顴上頜骨復合體骨折堅強內(nèi)固定術(shù)式的研究進展綜述

譚紹強

（廣西大化縣人民醫(yī)院口腔科，廣西 大化 530800）

依據(jù)大量的臨床流傳病學的研究發(fā)現(xiàn)，顴上頜骨的復合體相關(guān)骨折常發(fā)病在23歲～39歲的男性之間，發(fā)病率為80～90%之間，其中80%左右主要由于交通事故傷造成[1]。根據(jù)Zingg的分類可以分成A、B和C型三類骨折，其中B型及C型的骨折比較常見。A型骨折表示顴弓骨折和顴骨的部分骨折，B型骨折表示完全單發(fā)的顴骨骨折、周圍的骨分離和顴骨的復合體，C型骨折表示多發(fā)顴骨骨折，可稱為復雜性的骨折[2]。骨折的斷骨復位和恢復是保證患者正常康復的基礎，但是臨床術(shù)后經(jīng)常會發(fā)生一系列并發(fā)癥[3]。目前，對顴上頜骨相關(guān)復合體的骨折固定、位置和鈦板量和方式選擇的爭議一直比較大，因此，重視和加強顴上頜骨復合體骨折堅強內(nèi)固定術(shù)式的研究，一直屬于臨床重要的方向和課題。

1 骨折復位以后的不固定方式分析

部分專家認為一些新鮮骨折或單純復合骨折患者，術(shù)后復位以后不需要進行固定可達到較好的臨床療效。在朱力的研究中，得出患者在顴骨骨折的復位以后不需要予以固定處理，可以借助局部的小切口予以顴骨骨折復位，臨床應用效果良好。依據(jù)大量顴骨的復合體相關(guān)周圍解剖發(fā)現(xiàn)，當患者復位以后可由于三種作用力造成骨折塊的再移位[4]。三種作用力可分成咬肌收縮形成向內(nèi)方作用；瘢痕牽拉形成和骨折的復位相反作用；骨折塊的游離形成的骨重力。尤其對B型及C型的骨折患者，骨折塊的復位再移動可能性比較大。對顴上頜骨復合體骨折患者復位手術(shù)以后予以堅強內(nèi)固定的方式，可中和愈合時產(chǎn)生的相關(guān)作用力。因此，臨床對于堅強內(nèi)固定的方式應用的必要性得到了認可，但是固定方式、位置等的選擇存在的爭議較大。

2 骨折復位以后的一點固定手術(shù)方式分析

依據(jù)相關(guān)大量臨床實踐表明，對顴上頜骨的復合體相關(guān)骨折予以一點式的固定方案，顴上頜骨的支柱和于眶外側(cè)壁的骨折線位置予以堅強的內(nèi)固定方式，患者手術(shù)后的穩(wěn)定性和對稱性比較好，術(shù)后的恢復效果良好[5]。同時，一點式的固定方案屬于顴骨骨折患者的微型手術(shù)方案，且固定和穩(wěn)定效果顯著，已經(jīng)得到臨床的大量研究結(jié)果證實和認可。但是，理論上顴上頜骨的復合體在骨折以后旋轉(zhuǎn)屬于三維方向，只是予以一點固定方式不完善，且該方式不能很好的與咀嚼肌作用力相中和。依據(jù)相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，在顴骨骨折中應用一塊鈦板進行堅強固定的固定效果不穩(wěn)定[6]。近年來，臨床相關(guān)顱骨模擬機體顴骨和合體的骨折實驗比較多，但是部分專家認為，模式試驗的結(jié)果有待進一步的驗證，由于實驗屬于模擬，真實情況、應用方法及加載條件存在差異，因此，模式試驗的結(jié)果存在爭議。

