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 3組一般情況比較

2.2 病毒療效評價

HPV感染為高危型HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56,3組治療前HPV滴度差異無統計學意義(P>0.05)。超聲組與利普刀組患者HPV病毒載量總體皆呈現下降趨勢,與對照組各組間兩兩比較,差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。術后3、6、12個月超聲組轉陰率分別為21例(65.63%),24例(75.00%),26例(81.25%),均高于利普刀組。與對照組各組間兩兩比較,差異有統計學意義(P<0.05) (見表3)。

表2 3組治療前后HPV滴度

與對照組比較,*P<0.05

表3 3組治療后HPV轉陰率

與對照組比較,*P<0.05

2.3 宮頸局部療效評價

超聲組患者術后6個月和12個月治愈率分別為78.13%(25/32)和81.25%(26/32),利普刀組患者術后6個月和12個月治愈率分別為73.33%(22/30)和70.00%(21/30),兩組治愈率比較差異無統計學意義(P>0.05)。而與對照組各組間兩兩比較,差異有統計學意義(P<0.01)。隨訪觀察術后12個月利普刀組2例復發,而超聲組1例復發 (見表4)。

表4 3組治療后宮頸局部療效比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.01

2.4 超聲組和利普刀組術后不良反應比較

兩治療組在治療和隨訪期間均未發現明顯不良反應,術后隨訪比較陰道流液量、出血量及腰骶部墜脹不適癥狀,超聲組明顯少于利普刀組。

3 討論

目前認為高危型HPV的持續感染是宮頸癌前病變和宮頸癌的主要原因。高危型HPV持續感染平均8～24個月可發生宮頸癌前病變,8～12年可發展為浸潤癌,對高危型HPV感染及宮頸癌前病變早發現、早治療可有效阻斷其發展成為宮頸癌。目前已分出100余種HPV DNA,其中30多種與宮頸感染和病變有關。根據其致病力的大小分為高危型和低危型兩種,國際癌癥研究協會對9個國家11次病例對照研究資料分析發現,高危型主要為HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68、73、82等15種,主要導致宮頸癌前病變和宮頸癌的發生。

現在對HPV感染的治療尚無特效方法,HPV治療性疫苗還在研究中。75%女性在一生中可能感染HPV,但多數可以自身清除,平均感染時間8個月。通過機體自身免疫系統可使多數HPV病毒逐漸被清除,不發展為浸潤癌,但部分高危型HPV可導致宮頸持續感染。研究[1]表明,CIN的發生與高危型HPV載量有關,病毒載量越高,CIN發生危險度越高。因此,早期診斷和治療宮頸高危型HPV持續感染對預防宮頸浸潤癌的發生至關重要。

2013年美國臨床病理學家學會(ASCP)指南對細胞學陰性、HPV陽性的30歲以上女性進行HPV16/18基因分型檢測,以發現細胞學結果正常中的上皮內瘤變高危人群。CINⅠ的逆轉、持續及進展率分別為60%、30%及10%,由于進展慢,發展為浸潤癌的機會很小。臨床基本認為可不予治療,但有發展的潛在危險,通過HPV-DNA檢測可以幫助確定高風險患者,對臨床決策有重要參考價值,既可避免過度治療又可確切篩選高風險患者。本研究中納入患者均為高危HPV感染患者,有單純高危HPV感染無細胞學改變和高危型HPV感染CINⅠ。宮頸癌相關因素的年齡、初次性生活年齡、性伴侶數、妊娠和分娩次數比較,3組差異無統計學意義。

目前對于部分有明顯臨床癥狀(如白帶增多、性生活后陰道出血等)的患者有治療要求,臨床上多采用物理方法治療[2,3],主要包括冷凍、激光及利普刀等治療。有研究[4-6]認為,聚焦超聲可治療宮頸持續高危HPV感染。聚焦超聲具有良好的組織穿透性、定位性及能量沉積性,透過表層組織聚焦于特定深度的靶區,發生熱效應、機械效應、空化效應及聲化學反應等,使病變組織變性、促進組織重建。由于病變組織或增殖旺盛的組織對超聲更敏感,故可選擇性損傷病變組織細胞,由內而外消除整個病灶。聚焦超聲治療的有效距離為4 mm,宮頸上皮組織厚2.5 mm,采用聚焦超聲治療合并高危型HPV感染的宮頸疾病,在消除病灶的同時調節免疫機制,清除致癌因子[7,8]。本研究中超聲組與利普刀組患者HPV病毒載量總體皆呈現下降趨勢,超聲組術后3、6、12月HPV病毒轉陰率分別為21(65.63%)、24(75.00%)、26(81.25%),均高于利普刀組和對照組。

