外傷性脾破裂臨床治療體會

莊國輝

云南省曲靖市會澤縣人民醫(yī)院分院，云南會澤 654200

脾臟屬于人體比較特殊與重要的器官，但是該器官比較脆弱，加上血運十分豐富，一旦受到巨大外力作用，極易出現(xiàn)破裂出血，從而引發(fā)外傷性脾破裂[1]。外傷性脾破裂具體指的是直接或者間接外力作用導致的脾臟破裂或者損傷，包括開放性與閉合性兩種（也分為醫(yī)源性與自發(fā)性兩種）[2]。就我院這些年收治的外傷性脾破裂患者來看，大部分開放性損傷患者主要是由于彈片與刀戳等造成，伴有其他內(nèi)臟損傷，而閉合性損傷患者則主要是由車禍、傾跌及拳擊等直/間接暴力造成，屬于臨床常見腹部損傷。為了探究外傷性脾破裂的臨床治療方法與效果，我們展開了相關研究，現(xiàn)將結(jié)果作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2006年1月—2012年1月收治的外傷性脾破裂患者58例，全部經(jīng)臨床確診，男患41例、女患17例；年齡27～88歲，平均為（56.1±3.9）歲；包括39例閉合性損傷、19例開放性損傷；致傷原因包括車禍（29例）、摔傷與跌傷（14例）、高處墜落（6例）、刀刺傷（5例）、打擊傷（4例）；同時有合并肝破裂、小腸穿孔、血氣胸、腎裂傷、顱腦損傷等。58例患者在入院就診時，出現(xiàn)26例患者發(fā)生不同程度休克癥狀，受傷到就診時間為0.5～26 h，平均為（10.6±3.9）h。

1.2 方法

1.2.1 保守治療 本次研究有5例患者采用保守治療，其治療平均住院時間為（11.6±3.2）d，當患者的腹部體征全部消失之后便出院。

1.2.2 手術治療 53例患者經(jīng)過剖腹探查后適合手術治療，其中包括15例脾修補術、13例脾部分切除術、15例全脾切除術及10例脾切除+自體脾臟移植術。手術治療53例患者，術中出血量在500 mL以下者有13例，而在2000 mL以上者有19例，在500～2000 mL之間者有27例。術中回收的脾血經(jīng)過相應檢查與確認無污染后，采用過濾處理后將其輸給自體傷員[3]，患者術后并未出現(xiàn)不良反應。

1.3 數(shù)據(jù)處理

本次研究相關數(shù)據(jù)全部錄入EXCEL表格中，并進行相關的數(shù)據(jù)分析，以便回顧性分析。

2 結(jié)果

58例患者經(jīng)過治療后，全部痊愈出院；采用手術治療患者術后出現(xiàn)并發(fā)癥患者16例，包括發(fā)熱11例、脾窩積液3例、腸梗阻2例。

3 討論

3.1 并發(fā)癥

我院近幾年的臨床實踐表明，外傷性脾破裂往往合并多種多發(fā)性損傷，尤其是閉合性腹部或者下胸部損傷占了很大部分，其中僅僅是傷及脾臟的患者就占了大約1/3[4]，而對其他臟器產(chǎn)生傷及的情況則更為多見。大部分的并發(fā)癥發(fā)生在患者的腹腔中，但也有一些可以在腹腔之外出現(xiàn)，通常情況下外傷性脾破裂相關并發(fā)癥的發(fā)生率依次遞減為胸部、腎臟、脊髓、肝臟、肺部、顱腦、小腸、大腸、胰腺及胃部等。有研究顯示，外傷性脾破裂合并多發(fā)性損傷的誤診率在11%～66%[5]，加上患者的傷情往往較重，過于復雜且并發(fā)癥多，所以病死率極高。一些研究發(fā)現(xiàn)，當單發(fā)脾破裂時，病死率大約為10%，一旦合并其他臟器損傷后病死率能增長到25%左右，若多個臟器損害則會更高（4個左右能達到45%左右，而高于5個則可高達100%）[6]。本次研究中，術后發(fā)生并發(fā)癥的患者有16例，包括發(fā)熱11例、脾窩積液3例、腸梗阻2例。經(jīng)過積極的對癥處理后，并未發(fā)生死亡現(xiàn)象，并發(fā)癥得到有效緩解，患者也痊愈出院。

