新型農(nóng)村合作醫(yī)療現(xiàn)狀調(diào)查

孫雯琦 張瑤

摘 要： 山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自建立以來已有十余年時間，目前，山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民參合率達99.9%，農(nóng)村合作醫(yī)療水平不斷提高，但是在資金籌措、醫(yī)療設施供應及醫(yī)療服務水平等方面仍然存在一些問題。本文通過對山東省臨沂市費縣進行調(diào)研，運用理論研究與實地調(diào)研相結合的方法，探討費縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施過程中存在的問題，并針對調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題提出相關建議，以期促進新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善發(fā)展。

關鍵詞： 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 山東臨沂費縣 現(xiàn)狀調(diào)查

2013年8月西安財經(jīng)學院公共管理學院行政管理專業(yè)社會實踐小分隊到山東省臨沂市費縣進行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的調(diào)查活動。本次調(diào)查持續(xù)一個月的時間，共發(fā)放問卷250份，有效回收率84.8%，總體具有較好的代表性和可研究性。此次調(diào)研希望能切實發(fā)現(xiàn)費縣在新農(nóng)合實施中存在的問題，提出對策，提高農(nóng)民的健康水平，建設社會主義新農(nóng)村。

一、費縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施現(xiàn)狀

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是指由政府組織、引導和支持，農(nóng)民自愿參加，政府、個人和集體多方籌集基金，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民互助共濟的醫(yī)療保障制度。2003年3月，山東省確定了7個縣（市、區(qū)）為首批省級試點單位，至2012年一季度，山東省全省135個有農(nóng)業(yè)人口的縣（市、區(qū)）參合農(nóng)民6519.11萬，覆蓋應參合人口6525.25萬，參合率99.91%。山東省臨沂市費縣位于魯東南沂蒙山區(qū)腹地，總面積1893平方公里，轄12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，475個行政村，農(nóng)業(yè)人口801648人，占全縣總人口的85.5%。

（一）參合率和籌資水平逐年提高。

費縣在實施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村宣傳動員到家，村民主動積極、自愿出示個人身份證（或戶口）造冊登記、繳費后，向縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室申請?zhí)钭C、輸入電腦，在得到《新型農(nóng)村合作醫(yī)療證》后正式參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，規(guī)定五保戶、低保戶、70歲以上的老年人、優(yōu)撫對象、殘疾人可以免費參加新農(nóng)合。截至2013年參合率達99%以上，山東省費縣農(nóng)民參合率逐年提高。同時，隨著籌集資金的逐年攀升，人均籌資標準與籌資水平相應逐年提高。

（二）首創(chuàng)了新農(nóng)合監(jiān)管新機制。

目前，費縣有醫(yī)療機構507處，在編衛(wèi)生專業(yè)技術人員1323人，鄉(xiāng)村醫(yī)生1724人，設置床位2485張，每萬人擁有床位32.15張。在此基礎上，2011年，費縣探索實施新農(nóng)合監(jiān)管機制改革，構建“機構垂直、人員專崗、定期輪換、異地任職”的經(jīng)辦管理體系。

1.通過經(jīng)辦機構垂直管理體系增強內(nèi)控作用。

費縣實施新農(nóng)合經(jīng)辦機構垂直管理，將各基層新農(nóng)合辦公室明確為縣合管辦的派出機構，使其從醫(yī)療單位的內(nèi)設科室中分離出來，費縣共設置駐縣直屬醫(yī)療衛(wèi)生單位新農(nóng)合辦公室4處、駐鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農(nóng)合辦公室15處，同時統(tǒng)一人員配置，形成各負其責、層層相扣的內(nèi)控機制。可迅速將責任落實到具體經(jīng)辦單位、經(jīng)辦個人，職責統(tǒng)一，有效避免部門交叉管理、事后避責推諉等棘手問題。

