經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石的臨床研究

王志紅

永勝縣人民醫院外二科，云南麗江 674200

因為PCNL(經皮腎穿刺取石)自身有一定的侵入性，當中的手術操作過程和醫療手術器械較為繁瑣，特別是對于無積水腎結石和鹿角形狀的腎結石手術的難度非常大，引起相應的并發癥也比較多，該項技術曾經一度不被泌尿科醫生所認同，使得PCNL這項技術的推廣影響甚大。我院通過5年的臨床實踐和臨床經驗的積累，對PCNL這項技術不斷創新和完善，使得這項技術更加的簡單實用，臨床療效顯著，具有安全性，現將治療情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008—2013年，采用PCNL治療方法一共治療100例（151次）上尿路結石患者，男性61例，女性39例；歲數在6～85歲，平均歲數為43歲，當中的單發腎盞、腎盂結石26例，鹿角形狀腎結石34例，輸尿管的上段結石5例，體外沖擊波碎石（ExtracorporealShockwave Lithotripsy,ESWL）后嚴重石街3例，開放手術以后殘留石頭32例[1]。與此同時合并UPJ(輸尿管腎盂連接部)狹窄共12例，腎解剖出現異常（移植腎、馬蹄腎、重復腎等）4例。

1.2 手術治療方法

1.2.1 傳統PCNL采用傳統手術方法，對患者進行全身麻醉或者硬膜外麻醉，患者患側墊增高30°俯臥位，在C臂的X光機的監測下，以人體12肋下和腋后線的交點作為穿刺點，使用18G穿刺針向腎下盞進行穿刺，待穿刺成功以后，放置直頭或者曲頭的金屬導絲，使其退針鞘,采用Cobra導管將金屬導絲引入到輸尿管當中，APZ（Amplatzer）擴張器沿著導絲將其通常逐漸進行擴張到8.7～13.3mm（26～34F），留下 APZ（Amplatzer）鞘，傳統使用 7mm（21F）的標準腎鏡，采用兩葉鉗或者三爪將所看見的結石直接抽取出來，如果結石相對比較大，則可以采用液電和超聲波進行碎石，碎石以后將結石夾出或者取出，手術后要留置雙J管以及腎造瘺管。

1.2.2 經皮腎微造瘺二期輸尿管鏡取石術 患者第一期先使用腎穿刺微造瘺,可以采用局部麻醉，穿刺點以及體位大致和傳統的PCNL一樣[1]。采用18G的穿刺針向腎盞目標穿刺，待穿刺成功以后，引入0.889 mm金屬導絲（0.035in），筋膜擴張器只能將經皮腎通道進行擴張，擴張到 4～4.7 mm（12～14F），手術以后要留置 4 mm（12F）的微造瘺管,5～7 d以后再進行第二期取石手術。第二期手術時候使用硬膜外麻醉，使其通道擴張到5.3～8 mm（16～24F），置入到工作鞘,使用 2.8～3.8 mm（8.5～11.5F）的輸尿管硬鏡，在用窺鏡灌注泵的直接沖洗下，將其結石使用氣壓彈道碎石器進行碎石，在擊碎結石后取出，手術后要留置雙J管以及腎造瘺管。

1.2.3 微創PCNL經常采取連續的硬膜外麻醉，不復雜的病例可以在局部麻醉加上靜脈鎮痛下開始進行手術。傳統第一期穿刺取石手術，先將逆行插入到 1.7～2 mm（5～6F）輸尿管導管來做為人工腎積液,再采用平俯臥位姿勢，腹部墊上小枕；在手術中采用B超或者X線進行定位，11～12的肩胛下角線和肋下腋后線的范圍內對穿刺點進行確定[2]。大部分向腎后組中盞穿入，穿刺手術成功以后，沿著0.889 mm（0.035in）的斑馬導絲，，使用筋膜擴張器進行擴張，擴張到 4.7～5.3 mm（14～16F），留置 4.7～5.3 mm（14～16F）的Peel away鞘,使其形成一個經皮腎通道。對多發性結石以及鹿角形狀結石，可以根據實際情況，建立2～3條皮腎通道，對其采用多通道碎石，在取出碎石。8/9.8的輸尿管硬鏡經過通道進入到腎集合系統，使用灌注泵進行沖洗，能夠保證視野的清晰，使用鈥激光或者氣壓彈道碎石器擊碎比較大的結石，采用逆行導管當中的高壓脈沖和灌注泵水流將碎石沖出，對比較大的結石使用鱷嘴鉗將其夾出。手術后常規留置1.6～1.7 mm（4.8～5F）的雙J管和 4.7～5.3 mm（14～16F）的微創腎造瘺管。

2 結果

采用常規PCNL，經皮腎微造瘺二期輸尿管鏡取石術，微創PCNL這3種方法一共治療患者100例。

采用常規PCNL，治療9例，當中單發腎盞、腎盂結石一共7例，鹿角形狀腎結石1例，開放手術以后殘石1例；同時合并的UPJ狹窄1例。單通道取石9例，一共取石次數11次[2]。引起其他并發癥1例。手術成功率89%，平均手術時間為120min，平均住院時間為15d。

采用經皮腎微造瘺二期輸尿管鏡取石術，治療16例，當中單發腎盞、腎盂結石一共2例，鹿角形狀腎結石8例，輸尿管上段結石2例，ESWL后嚴重石街1例，開放手術以后取殘石3例；同時合并的UPJ狹窄8例。腎解剖出現異常的1例。單通道取石21例，多通道取石9例，一共取石31次。手術成功率94%，平均手術時間為89min，平均住院時間為21d。

采用微創PCNL手術，治療75例，當中單發腎盞、腎盂結石一共18例，鹿角形狀腎結石33例，輸尿管上段結石3例，ESWL后嚴重石街1例，開放手術以后取殘石20例；同時合并的UPJ狹窄3例。腎解剖出現異常的3例。單通道取石37例，多通道取石24例，一共取石109次。手術成功率99%，平均手術時間為76min，平均住院時間為12d。

3 討論

在1955年的相關報道當中采用經皮腎引流手術成功治愈了一面梗阻性腎病的病人，1976年的相關報道當中第一個報告了采用PCNL(經皮腎穿刺取石)的臨床治療經驗，1984年在北京、上海、南京以及廣州等地區醫院在國內率先開展了這項技術[3]。2008—2013年我院采用的微創PCNL技術治療的患者75例，手術成功率為99%，出現嚴重并發癥的發生率是根據國外相關報道的PCNL的10%，對于PCNL手術后復發的結石和開放手術以后，使用這項技術仍然能取得顯著療效。微創PCNL具有有效安全性、并發癥非常小、療效顯著，創傷小以及住院時間少等特點。

通過了5多年的臨床實踐，對這項技術的不斷創新與完善，使此項技術的結石清除率和手術成功率大大的提高了，使其并發癥減少，臨床效果顯著，具有安全有效性，具有臨床推廣價值應用。

[1]李遜，曾國華,袁堅,等.經皮腎穿刺取石術治療上尿路結石(20年經驗)[J].論著，2003,7（5）:124.

[2]余安迪,王邦宏,吳騰斐,等.經皮穿刺腎石取出術42例初步報告[J].中華泌尿外科雜志,1986（7）:67-69.

[3]吳開俊,李遜,袁堅,等.經皮腎微造瘺術后二期經皮輸尿管鏡取石術治療鹿角形結石[J].廣州醫學院學報,1993（21）：13-15.