先天性心臟病合并肺炎心衰的外科治療與監(jiān)護(hù)

劉桂棟 曾凡強(qiáng) 李 偉 張 琭

合肥高新心血管病醫(yī)院,安徽合肥 230088

先天性心臟病在兒科中是較為常見(jiàn)的一種心臟病，死亡率較高，對(duì)患者的身體健康造成了極大威脅。先天性心臟病在臨床上較為常見(jiàn)的并發(fā)癥就是肺炎心衰，也是導(dǎo)致死亡的主要原因[1]。先天性心臟病合并肺炎心衰的臨床治療方法較多，但手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)治療本病具有重要的臨床意義。現(xiàn)在回顧性分析2010年10月—2013年5月我院收治22例先天性心臟病合并肺炎心衰患者的臨床資料，探討先天性心臟病合并肺炎心衰的外科治療和監(jiān)護(hù)效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來(lái)源于2010年10月—2013年05月我院收治22例先天性心臟病合并肺炎心衰患者的臨床資料，其中男性12例，女性10例，患者的年齡在 1～9個(gè)月之間，平均年齡為（5.47±2.08）個(gè)月。其中18例患者由外院帶氣管插管轉(zhuǎn)入我院，帶管時(shí)間最長(zhǎng)7d，最短3d，平均4.7d。所有患者均經(jīng)過(guò)臨床檢查確診，符合先天性心臟病合并肺炎心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)。22例患者均以室間隔缺損病人為主，室間隔缺損較大，約0.8～1.5 cm之間，多為對(duì)位不良型室缺，通過(guò)彩色多普勒超聲檢查顯示，單獨(dú)室間隔缺損者占5例，室間隔缺損合并房間隔缺損患者占17例。經(jīng)過(guò)心電圖檢查顯示，竇性心動(dòng)過(guò)速患者占8例，右室肥大患者占6例，電軸右偏患者占5例，左右室擴(kuò)大患者占3例。通過(guò)胸部X線檢查顯示，患者的心臟擴(kuò)大患者22例，兩肺紋理增粗的患者16例，小片狀影患者占6例。從患者的臨床癥狀分析，發(fā)熱患者占18例，咳嗽患者占12例，煩躁不安癥狀的患者占20例。

1.2 方法

22例患者術(shù)前均進(jìn)行插管，行呼吸機(jī)治療。先天性心臟病合并肺炎心衰患者的病情通常較急，需要通過(guò)快速飽和法進(jìn)行調(diào)節(jié)，使用0.03 mg/kg飽和量的西地蘭，在24 h內(nèi)能夠達(dá)到洋地黃化，藥物服用末期，使用地高辛治療，維持劑量；使用多巴酚丁胺聯(lián)合多巴胺，兩種藥物的使用劑量各為 3～10 μg/（kg·min），溶入到 5%的葡萄糖液中使用微量泵進(jìn)行靜脈點(diǎn)滴治療，治療的時(shí)間在2～48 h之間。對(duì)上述藥物的使用方法和劑量進(jìn)行掌握，藥物的使用劑量從小劑量逐漸加至有效的劑量，對(duì)患者的心率、血壓、心律以及心功能的改善情況使用監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。待肺炎及心衰初步控制后，予以手術(shù)。術(shù)后根據(jù)病情予以選用：多巴酚丁胺3～10 μg/（kg·min）、多巴胺 3～10 μg/（kg·min）、腎上腺素 0.03～0.1 μg/（kg·min）、米力農(nóng) 0.25～0.75 μg/（kg·min）等強(qiáng)心藥物單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用，并予以營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染、等綜合治療，對(duì)病情較危重循環(huán)不穩(wěn)的患者予以加用甲強(qiáng)龍沖擊治療。

2 結(jié)果

22例均進(jìn)行插管，其中18例為帶氣管插管急診手術(shù)，4例為拔除氣管插管后擇期手術(shù)，6例術(shù)后因心肌水腫予以延遲關(guān)胸，均順利完成治療，術(shù)后平均帶管時(shí)間為4.8 d，術(shù)后肺炎治愈19例，心衰糾正18例，因合并多臟器衰竭和呼吸衰竭而導(dǎo)致死亡1例。

3 討論

先天性心臟病患者在臨床上的癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、煩躁不安、呼吸急促等，在臨床上較為常見(jiàn)的并發(fā)癥就是肺炎心衰，也是導(dǎo)致死亡的主要原因。患者在發(fā)病時(shí)，肺循環(huán)的血量增多，造成肺部出現(xiàn)感染和缺氧以及酸中毒癥狀，減弱了心肌的收縮力，加上先天性心臟病，最終導(dǎo)致先天性心臟病合并肺炎心衰[2]。重癥先心病患兒合并呼衰心衰患兒大都存在較大量的心內(nèi)分流，單純內(nèi)科治療很難達(dá)到控制心衰及呼衰的目的。相關(guān)研究表明，約60%的此類(lèi)患兒在治療過(guò)程中因呼衰合并心衰而導(dǎo)致死亡[3]，這時(shí)就需要把握合適手術(shù)時(shí)機(jī)行手術(shù)治療。通過(guò)手術(shù)治療可糾正心內(nèi)畸形，減少肺血，繼而以利治療肺炎，從而糾正心衰，達(dá)到治愈目的。

先天性心臟病合并肺炎心衰患者多給予內(nèi)科綜合治療，主要包括鎮(zhèn)靜治療、抗感染治療、吸氧治療、吸痰治療以及呼吸支持治療，控制患者出入量，給予洋地黃強(qiáng)心劑治療，使用血管活性藥物、利尿劑、心肌代謝藥物等治療[4]。由于患者病情不容易被控制，很難改善患者的心功能，因而待肺炎及心衰初步控制后，予以選擇手術(shù)，需要把握外科手術(shù)時(shí)機(jī)和術(shù)前術(shù)后的綜合治療相結(jié)合。

在內(nèi)科綜合治療的過(guò)程中，應(yīng)該注意以下幾個(gè)方面[5]：①對(duì)藥物的使用方法和使用劑量進(jìn)行嚴(yán)格把握，對(duì)患者的心率、血壓、心律以及心功能的改善情況使用監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)；并通過(guò)血?dú)夥治鰴z測(cè)內(nèi)環(huán)境情況，并予以調(diào)整至合適狀態(tài)。②對(duì)病情較危重循環(huán)不穩(wěn)的患者予以加用甲強(qiáng)龍沖擊治療，以挽救生命。

上述結(jié)果顯示：22例均進(jìn)行插管，其中18例為帶氣管插管急診手術(shù)，4例為拔除氣管插管后擇期手術(shù)，均順利完成治療，術(shù)后肺炎治愈19例，心衰糾正18例，因合并多臟器衰竭和呼吸衰竭而導(dǎo)致死亡1例。說(shuō)明給予先天性心臟病合并肺炎心衰患者綜合治療和監(jiān)護(hù)，選擇合適的時(shí)機(jī)手術(shù)，然后進(jìn)行內(nèi)科綜合治療具有重要的臨床價(jià)值。

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