2.新農(nóng)合程序分級審核保證審核制度的合法化。

費縣采取實行“三級審核，調(diào)審巡查”制度的新農(nóng)合審核程序，每一季度組織一次或隨機進行調(diào)審巡查，檢查新農(nóng)合報銷政策執(zhí)行情況，能快速發(fā)現(xiàn)實施過程中偏離目標的行為并及時控制，這種采用同期控制的手段可在出現(xiàn)資源浪費或者造成重大損失之前解決隱患，克服傳統(tǒng)事后控制滯后性的缺點，保證新農(nóng)合審核制度的合法化，防止非法套取新農(nóng)合資金情況的發(fā)生，為新農(nóng)合政策的實施保駕護航。

3.數(shù)據(jù)互通全程信息化使得政策實施更加便利。

費縣探索開發(fā)了“一站三網(wǎng)七平臺一卡通”的衛(wèi)生綜合信息管理網(wǎng)，全縣2所綜合醫(yī)院，3個公共衛(wèi)生部門，15所鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院及500余處村衛(wèi)生室納入統(tǒng)一信息網(wǎng)絡平臺，實現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村三級聯(lián)網(wǎng)。為參合農(nóng)民免費辦理“二維碼一卡通”，采集照片建立臉譜識別系統(tǒng)。居民可以隨時查閱個人健康檔案、新農(nóng)合補償情況等信息，使得新農(nóng)合的監(jiān)管實施更快捷便利，方便農(nóng)民對其進行監(jiān)督。

這些措施使費縣的新農(nóng)合實施過程中農(nóng)民的參合率不斷提高，監(jiān)管得力，管理相對規(guī)范，取得較好的成績。但在調(diào)查過程中，我們發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合在實施過程中出現(xiàn)不少問題。

二、費縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施中存在的問題

（一）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度下小病得不到保障。

根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實行個人繳費、集體扶持和政府資助相結合的籌資機制，其中個人繳費標準不低于50元、地方、中央政府再補助人均200元。而合作醫(yī)療基金主要補助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費用或者住院費用。由此可見，新的農(nóng)村合作醫(yī)療政策方向是以大病為主，注重醫(yī)保的分散風險的功效，而保大病為主的制度實際上并不利于新農(nóng)合的推廣和發(fā)展。

大多數(shù)人的醫(yī)療需求是治療小病，并且很多大病往往是由于村民小病無錢醫(yī)治而扛成大病，所以真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病，因此出現(xiàn)“小病大治”的現(xiàn)象，如本不該住院的小病因為免除住院費而堅持要求住院治療的現(xiàn)象，不僅使政策不能更好地落實，而且浪費社會公共醫(yī)療衛(wèi)生資源。在對費縣的調(diào)查中，針對農(nóng)民看病難，看病貴，因病致貧、返貧的情況是否得到改善這一問題，7.55%的人認為沒有改變，只是流于形式；有30.19%的受訪者認為有改變，但是改變不大，62.26%的人感到有很大改變，心里很踏實。同時，很多群眾反映小病自己買藥很普遍，而生病住院畢竟只是少數(shù)，醫(yī)療合作制度只負責大病的統(tǒng)籌而疏于對小病的防治和保健工作，并不能從根本上改善農(nóng)民的醫(yī)療保障狀況。

（二）資金籌備問題不利于新農(nóng)合的推廣與發(fā)展。

各縣級財政資金不僅要安排新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的各項配套支出，還要承擔該制度的運轉管理費用和宣傳組織費用。由于這兩項費用數(shù)額巨大，導致很多縣級政府無力承擔，將該部分費用轉嫁給各縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級診所等衛(wèi)生機構，而這些衛(wèi)生機構只能將該部分費用轉嫁給新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的參保人員，加大參保人員的資金壓力，不利于參合率的提高。