3 骨折復位以后的二點固定手術(shù)方式分析

部分專家通過大量臨床研究實踐發(fā)現(xiàn)，患者在顴上頜骨的復合體骨折以后，當患者咀嚼肌力出現(xiàn)明顯降低時，在顴額縫、于眶下區(qū)位置予以一點固定或沒有固定情況下，予以較小咀嚼肌力，同樣會造成骨折折端的移位[7]。但是，對顴額縫和顴上頜縫位置予以方式固定，能夠抵抗住最大的咀嚼肌力，從而保證機體骨折段的復位準確性和穩(wěn)定性。依據(jù)相關(guān)臨床研究實踐表明，二點及三點的固定方式都能夠得到比較理想的穩(wěn)定效果，因此，部分學者提出最小化顴上頜骨的復合體相關(guān)骨折二點式的固定治療方案。

二點式固定手術(shù)方式能夠有效避免眶下切口，患者可以予以前庭溝和眉側(cè)位置切口，實現(xiàn)顴上頜骨相關(guān)復合體的骨折復位，同時予以顴上頜的支柱和顴額縫位置的堅強內(nèi)固定方案，不僅能夠有效保證患者骨折復位的堅強相關(guān)內(nèi)固定的穩(wěn)定性，而且能夠有效較低患者術(shù)后術(shù)區(qū)瘢痕、神經(jīng)損傷、瞼外翻等并發(fā)癥的發(fā)生。并且部分專家認為，由于患者眶下區(qū)的解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，該位置由于沒有相關(guān)生理負荷，予以鈦板的固定方案對于顴上頜骨的復合體維持穩(wěn)定的效果較小，并且患者極易造成骨吸收、瘢痕和感染等并發(fā)癥的發(fā)生，因此可以不予以固定方案。

4 骨折復位以后的三點固定手術(shù)方式分析

據(jù)大量臨床研究表明，當患者顴上頜骨的復合體存在嚴重粉碎性的骨折和骨折段的移位時，予以患者二點式的固定方案不充足，因此，部分學者認同三點式固定方案[8]。在相關(guān)臨床研究中，得出在患者予以準確的復位以后，基于三角形的穩(wěn)定性理論的三點式固定方案，能夠有效的實現(xiàn)面部三維的復位，并且屬于骨折術(shù)后實現(xiàn)穩(wěn)定固定最優(yōu)化的需求，但是，目前對于三點式固定方案固定位置的選擇沒有統(tǒng)一標準。相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，當患者顴上頜骨的復合體于復位術(shù)后，由于受咀嚼肌作用力影響，如果沒有實現(xiàn)三位方向固定，患者極易出現(xiàn)復位后的骨折塊的移位。因此，在患者臨床復位固定的治療中，予以顴頜縫、顴牙槽嵴、顴顳縫和顴額縫位置的三點式固定方案，患者術(shù)后的雙側(cè)顏的面部比較對稱，且骨折段穩(wěn)定性和準確性比較好。

5 骨折復位以后的內(nèi)固定手術(shù)方式進展

依據(jù)大量臨床研究實踐發(fā)現(xiàn)：當患者顴上頜骨的復合體發(fā)生骨折以后，予以患者一點式的固定方案，患者的術(shù)后復位固定力度不足夠和咀嚼肌的作用力相抵抗，因此患者的術(shù)后復位仍然會受到咀嚼肌力牽拉的影響。對患者顴上頜骨的復合體發(fā)生骨折以后，予以患者二點式的固定方案，患者穩(wěn)定性并不充足，因此當患者存在粉碎性的骨折和旋轉(zhuǎn)移位時，患者術(shù)后復位的固定效果不理想。對患者顴上頜骨的復合體發(fā)生骨折以后，予以患者三點式的固定方案，患者手術(shù)后的穩(wěn)定性的恢復效果比較好，但是患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率比較多。因此，目前臨床對于顴上頜骨的復合體發(fā)生骨折患者的治療方案的選擇仍然沒有形成統(tǒng)一標準和模式，通常只是依據(jù)臨床醫(yī)生實踐經(jīng)驗繼續(xù)念固定位置的選擇。

