股四頭肌外側頭逆行島狀肌瓣修復膝部軟組織缺損

黃志勇 楊立文 胡火星 胡招兵 魯行成

武警江西總隊醫院燒傷整形手足外科，江西南昌 330000

隨著現代生活節奏的加快，交通工具以及工業機械的使用也大幅提升，這也加劇了各種導致交通事故、工業事故等高能量創傷事故的頻繁發生，也往往會導致患者大面積的軟組織撕脫毀損，復合內臟及骨骼的損傷[1]。其中，膝周軟組織缺損或腘窩瘢痕攣縮等創傷可能會應影響患者的膝關節功能，從而導致患者直立及行走功能受限。膝關節作為重要的部位，其周圍軟組織缺損的修復關系著患者的生活質量。目前，用于膝周軟組織缺損修復主要包括肌瓣、肌皮瓣等。本研究回顧性分析2008年9月—2013年9月在我院行手術治療的10例股骨遠端骨髓炎、創傷性化膿性膝關節炎、膝部皮膚軟組織缺損髕骨大部分裸露病例，10例均采用股四頭肌外側頭逆行島狀肌瓣修復治療均取得滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于2008年9月—2013年9月間因創傷來我院行手術治療的10例患者為研究對象，男8例，女2例，年齡9～53歲，平均31歲，其中股骨遠端骨髓炎3例，創傷性化膿性關節炎2例，膝部皮膚軟組織缺損髕骨裸露5例[2]。所有患者傷后至來診時間約為 1～10h，平均 5.5h。

1.2 診斷標準

①有明確外傷史；②局部疼痛、腫脹，下肢大面積皮膚軟組織撕脫或碾壓毀損嚴重，或有畸形；③局部壓痛，縱向扣痛，活動受限；④X線檢查顯示股骨遠端骨折。

1.3 治療方法

所有患者均在腰麻或硬脊膜外麻醉下行手術治療，取平臥位，膝與髖關節稍屈曲并外旋。反復多次清洗創面，以去除創面上的炎癥性肉芽組織以及其他污物，并聯合使用抗感染、支持對癥等治療，使病人的身體情況平穩；根據患者創面部位的大小、位置等狀況，選擇合適的島狀肌瓣供區，切取有活力、抗感染能力強的股四頭肌外側頭逆行島狀肌瓣，移位填塞死腔，修復股骨遠端、髕骨及脛骨粗隆部軟組織缺損。術后對患者患者隨訪12個月，并按照患者的恢復情況，指導患者進行康復訓練。

2 結果

本研究中10例患者島狀肌瓣的移植手術均順利完成，術后肌瓣成活良好，未發生肌瓣血運障礙等狀況，且10例患者均無感染現象出現，傷口愈合良好。術后隨訪發現，肌瓣質地、覆蓋面積均達到預期效果，厚薄及顏色等外形特征也較好；因肌瓣只是切取股四頭肌外側頭，部分病例只是切取部分股四頭肌，損傷較小，術后一年經過康復訓練，患者的膝關節功能恢復良好，屈、伸與小腿內、外旋等功能均無影響，未出現明顯的功能障礙。

3 討論

目前對于膝周損傷的修復多采用肌瓣與肌皮瓣，這是由于肌瓣與肌皮瓣充足的血液和氧氣供應以及相關抗炎因子等的存在，使其該區域具有活力、抗感染能力強，從而能促進創傷愈合、填充組織和預防感染，因此在膝周開放性骨折、大面積軟組織缺損和慢性骨髓炎等創傷治療中廣泛應用，并取的良好的療效。對于肌瓣，手術科可不同的方式，如帶蒂移位或游離移植，通常對于較小的損傷，可選擇帶蒂移位以節省手術時間；而對于大面積損傷，多采用游離肌瓣，目前有報道腹直肌和背闊肌游離肌瓣的臨床應用[3]。

最常見的用于膝周軟組織缺損修復的是腓腸肌瓣，其上血管和神經的分布，使其可方便的設計、切取且具有較大的伸展度[4]，已在許多研究中報道使用[5]。但當大面積皮膚撕脫毀損或小腿后群肌淺層肌損傷嚴重時便無法利用，此時可考慮采用股內、外側肌進行修復。Zheng等[6]報道過股內側肌穿支皮瓣的解剖學基礎，并以股內側肌支為蒂形成股內側肌皮瓣修復膝周軟組織缺損；對于股外側肌肌皮瓣的報道較少，但股外側肌肥厚、在膝部有豐富的交通支，保證血管豐富的生理特點表明其可作為理想的選擇，其以旋股外側動脈降支作為營養血管，可攜帶肌肉遠側皮膚形成島狀肌皮瓣，對創傷部位進行填充，從而修復膝關節周圍的軟組織缺損，此外，股外側肌可作為游離肌瓣，切取后不會影響下肢功能。

本研究中，對于10例股骨遠端骨髓炎、創傷性化膿性膝關節炎、膝部皮膚軟組織缺損髕骨大部分裸露病例，采用股四頭肌外側頭逆行島狀肌瓣修復，術后肌瓣成活良好，未發生血運障礙及感染等狀況，傷口愈合良好；同時經過康復訓練，患者的膝關節功能恢復良好，未出現明顯的功能障礙。通過該病例的臨床治療過程中，對股四頭肌外側頭逆行島狀肌瓣修復有如下建議。

①手術時機選擇。膝部損傷及股骨遠端骨髓炎的治療，一般需將病人全身狀況調整好，創面徹底清創、病灶清除后，常規會選擇小腿的后群肌的腓腸肌內外側頭或旁邊任意皮瓣來進行修復，但當大面積皮膚撕脫毀損或小腿后群肌淺層肌損傷嚴重無法利用時，可以考慮選用未受損傷的股四頭肌外側頭來進行修復，且相對損傷小。經多次手術清創，創面壞死組織清除，患肢骨質外露或骨質缺損，早期無法行植骨復位內固定，較大面積軟組織缺損，待患者病情穩定后行此手術，風險小，后期效果滿意。

②術后處理及注意事項。術后應密切觀察肌瓣血供及靜脈回流情況，肌瓣蒂部防止受壓，并積極抗炎、抗凝、抗痙攣、擴血管等治療，改善肌瓣局部血液循環，加速肌瓣與周圍組織間的血液循環的建立。同時防止肌瓣下淤血，放置引流條或引流管，若有淤血，需及時發現，早期清除，保證引流通暢。

[1]顧玉東,皮瓣學[J].中華醫學雜志,2006,86(11):759-762.

[2]吳在德,吳肇漢,鄭樹,等.外科學[M].6版.北京:人民衛生出版社,2004:778-780.

[3]Manoso MW,Boland PJ,Healey JH,et al.Limb salvage of infected knee reconstructions for cancer with staged revision and free tissue transfer[J].Ann Plast Surg,2006,56(5)532-535.

[4]Casanova D,Hulard O,Zalta R,et al.Management of wounds of exposed or infected knee prostheses[J].Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg,2001,35(1):71-77.

[5]Boopalan PR,Nithyananth M,Jepegnanam TS.Lateral gastrocnemius flap cover for distal thigh soft tissue loss[J].J Trauma,2010,69(5):E38-41.

[6]Zheng H,Wang H,Zhang F,et al.Anatomic basis of perforator flaps of medial vastus muscle[J].Microsurgery,2007,28(1):61-64.