中西藥聯(lián)合治療急性乳腺炎的Meta分析

王 婷，呂 鋼，甘 霖，曾 真，王亞冬，廖登輝

（重慶市中醫(yī)院乳腺甲狀腺科 400021）

急性乳腺炎是婦女哺乳期常見的急癥，中醫(yī)稱之為乳癰，是常見多發(fā)病，占乳腺感染性疾病的75%［1］。該病多發(fā)生于產(chǎn)后1～2個(gè)月的哺乳期婦女，尤其是初產(chǎn)婦，多由金黃色葡萄球菌感染引起，其主要原因?yàn)楫a(chǎn)婦抵抗力下降、乳頭內(nèi)陷、乳腺導(dǎo)管先天性不通暢、產(chǎn)婦授乳經(jīng)驗(yàn)不足，乳汁淤積、乳頭破損等，病菌直接侵入乳管，上行至腺小葉擴(kuò)散至乳腺實(shí)質(zhì)所致［2］。患者主要表現(xiàn)為局部紅腫熱痛和畏寒發(fā)熱等全身中毒癥狀，若不及時(shí)治療可形成膿腫，此時(shí)往往需要切開引流，這不但對(duì)產(chǎn)婦健康有影響，嬰兒也會(huì)因缺乳而影響正常發(fā)育。因此，采用合理有效的治療方法是治療該病的有力保證。經(jīng)多年臨床觀察，在治療該病時(shí)，除西醫(yī)抗菌治療外，加用中藥內(nèi)服外用標(biāo)本兼治，療效明顯。本研究運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的原理，對(duì)既往符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以獲得中西藥聯(lián)合治療急性乳腺炎的療效和優(yōu)勢(shì)的證據(jù)，從而推廣臨床應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 以“急性乳腺炎”為主題詞，“中西藥”、“中西醫(yī)”、“中藥”、“西醫(yī)”或“西藥”為關(guān)鍵詞檢索2002～2012年中維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫及中國知網(wǎng)（CNKI），檢索截止時(shí)間為2012年11月1日。

1.2 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）原始資料為已公開發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，無論是否采用盲法；（3）研究對(duì)象必須為早期急性乳腺炎，即有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）干預(yù)措施：治療組為中藥（內(nèi)服、外敷或二者均用）加西藥聯(lián)合治療，對(duì)照組為單純西藥治療；（5）有規(guī)范的療效評(píng)價(jià)指標(biāo)，本研究中采用治療有效率；（6）兩組觀察例數(shù)和治療例數(shù)明確。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）研究對(duì)象無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）文獻(xiàn)未提及隨機(jī)，試驗(yàn)不是隨機(jī)以及半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（3）未設(shè)對(duì)照組或組間均衡性差，無可比性；（4）樣本資料交代不清或不全。

1.3 資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

1.3.1 資料提取 兩位評(píng)價(jià)者獨(dú)立閱讀文題和摘要，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)一步閱讀全文，以確定是否真正納入，然后交叉核對(duì)。若有分歧，通過雙方討論解決或由第三者協(xié)助判斷。

表1 納入文獻(xiàn)的基本情況

1.3.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量按照Cochrane手冊(cè)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］進(jìn)行。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：（1）隨機(jī)方法是否正確；（2）是否做到分配隱藏；（3）是否采用盲法；（4）對(duì)退出或失訪的報(bào)道要包括失訪人數(shù)和原因；（5）是否采用意向治療分析；（6）基線可比性。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能最小，為A級(jí)；部分滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為中度，為B級(jí)；完全不滿足上述質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚的可能性為高度，為C級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan4.2軟件對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行分析。當(dāng)納入研究的異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果P＞0.05時(shí)，說明各研究間異質(zhì)性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用固定效應(yīng)模型；反之說明各研究間存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。選擇優(yōu)勢(shì)比（OR）作為效應(yīng)尺度指標(biāo)，計(jì)算其95%CI。采用倒漏斗圖分析發(fā)表性偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程和結(jié)果 通過閱讀文題、摘要和全文，根據(jù)研究目的、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后，最終納入79個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其中，符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有18篇。最終納入急性乳腺炎患者共計(jì)2021例，其中，治療組995例，對(duì)照組1026例，納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。18篇納入的研究文獻(xiàn)中均提及了隨機(jī)分組，其中，3項(xiàng)描述了隨機(jī)分組方法即文獻(xiàn)［4，9，17］。18項(xiàng)研究均未提及分配隱藏和盲法，未描述退出和失訪，亦未作意向性分析。3項(xiàng)研究質(zhì)量分級(jí)評(píng)為B級(jí)，其余均為C級(jí)。

2.2 Meta分析結(jié)果 根據(jù)治療方法的不同，按照下邊幾個(gè)方面進(jìn)行分析：中藥內(nèi)服加西藥vs.西藥治療急性乳腺炎，中藥外用加西藥vs.西藥治療急性乳腺炎，中藥內(nèi)服外用加西藥vs.西藥治療急性乳腺炎。