根據(jù)第五次人口普查所得數(shù)據(jù)顯示，截止到2000年費縣總人口已接近100萬人，其中此次新農(nóng)合主要調(diào)查的方城鎮(zhèn)人口更是達到44946人，而2011年的新農(nóng)合財政補助顯示今年各級政府對參合農(nóng)民的補助標準由每人每年不低于120元提高到200元。其中省財政對臨沂市參合農(nóng)民的補助標準為每人每年140元，市級補助標準為每人每年15元，差額部分由縣區(qū)級財政補足，財政不足影響新農(nóng)合的推廣。

（三）醫(yī)療基礎設施差，服務供給質量有待提高。

1.衛(wèi)生基礎設施需要改善。

在新農(nóng)合的調(diào)查問卷中，關于調(diào)查者認為鄉(xiāng)衛(wèi)生院在哪方面最需要改進的問題上，有33.96%的人認為是醫(yī)療設備。經(jīng)過調(diào)查走訪發(fā)現(xiàn)大部分合作醫(yī)療定點單位，特別是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院何村衛(wèi)生室條件普遍較差，基礎設施落后；醫(yī)療設備陳舊落后或者短缺、診療手段落后，看病仍是靠聽診器、血壓計和體溫計，影響到診斷的準確性和診療效率。同時由于設備老化，利用率低，沒有足夠的資金進行維護，加劇設備老化程度，嚴重制約新農(nóng)合工作的順利開展。在調(diào)查走訪中得知，費縣方城鎮(zhèn)的張大爺因摔傷和骨質疏松在醫(yī)院進行了二十多天的手術住院治療，出院后想通過新農(nóng)合報銷醫(yī)藥費，但在各種手續(xù)都齊全并符合規(guī)定的情況下，遲遲得不到報銷。“來回車費食宿都花好幾百了，可醫(yī)院拖了兩個月，連個大概的日期也沒說過，一直讓我們等。”張大爺無奈地告訴我們。后來我們通過調(diào)查得知是由于醫(yī)院新農(nóng)合聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)升級后的技術故障原因，導致之前的“新農(nóng)合”醫(yī)療檔案一直未錄入系統(tǒng)，信息更新的遲緩導致張大爺?shù)尼t(yī)保報銷遲遲得不到落實，同時體現(xiàn)出新農(nóng)合醫(yī)保政策惠農(nóng)的局限性。

2.衛(wèi)生技術力量嚴重不足，業(yè)務素質整體不高。

目前農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)務人員隊伍結構不合理，高水平的醫(yī)療技術人員比較匱乏。根據(jù)對費縣農(nóng)村地區(qū)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生技術人員中，中專學歷和未接受專業(yè)培訓的高中以下學歷者分別占55%和38%，在個別貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)這一比例更大，大專學歷者比例很低，大學畢業(yè)者更是少見。加上費縣對鄉(xiāng)鎮(zhèn)投入相對較少，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入低，醫(yī)務人員流失嚴重，使本已缺乏的農(nóng)村醫(yī)療人才更是雪上加霜。

（四）農(nóng)民收入不均導致低水平籌資出現(xiàn)問題。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資模式就目前來講應該是一個具有較好前景的籌資模式，因為其擁有中央和地方各級政府的資助。但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療仍然是一個籌資水平很低的保障制度。這一籌資低水平是一把雙刃劍，積極的一方面是較低的籌資水平不會讓農(nóng)民因為沒錢或者舍不得花錢而看不起病，讓農(nóng)民享受最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務，切實減輕農(nóng)民的負擔。有利于疾病的及時發(fā)現(xiàn)和早日治療，避免小病拖成大病現(xiàn)象發(fā)生。但是低水平的籌資也帶來消極的影響，籌資太低可能制約新農(nóng)合持續(xù)健康發(fā)展，特別是對那些具有較好經(jīng)濟條件的農(nóng)民的吸引力并不大，原因就是低水平的籌資相對應的保障水平也較低，而較低的保障根本達不到防止因病致貧或者因病返貧的目的。

