腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的分析

太芳 巖炳

云南省西雙版納州勐海縣人民醫院外科，云南西雙版納 666200

膽囊疾病是臨床中比較常見的病癥類型，隨著醫療技術的逐漸發展進步，腹腔鏡膽囊切除術以其創傷小、疼痛小、治療時間短、安全性高、術后恢復快等特點，成為臨床治療膽囊良性疾病的首要治療方式。但是，隨著其應用的逐漸廣泛，其治療中出現的問題也逐漸凸顯出來，膽漏是腹腔鏡膽囊切除術中常見的并發癥，一旦治療中處理不當，就會為患者帶來嚴重的威脅，嚴重時甚至會威脅患者的生命。本文回顧性分析2008年3月—2013年6月期間，我院收治的20例經腹腔鏡膽囊切除術治療后出現膽漏患者的臨床資料，探究采用腹腔鏡膽囊切除術治療后出現膽漏的臨床處理措施和治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究中所涉及的研究對象是2008年3月—2013年6月期間，我院收治的20例經腹腔鏡膽囊切除術治療后出現膽漏患者，其中男性患者6例，女性患者14例；最大年齡76歲，最小年齡27歲，平均年齡（52.31±3.02）歲；所有患者入院后均經過嚴格的臨床檢查，并采用B超、CT診斷，其中慢性膽囊炎合并結石患者2例，單純膽囊結石患者8例，急性膽囊炎合并結石患者4例，膽囊息肉患者4例，膽囊管結石嵌頓患者2例，所有患者均采用腹腔鏡膽囊切除術治療，術后均有不同程度的發熱、腹痛、腹肌緊張等腹膜炎癥狀，經臨床穿刺處理發現膽汁樣的腹水，經ER CP造影檢查可見造影劑溢出；其中16例患者發生于術后72 h，2例副右肝管損傷，2例迷走膽管損傷，5例膽總管損傷，4例膽囊管鈦夾夾閉不全，3例為膽囊管殘端鈦夾滑脫，2例患者于術后1周發現，均為膽總管側壁漏，2例患者術后10 d發現，均為迷走膽管漏。

1.2 治療方法

術后24～72 h內發生膽漏的16例患者中，有5例患者的腹膜炎較為嚴重，經B超檢查可見其腹腔積液量較多，采用剖腹方式探查確診為膽總管損傷，行膽總管修補術聯合“T”管引流術[1]治療；3例膽囊管殘端鈦夾滑脫患者采用殘端結扎聯合腹腔鏡檢查治療，6例患者經B超引導穿刺置管引流，4例經腹腔穿刺管引流聯合ENBD引流治療，2例術后7 d發生迷走膽管損傷的患者行腹腔穿刺置管引流治療，2例術后10 d發生膽漏的患者采用腹腔穿刺置管聯合ENBD[2]引流治療。

1.3 臨床觀察

治療期間注意患者的臨床癥狀變化，注意其腹痛、發熱等癥狀的變化，并觀察引流量、色變化，一旦發現異常給予及時的針對性處理。

2 結果

本研究中所有患者均經臨床治愈后出院，無死亡病例發生，住院時間在 10～20 d 內，平均住院時間（14.03±3.12）d，采用 T 管引流患者在治療14 d后經造影檢查無異常后拔除，采用腹腔穿刺置管引流的患者經檢查無膽汁流出，再夾管2～3d后，未見發熱、腹痛、積液后拔除，采用腹腔穿刺聯合鼻膽管引流患者，經臨床觀察癥狀消失，且經過鼻膽管造影和腹腔引流管檢查無異常后拔除，對所有患者行為期1年的隨訪，未見膽道感染或膽管狹窄癥狀。

3 討論

3.1 早期診斷

盡管腹腔鏡膽囊切除術的治療技術逐漸完善，但是術后發生膽漏的幾率仍然較大，據統計在0.14%～0.29%之間，臨床診斷腹腔鏡膽囊切除術后膽漏并不困難，盡早發現癥狀至關重要，若患者在術后24～48 h后出現腹痛、發熱、腹肌緊等相關腹膜炎癥狀時，應考慮其可能發生術后膽漏，并采用B超檢查見患者的肝下、腹腔中是否存在液性暗區[3]，采用B超引導穿刺能夠抽到膽汁即可診斷，若術后給以放置腹腔引流管患者術后仍有膽汁抽出，可確診為膽漏。臨床中對遲發性膽漏的診斷具有一定的困難，術后1周左右發生腹痛、發熱等癥狀的患者有膽漏的可能，采用B超檢查、穿刺抽取到膽汁后可確診，但是由于遲發性膽漏早期漏出的膽汁較少，采用B超定位的方式不容易抽取，此時，采用ERCP檢查診斷，若有造影劑外溢現象出現則可確診[4]，同時，可確定膽漏的大小和部位。

3.2 膽漏原因和對策

經臨床研究分析，導致患者腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的原因主要有以下幾點：膽囊管殘端漏；膽囊管近端管壁損傷；高頻率的電凝或電刀使用不恰當導致患者的熱力損傷，或者過度牽拉膽囊管導致的肝總管或膽總管損傷；膽囊萎縮、Mirizzi綜合征、嚴重炎性反應等導致的膽囊三角解剖關系混亂；膽道解剖變異；迷走膽管損傷等。臨床治療期間對于上述原因導致的膽漏應進行針對性的處理，并堅持臨床預防。主要的預防措施主要有在進行分離膽囊三角的解剖時遵循以下技術要點：①從患者的膽囊頸向膽總管分離；②在對十二指腸進行牽開遇到困難時，提示遇到的可能是膽總管，而非膽囊管[5]；③有過多分離也提示為膽總管，不是膽囊管的可能；④，對未被了解的結構進行不斷的辨認。此外，嚴格掌握患者的手術適應癥，對慢性萎縮性膽囊炎患者、急性膽囊炎患者或手術操作困難的患者治療時，術中應放置引流管，術后有效引流能夠防止炎癥擴散；同時，在進行膽囊的分離時應盡量使其貼近膽囊壁[6]；最后，熟練掌握膽道中的各種解剖變異情況，注重外科技能訓練和腹腔鏡操作的規范培訓。

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