2.2.1 中藥內(nèi)服加西藥vs.西藥治療急性乳腺炎。

圖1 中藥內(nèi)服加西藥治療急性乳腺炎的有森林圖

圖1可見異質(zhì)性檢驗(yàn)的χ2＝7.23，P＝0.61，因此，認(rèn)為上述入選的文獻(xiàn)無明顯的異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型。10篇文獻(xiàn)OR均位于無效線的右側(cè)，合并效應(yīng)值OR＝6.94，95%CI分別是4.71～10.23，合并效應(yīng)Z＝9.78，P＜0.01，故認(rèn)為中藥內(nèi)服加西藥組療效優(yōu)勢(shì)大于西藥組。

圖2漏斗圖分析結(jié)果顯示：圖形散點(diǎn)分布稍不對(duì)稱，考慮存在發(fā)表性偏倚。對(duì)此解釋是可能與無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義效果的研究（陰性結(jié)果）未能發(fā)表有關(guān)，此外也可能與方法學(xué)質(zhì)量不高等有關(guān)。

2.2.2 中藥外用加西藥vs.西藥治療急性乳腺炎

圖3可見異質(zhì)性檢驗(yàn)的χ2＝0.41，P＝0.94，因此，認(rèn)為上述入選的文獻(xiàn)無明顯的異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型。4篇文獻(xiàn)OR均位于無效線的右側(cè)，合并效應(yīng)值OR＝4.84，95%CI分別是1.84～12.72，合并效應(yīng)Z＝3.20，P＝0.01，故認(rèn)為中藥外用加西藥組療效優(yōu)勢(shì)大于西藥組。

圖2 中藥內(nèi)服加西藥治療急性乳腺炎漏斗圖

圖3 中藥外用加西藥治療急性乳腺炎的森林圖

圖4 中藥外用加西藥治療急性乳腺炎漏斗圖

圖4漏斗圖分析結(jié)果顯示：圖形散點(diǎn)明顯對(duì)稱，不存在發(fā)表性偏倚。

2.2.3 中藥內(nèi)服外用加西藥vs.西藥治療急性乳腺炎

圖5 中藥內(nèi)服外用加西藥治療急性乳腺炎的有效率圖

圖6 中藥內(nèi)服外用加西藥治療急性乳腺炎漏斗圖

圖5可見異質(zhì)性檢驗(yàn)的χ2＝3.35，P＝0.34（P＞0.05），因此，認(rèn)為上述入選的文獻(xiàn)無明顯的異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型。4篇文獻(xiàn)優(yōu)勢(shì)比OR均位于無效線的右側(cè)，合并效應(yīng)值OR＝8.69，95%CI分別是3.34～22.61，合并效應(yīng)Z＝4.43，P＜0.01，故認(rèn)為中藥內(nèi)服外用加西藥組療效優(yōu)勢(shì)大于西藥組。

3 討 論

本研究以有效為療效判定標(biāo)準(zhǔn)，通過對(duì)18項(xiàng)研究按治療方法分別進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，與單純西藥治療相比，中西藥聯(lián)合治療急性乳腺炎療效較好，但存在一定的發(fā)表偏倚。此外，從納入的文獻(xiàn)上也可以發(fā)現(xiàn)以下問題：（1）本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的大多數(shù)為小樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，均未計(jì)算樣本量，且研究質(zhì)量低，沒有1篇文獻(xiàn)達(dá)到A級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，也沒有大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，增加了產(chǎn)生偏倚的機(jī)會(huì)。（2）盡管所有研究都嚴(yán)格按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，但由于所有研究均未描述具體的隨機(jī)方法及隨機(jī)分配方案，因此，存在較大的實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚及選擇性偏倚的可能性。“漏斗圖”顯示不對(duì)稱分布，提示可能存在發(fā)表偏倚，這與所納入研究的試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量低下，陰性結(jié)果的試驗(yàn)可能未發(fā)表，也可能與治療組及對(duì)照組采用的中藥方劑、給藥方式、療程不同及樣本量偏小等因素有關(guān)。（3）中西藥聯(lián)合治療所采用的中藥類型及用藥方法并不統(tǒng)一，即使采用相同的評(píng)價(jià)指標(biāo)，療程也未說明，療效判定標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一；因該病有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，因此，對(duì)療效的評(píng)價(jià)不得不考慮復(fù)發(fā)的問題，而從本研究所納入的18篇文獻(xiàn)來看，均沒有探討復(fù)發(fā)的問題。（4）納入的18篇文獻(xiàn)均未對(duì)不良反應(yīng)事件進(jìn)行報(bào)道，對(duì)中西藥聯(lián)合治療急性乳腺炎的安全性缺乏判斷。上述這些問題提示今后應(yīng)嚴(yán)格按照臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)行臨床觀察，使中西藥聯(lián)合治療急性乳腺炎的療效得到國內(nèi)外同行的公認(rèn)。因此，作者認(rèn)為可以從以下幾方面對(duì)中醫(yī)藥方法學(xué)質(zhì)量加以改進(jìn)：（1）增大樣本量；（2）明確隨機(jī)分配序列產(chǎn)生的原則和方法并嚴(yán)格執(zhí)行，對(duì)隨機(jī)分配方案做到有效隱藏；（3）盡量選用統(tǒng)一的疾病判定標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的用藥方案及統(tǒng)一、客觀的效應(yīng)指標(biāo)；（4）重視不良反應(yīng)的報(bào)道，注意藥物不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化監(jiān)測(cè)和充分規(guī)范的報(bào)道；（5）隨訪期應(yīng)足夠長(zhǎng)，以便觀察患者是否復(fù)發(fā)等情況。

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