3.2 保守治療

保守治療主要針對的是某些淺層脾或者包膜下脾破裂的患者，若患者的生命體征比較穩(wěn)定，也未合并其他嚴重外傷，而且出血量不多，則可以在嚴密動態(tài)監(jiān)測下采取合理的保守治療?？偟膩碚f，保守治療的適應證包括：①年齡低于50歲；②根據(jù)我國脾外科學組分級（或AAST分級）標準屬于Ⅰ級；③除病理性脾破裂之外，無凝血功能異常情況；④無腹腔內(nèi)其他臟器的合并傷；④經(jīng)影像學動態(tài)監(jiān)測，患者的血腫不擴大，并且積血也不增加；⑥患者血流動力學比較穩(wěn)定，輸血量在400～800 mL以下；⑦具有中轉(zhuǎn)手術和重癥監(jiān)護的條件。根據(jù)上述適應證，本次研究中有5例患者符合，故而采取保守治療，并且取得了比較好的效果?？偟膩碚f，上述適應證中血流動力學穩(wěn)定是其中最為重要的一個內(nèi)容，這是決定患者是否可以采取保守治療的先決條件，必不可少。當然，隨著科學技術不斷發(fā)展與進步，這些年發(fā)現(xiàn)年齡在50～55歲的一些患者也可以采取保守治療，甚至一些分型為AASTⅡ級的患者也可以采用保守治療[7]。但是，在采取保守治療的過程中，必須采取慎重態(tài)度，尤其是監(jiān)測的手段和搶救的措施必須要完備，對于一些中小型醫(yī)院，若監(jiān)測手段不先進，而且搶救措施也不完備，則不建議采用保守治療，即便是在一些大型醫(yī)院中，具備了相關的條件與措施，采取保守治療也必須慎重，應首先將患者生命放在第一位，必須以搶救患者生命為先，保脾次之。單純搶救生命來看，采用手術治療效果更為理想，相較于保守治療，其風險更小，成功率更高。通過大量的臨床資料認為，保守治療的措施主要包括絕對臥床休息，禁食與禁水，對胃腸進行減壓處理，同時積極輸血補液，并且合理利用抗生素與止血藥物等。保守治療患者一般在2～3周后就可以下床做一些輕微的活動，但是在恢復后3個月中應避免做劇烈的運動。

3.3 手術治療方式選擇

脾破裂是常見腹部損傷，大部分需要進行手術治療，而手術治療則應根據(jù)損傷分級進行，一般有脾修補術、全脾切除術、部分脾切除術、全脾切除術加自體脾片移植術等，對于多發(fā)性脾損傷往往會對生命造成威脅，此類情況應果斷將脾臟切除。不管何種程度的脾破裂，采用手術治療都應盡量保留患者的器官其及功能完整，若無法保留脾臟的患者則應采取脾片移植術來保障患者術后的免疫功能。雖然臨床治療脾破裂的手術方式有很多種，但是首要的是進行患者生命的搶救，分析患者的病情采取不同療法，盡量保留患者器官則是基本的原則。本次研究53例患者采用手術治療，包括15例脾修補術、13例脾部分切除術、15例全脾切除術及10例脾切除+自體脾臟移植術。手術治療取得的效果比較顯著，術后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，經(jīng)過積極的對癥處理后，全部治愈出院。

綜上所述，外傷性脾破裂屬于常見腹部損傷癥狀，治療應本求搶救生命為先，保留脾臟次之的原則，針對威脅生命的多發(fā)性患者，則應及時采取切除術治療（尤其是脾門區(qū)損傷或者伴有腹內(nèi)多臟器傷等患者，均屬于保脾禁忌癥，一旦確診則應果斷切除脾臟治療）。手術治療方式較多，治療的時候應根據(jù)患者的脾破裂程度與傷情來選擇，并根據(jù)傷情來進行評估與觀察及處理，合理選擇脾修補術、全脾切除術、部分脾切除術等，術中盡量保留患者的器官及其功能，若無法保留則應采取脾片移植術保障患者術后免疫功能，尤其是對于兒童必須要做好術后免疫功能的保障，建議有保守治療適應證的患者則采取保守治療為主，這樣才能更好的保留患者的器官及功能完善。

[1]彭文濤.52例外傷性脾破裂臨床治療報告 [J].中國現(xiàn)代藥物應用,2010,4(4):48-49.

[2]徐俊.49例外傷性脾破裂臨床治療效果分析[J].醫(yī)學信息（下旬刊）,2010,23(8):134-135.

[3]梁興忠.外傷性脾破裂臨床治療(附107例報告)[J].淮海醫(yī)藥,2011,29(5):440-441.

[4]鄭昌明.非手術治療急性外傷性脾破裂38例分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘（電子版）,2013(5):169,165.

[5]石振國.外傷性脾破裂76例臨床治療分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志,2008,7(11):124.

[6]孫宗林,李穎,祁鵬，等.外傷性脾破裂的臨床治療效果分析[J].醫(yī)學信息,2011,24(4中旬刊):1284-1285.

[7]王雨連.論外傷性脾破裂的臨床治療[J].中國中醫(yī)藥咨訊,2011,3(18):241.