但是，如果提高籌資標準，農(nóng)民承擔的保費標準不一。如新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設計的理念基礎是大病統(tǒng)籌，大部分不用住院但是必須長期治療花費不少的慢性病卻并沒有納入大病統(tǒng)籌范圍，對于低收入農(nóng)戶來說，即使參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，依然無法負擔這部分費用，而提高保費會更降低這部分低收入農(nóng)民的參合積極性。在農(nóng)村合作醫(yī)療減輕家庭負擔起到的作用方面，有71.99%的人感到作用明顯，有22.64%的人感到只有一點點作用，有5.67%的人感到?jīng)]有一點作用。由此可見，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設計中的資源參加必然形成對經(jīng)濟困難的低收入群體的排斥。而農(nóng)村中相對富裕的群體則更有能力交更高的保費，從而更有可能享有政府提供的對應的醫(yī)療保障及各種補貼，但是這顯然與社會保障防止因病致貧、因病返貧的目的相悖。

三、新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度可持續(xù)性對策建議

（一）采用兼顧“保大病”和“保小病”的政策。

當前新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度的政策目標是減少農(nóng)民因病致貧和因病返貧的現(xiàn)象，主要針對農(nóng)民大額醫(yī)療費用的補助。但是實際上農(nóng)民得大病的幾率是很小的，因此得到大病補助的幾率非常低，農(nóng)民在短期內(nèi)沒有享受到醫(yī)療政策帶來的利益與回報，很有可能選擇退出合作醫(yī)療，放棄參保，從而降低新農(nóng)合的參保率，不利于新農(nóng)合的進一步推廣和發(fā)展。因此，建議在新農(nóng)合制度的目標設計上，兼顧大病補償與小額門診補助，盡可能地擴大補助的覆蓋面，充分調(diào)動農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性。

（二）完善籌資機制。

一方面，要加大對費縣這個貧困縣的支持力度，尤其是對貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)及交通不便的山區(qū)。市政府及縣政府對新農(nóng)合的出資責任應該逐步減少，對費縣的補助應該逐漸增加。另一方面，隨著費縣經(jīng)濟的不斷增長，人民生活水平及醫(yī)療需求不斷提高，政府的補助應該適當增加，同時提高農(nóng)民個人的籌資標準，提高新農(nóng)合的籌資總額，有利于新農(nóng)合的穩(wěn)固發(fā)展。對于經(jīng)濟發(fā)展不同的地區(qū)要區(qū)別對待，或者指定相應的特殊政策，在收繳費和補助發(fā)放方面體現(xiàn)公平。在農(nóng)民的籌資方面，要積極探索籌資成本低、操作手續(xù)簡便、可操作性強的籌資方式，堅持農(nóng)民自愿的原則。

（三）加強醫(yī)療基礎設施建設，改善醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境。

在基層醫(yī)療機構的硬件建設方面，主要保證衛(wèi)生醫(yī)療機構的資金供應，可以采取中央和地方財政共同負擔的方式，通過省市縣有關部門共同承擔資金費用，保證充足的資金，提高醫(yī)療服務水平。在軟件建設方面，應當加強費縣的醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，同時采取幫扶機制，由臨沂市的醫(yī)療單位對費縣的醫(yī)療單位進行幫教式管理，或者費縣的醫(yī)療單位組成學習小組到臨沂市的醫(yī)療單位跟班學習，增加每年醫(yī)學院的畢業(yè)生到費縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院實習的名額，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的技術水平。

參考文獻：

[1]2012年臨沂市國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報.

[2]山東省衛(wèi)生廳網(wǎng)站.

[3]臨沂市衛(wèi)生局網(wǎng)站.

[4]楊前蓉.淺議農(nóng)村醫(yī)療合作制度，新鄉(xiāng)學院學報（社會科學版），2009，6.

本文是西安財經(jīng)學院2012年國家級大學生創(chuàng)新項目課題。