對于顴上頜骨的復合體發(fā)生骨折患者手術(shù)治療方案的不同，術(shù)后的愈合效果存在明顯差異。其中因固定方式的不合理選擇和復位方案的不準確性，導致患者術(shù)后面部的不對稱形成率占28%左右，對患者生理、心理健康，以及預后生活質(zhì)量造成嚴重影響[9]。因此，重視顴上頜骨的復合體發(fā)生骨折患者術(shù)后堅強內(nèi)固定的方式應用，從而有效降低并發(fā)生的發(fā)生，一直屬于臨床研究的重要方向和課題。

近年來，計算機技術(shù)作為新型輔助治療方法，開始大量應用于口腔頜面部的生物力學相關(guān)研究中，進而有效為顴上頜骨的復合體發(fā)生骨折臨床治療帶來有效、先進方法，對顴上頜骨的復合體發(fā)生骨折患者術(shù)后復位恢復效果的提升具有重要意義。在任曉旭等研究中，將計算機技術(shù)輔助應用于顴上頜骨復合體骨折的治療中，通過合理建立三維頭顱的模型，進行手術(shù)模擬從而有效為復雜性顴上頜骨復合體骨折的臨床矯正治療方案提供先進且前瞻性的研究方法，且臨床應用效果良好[10]。目前，臨床對顴上頜骨復合體骨折的臨床治療的實驗研究處在建模時期，并且相關(guān)顴上頜骨的復合體發(fā)生骨折的生物學的分析研究比較少。在相關(guān)臨床研究中，主要對于不同牙齒的承力進行分析實驗，并觀察記錄不同方向前后牽引力對于患者鼻上頜骨相關(guān)復位體的內(nèi)部應力影響，分析了機體上頜骨的周圍骨縫相關(guān)生物學的變化。同時在一些相關(guān)臨床研究中，通過建立精確顱頜面骨的三維相關(guān)有限元的模型建立，進行正常咬合的方式模擬，觀察并分析上頜骨應力的分布以及位移，得出的結(jié)果與相關(guān)臨床研究文獻的結(jié)果相符合，進一步為口腔頜面部的腫瘤和骨折手術(shù)后的重建上頜骨提供重要的臨床理論依據(jù)和實踐證明[11]。

重視模型生物力學的相似性在顴上頜骨復合體骨折患者臨床實踐中的科學且合理的應用，已經(jīng)成為未來臨床相關(guān)口腔頜面部的腫瘤和骨折研究的重要方向和課題。在口腔頜面部的腫瘤和骨折患者的臨床治療中，可以合理應用患者顴上頜骨的復合體相關(guān)三維有限元的骨折模型的建立，同時于建立的模型中進行骨折患者堅強內(nèi)固定手術(shù)方式選擇。患者可以對不同的固定方式和部位顴上頜骨相關(guān)復合體的骨折模型生物力學的分析，從而得到力學分布中最合理固定方法，從而為未來顴上頜骨復合體骨折臨床的個性化相關(guān)治療方案的制定提供充足的理論支持。

綜上所述，頜面部的骨折通常會出現(xiàn)多發(fā)性骨折，主要由于顴上頜骨的復合體解剖位置的特殊，造成此位置的骨折發(fā)生率只是低于下頜骨的骨折，發(fā)生率位于第二位。目前臨床對顴上頜骨的復合體發(fā)生骨折患者的治療方案的選擇仍然沒有形成統(tǒng)一標準和模式。但是予以合理顴上頜骨的復合體相關(guān)三維的有限元模型建立，同時充分結(jié)合相關(guān)生物力學的分析，能夠?qū)︼E上頜骨的復合體發(fā)生骨折患者的臨床治療提供前瞻性、數(shù)字化、準確性的醫(yī)學理論支持，具有重要的臨床應用和推廣價值。

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