PDCA循環管理模式在PICC導管維護門診管理中的應用＊

劉芳容，皮遠萍，張照莉，鄧本敏

（重慶市腫瘤研究所婦瘤科 400030）

PDCA循環是由美國質量管理專家于1954年根據信息反饋原理提出，反映了質量管理活動的規律，是全面質量管理所應遵循的科學程序。PDCA循環是質量保證體系運轉的基本方式，是一種普遍實用的管理哲學［1］。同樣也很好地應用于醫療衛生專業中，外周置入中心靜脈導管（PICC）相對于傳統的中心靜脈導管而言是一種并發癥發生率低的中心靜脈通路，近年已在國內外大型醫院的腫瘤科、兒科、重癥監護室等科室廣泛應用［2－3］。雖然目前眾多研究都認為它是安全可靠的［4］，但在具體操作過程中仍有很多問題，尤其是各種并發癥給患者帶來諸多危害，甚至危及生命［5］。PICC置管的院外維護觀察十分重要［6］，PICC護理門診的建立及規范運作，有利于提高患者PICC置管后的護理質量［7］。本院于2012年2月開始引入PDCA循環管理模式，通過質量持續改進，在導管維護及質量管理方面取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院于2010年12月開始設立PICC維護門診，對帶管出院患者進行定期維護、檢查及健康教育。每周二、四上午由各科具有PICC穿刺維護資質的人員參加維護門診值班，共102例患者作為對照組，其中男60例，女42例，年齡26～70歲，平均（52.0±11.3）歲。于2012年2月開始本院在靜脈導管維護門診質量控制中引入PDCA循環管理模式，共160例患者作為觀察組，其中男96例，女64例，年齡28～75歲，平均（45.0±13.6）歲。兩組患者在性別、年齡、病種及用藥方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均由本院具有PICC穿刺資質的人員進行穿刺，導管材質包括貝朗的聚氨酯材質和BD的硅膠材質PICC，均為盲穿，肘下兩橫指為穿刺點，穿刺靜脈為雙上肢貴要靜脈、頭靜脈或肘正中靜脈。穿刺完畢透視顯示均達到理想位置。對照組按照PICC帶管期間護理常規護理，每周回醫院維護1～2次并加強健康教育和指導。觀察組根據PDCA循環管理模式進行質量改進護理，具體方法如下。

1.2.1 計劃 （1）PICC帶管期間常見并發癥及原因分析。①導管滑出，失去功能或堵管：與導管固定方法欠妥當，敷貼選擇不合適，導管維護方法不規范將管道帶出，患者活動方法不當，維護時機選擇不恰當，沖、封管方法不正確等有關。②局部感染：與未嚴格執行無菌技術，敷料更換方法不正確及患者自身原因等有關。③皮膚問題（敷貼過敏）：與消毒液消毒后未待干就粘貼敷貼，換藥時取敷貼方法不正確等有關。④靜脈炎：與患者活動方法，導管固定方法不正確及導管型號不恰當等有關。（2）制定對策。①導管維護人員培訓（理論和操作）：培訓方式采取院內培訓、院外參觀和進修學習。②患者培訓：增加依從性及自我管理能力。③完善維護記錄單內容：對帶管出院患者科室建立專用登記本進行電話回訪追蹤。④靜脈治療小組定期組織檢查、考核，每月通報總結，對存在問題進行分析，納入下一輪PDCA循環改進。

1.2.2 執行 （1）加強維護人員理論及技能培訓。在護理部的組織下，由靜脈治療小組進行理論授課及操作演示，并在臨床演練考核。理論課程包括PICC帶管過程中常見并發癥及常見問題的處理；操作演示包括在導管維護中消毒液的選擇、待干，敷貼選擇，導管固定方法，無張力放敷貼、取敷貼手法，脈沖式沖管和正壓封管，更換接頭方法，維護時機（不同病種、不同導管、不同時段）等。對維護人員要求操作程序化、規范化。同時，外派人員參加全國或市內關于靜脈治療進展、PICC管道管理、并發癥處理及預防等學習班學習。參觀學習兄弟單位管理方法。對外出學習回來人員要求對全院護士進行學習心得匯報講座，一方面總結學習內容加深記憶，另一方面達到全員培訓的目的。（2）加強患者健康教育，增加對管道自我管理的依從性。健康教育方式包括：護士口頭教育、利用健康教育處方行書面教育，進行帶管期間活動方法演示，在相關場所設立PICC宣傳專欄等。凡是帶管出院患者，病房護士要反復進行健康教育，指導患者帶管期間活動、洗澡、回院維護時機、每天觀察的重點、異常狀況及處理方法等，并回示給護理人員看。同時交換電話號碼，方便回訪及指導。出院時簽署帶管出院同意書（告知風險及注意事項）一式兩份，一份病歷醫院保存，一份交患者。完善維護記錄單，供維護時提供參考，及時發現異常。（3）科室建立PICC專用登記本。對帶管出院患者按時電話隨訪追蹤，了解帶管情況、維護時機、觀察重點、有否不適等自我管理狀況，確認是否按時回院維護。適時提醒患者，保障帶管期間安全。