聚焦超聲可使病變組織變性,促進組織重建和改善微循環,從而使病變組織恢復正常形態和功能,理論上有殺滅宮頸高危型HPV和治療CIN的可行性。且國內[9,10]有關使用聚焦超聲治療宮頸HPV感染和CIN的報道,均取得了良好療效。在本研究中,高能聚焦超聲和利普刀治療高危HPV感染和/或CINⅠ,兩組患者術后6個月和12個月治愈率分別為超聲組78.13%(25/32)、81.25%(26/32)和利普刀組73.33%(22/30)、70.00%(21/30),與對照組各組間兩兩比較,差異有統計學意義。術后隨訪發現陰道流液量、出血量及腰骶部墜脹不適癥狀,超聲組明顯少于利普刀組。采用聚焦超聲治療宮頸病變,顯示了良好臨床療效,未發現明顯不良反應,說明聚焦超聲治療安全、有效,且不影響宮頸彈性,宮頸基本形態恢復正常,宮頸管無縮窄和黏連形成,適宜于有生育要求的患者。

綜上所述,聚焦超聲用于高危型HPV感染治療有良好療效。高危型HPV感染宮頸病變早期干預具有臨床應用價值,但對HPV感染的宮頸病變治療尚處于積極探索中,療效觀察有待大樣本資料及長期隨訪,本研究的樣本量和隨訪時間有限,需做進一步研究。

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讀者·編者·作者

論文“資料與方法”的表達方式與基本要求簡介

根據論文的內容、研究目的，論文中“資料與方法”的表達方式是有差別的，從命名方法可區分為：資料與方法、材料與方法、對象與方法、實驗與方法等等。對“資料(材料、對象、實驗)與方法”的撰寫基本要求：①應根據論文內容交待相關臨床資料、材料、對象及/或基礎實驗；②說明樣本量及代表性；③所用設備儀器情況；④設計方案、步驟及納入與排除標準；⑤若為動物實驗，應介紹動物情況、實驗方法、觀測項目及注意事項；⑥若涉及藥物 試驗、應用，應說明藥物名稱、成份、劑量、生產廠、出產日期、批號、型號、使用方法、作用及觀測指標等；⑦介紹所采用的診斷、治療、評價方法與標準；⑧正確選用統計學分析與處理方法。來稿中的常見缺陷有：資料、方法介紹不詳；缺少對象選擇標準；診斷、治療、評價方法與標準介紹不詳；缺少觀察指標描述；動物模型與實驗步驟介紹不清、不詳；樣本過小，隨機分組說明不具體，未遵循齊同對比原則等。希作者撰稿時注意上述問題，以提高論文質量。

Treatment of the Cervical Disease with High-Risk Human Papillomavirus Infection

LIUChun-mei1,CHENJin-yun2*,SANGXiao-mei1,TANGJing1,ZHENGLin1

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,LuzhouPeople'sHospital,Luzhou646000,China; 2.DepartmentofCollegeofBiomedicalEngineering,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Objective To compare the effectiveness and safety of focused ultrasound ( FU) verses Loop Electrosurgical Excision Procedure (LEEP) in the treatment of the cervical disease with high-risk human papillomavirus (HPV)infection. Methods 90 cases of the cervical disease with high-risk human papillomavirus infection between May 2010 and January 2012 were followed-up and evaluated the patient outcomes and HPV-DNA changes with the treatment by FU, by LEEP and the control groups. Results After 6 months and 12 months of treatment,the efficacy of the FU group or the LEEP group was significantly better than the control group (P<0.05), and the efficacy of the FU group was not significantly different from the LEEP group (P>0.05). In the LEEP group 2 patients relapsed, while in FU group 1 patients relapsed. The positive values of HPV in FU group were decreased more than the LEEP group, with the significant difference (P<0.05). Conclusion Foused ultrasonic therapy is a kind of safe and effective method for the treatment of the cervical disease with high-risk human papillomavirus infection.

Focused Ultrasound; Loop Electrosurgical Excision Procedure; High-Risk Human Papillomavirus Infection

陳錦云,E-mail：chenjinyun2006@126.com

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1705.R.20140417.1410.001.html

10.3969/j.issn.1674-2257.2014.02.023

R737.33

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