1.2.3 檢查 （1）制訂操作流程及考核標準。參照2011年《輸液治療護理實踐指南與實施細則》制訂適合本院門診的PICC維護流程和檢查標準。靜脈治療小組每月不定期隨機抽查維護操作流程或維護質量、電話回訪情況、患者依從性等。（2）并發癥的評價標準。評價標準參照2011年《輸液治療護理實踐指南與實施細則》。

1.2.4 處理 門診導管維護人員每周對維護中存在的問題進行總結、分析，每月在護理部組織的專項檢查會議上進行通報，對PICC門診存在的問題進行討論、分析、培訓、考核。成功經驗繼續實施，存在的問題列入下一個PDCA循環管理進行改進。

1.2.5 效果評價 統計比較兩組各項指標，包括導管滑脫、堵管導致導管功能喪失、靜脈炎發生例數、皮膚問題的發生率、局部感染及患者滿意度等。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料用x±s表示，組間留置時間比較采用t檢驗，計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

運用PDCA循環理論對PICC帶管出院患者進行統一管理后，留置時間由對照組的（92.0±12.8）d延長為觀察組的（126.0±11.3）d，差異有統計學意義（t＝18.567，P＜0.01）；觀察組并發癥的發生率低于對照組，見表1。觀察組護理滿意155例（96.8%）高于對照組的86例（84.3%）。

表1 兩組患者并發癥發生率比較［n（%）］

3 討 論

PDCA循環改進能有效降低PICC帶管期間常見并發癥。腫瘤患者PICC的安全與質量控制是現代靜脈治療管理中必須重視的問題，減少PICC并發癥的發生，延長PICC帶管的使用時間，是PICC治療的目的［8］。腫瘤患者約80%可行PICC置管，在行PDCA循環管理前后，從表1中可以看出，觀察組管道滑出、堵管、靜脈炎、皮膚問題、局部感染等并發癥的發生率明顯減少（P＜0.01）。因此，通過PDCA循環管理模式在導管維護門診的應用，PICC維護管理在技術流程和質量控制上均得到較大提高。

PDCA循環改進可提高護士維護技能及提升職業認同感，有利于專科護理的發展。21世紀，護理工作進入專業化時代，護士必將同醫師一起走職業分化的道路［9］。建立PICC護理管理門診有利于專科護理的發展，且為專科護理發展奠定了良好的基礎。PICC護理門診建立，讓高學歷、有進取心的護士發揮其潛能。因此，護理人員必須在專科護理領略中不斷地學習進步，在實踐中積累經驗，在不斷學習、研究、創新中得到發展，并贏得大家的認可，真正體現護理專業自身的價值。

PICC置管技術已被腫瘤患者接受，有文獻報道84.7%的患者擔心出院后導管維護［10］，100%的患者回答自己所居住的社區附近醫院沒有導管維護門診，90.7%的患者認為醫院有必要設立PICC護理門診方便患者回院維護。通過PDCA管理，患者滿意度提高，加強了門診導管維護管理質量。

綜上所述，應用PDCA循環理論加強PICC專科護理門診的建設能有效降低導管并發癥的發生，為需要長期化療、輸液、腸外營養的患者減輕痛苦，真正實現靜脈輸液程序化、規范化和科學化，保障靜脈輸液安全，提高護理質量，提高患者生活質量。

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［6］黃葉莉，蔡昌蘭.本院PICC置管規范維護的管理方法與效果［J］.護理管理雜志，2012，12（4）：284－285.

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［9］劉曉聯，裴顯俊，靳曉玉.日本門診護理的發展概況［J］.國外醫學：護理學分冊，2002，21（2）：51.

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