PLIF及椎弓根內固定治療中重度腰椎滑脫

岳云亮 許春雷 趙孟和

遼寧撫順礦務局總醫院骨二科，遼寧撫順 113008

腰椎滑脫癥90%為先天性因素造成的，在人群的發病率達6%[1]。我院自2007年3月—2013年5月采用全椎板切除減壓，采用椎間界面融合器（CC-cage）進行椎體間融合，椎弓根釘系統內固定治療腰椎滑脫癥18例，早期臨床效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2007年3月—2013年5月共收治腰椎滑脫癥患者24例患者，患者經嚴格保守治療（3～7 個月）無效入院，行后路椎板切除減壓，椎間融合植骨融合，椎弓根釘系統內固定治療。其中男性9例，女性15例；年齡34～61 歲，平均49.2 歲。臨床表現：單純下腰痛17例，腰痛合并小腿疼痛7例，表現為單純下肢痛7例。表現有間歇性跛行的患者有15例，間歇距離20～200 m，平均70 m。其中L4 滑脫14例，L5 滑脫10例。根據Meyerding 分級[2]，即將下位椎體上緣分為4 等份，根據椎體相對下位椎體向前滑移的程度分為I～IV 度。Ⅰ：指椎體向前滑動不超過椎體中部矢狀徑的1/4者；Ⅱ：超過1/4，但不超過2/4 者；Ⅲ：超過2/4，但不超過3/4 者；Ⅳ：超過椎體矢狀徑的3/4 者。術前Ⅱ度滑脫16例，Ⅲ度滑脫8例。滑脫角大于45°者有15例。

1.2 手術方法

全麻，俯臥位，以滑脫節段為中心行后正中切口。顯露上下節段椎板及小關節。分別于滑脫椎和下位椎各植入兩枚椎弓根螺釘，并用“C”形臂透視證實置釘方向及位置滿意。行病椎全椎板切除術，探查神經根，行神經根封閉，擴大狹窄的側隱窩和神經根管，徹底減壓。用脊髓拉鉤牽開馬尾，顯露變性椎間盤，切開纖維環，摘除髓核組織，安裝釘棒，撐開狹窄的椎間隙，刮除上下椎體的軟骨板和部分終板。將切除的椎板制成骨粒，置入界面融合器，將部分骨粒植入椎間隙前方，分別于雙側各打入一枚界面融合器。“C”形臂透視證實界面融合器位置滿意，加壓固定椎弓根系統。

術后腰帶固定，應用抗菌素24～48 h，術后行腰椎X 線檢查，以確認腰椎復位復位情況，cage 及椎弓根螺釘位置。術后1～2 周鼓勵患者腰背肌功能鍛煉，逐漸下床。

1.3 統計學分析

采用SPSS 13.0 統計學軟件，采用t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

通過電話或來院復查進行隨訪，隨訪8～22 個月。隨訪時未發現復發病例，術后患者癥狀完全緩解或改善。術后有1例患者出現左足外側感覺減退，口服彌可保營養神經，一個月后漸恢復正常。本組24例患者術后X 線示椎間隙高度基本恢復，腰椎滑脫復位率92%。術后椎間融合良好，所有患者無內固定失效現象發生。根據手術前和隨訪時采用日本骨科學會的(Japanese Orthopaedic Association Scores,JOA)29 分法[3]對患者進行評分，并計算改善率，改善率=[(術后評分一術前評分)／(29 一術前評分)]×100%。患者的術前JOA 評分為5～21 分，平均13.6 分，術后通過電話或來院復查進行隨訪,JOA 評分為12～29 分，平均24.9 分，術前術后差異有統計學意義（t=3.034,P﹤0.005）。術后平均改善率72.7%。未出現二次滑脫現象。

3 討論

3.1 腰椎滑脫的手術適應證

腰椎滑脫如無癥狀一般不需手術治療，即使腰椎滑脫伴有腰痛也并非全部需要手術。目前對腰椎滑脫的手術適應證仍存在爭議。一般情況下，下列患者有手術指征[4]：①持續性腰腿痛，經系統保守治療不緩解；②有神經根壓追癥狀或椎管狹窄癥者；③影像學證實滑脫有進展者。我們認為對于中重度腰椎滑脫的患者經系統的保守治療無效應盡早手術治療，解除神經壓迫，重建脊柱序列，穩定脊柱。因為軟組織損傷、相鄰椎間盤的變性或小關節病變等都可導致腰痛，術前應明確其疼痛的病因，判斷其疼痛與滑脫有關。本組患者適應癥選擇得當，術后患者癥狀完全緩解或改善，療效滿意，對腰椎滑脫患者應嚴格掌握其適應癥。

3.2 PLIF 的優勢

治療腰椎滑脫的原則為減壓、恢復脊柱正常序列、固定、植骨融合。而最終目的是滑脫椎體融合，才能消除或改善臨床癥狀。脊柱融合術式很多，后路常用的融合方式為椎間融合術(LIF)、后外側融合術(PIF)。應用生物力學分析，人體重力線通過椎體前方，80%的負荷通過椎間盤，椎體間融合最符合脊柱生物力學要求。大多數學者[5]認為由于椎間植骨能恢復椎間高度，維持腰椎正常生理前凸及腰椎生物力學特性，提供椎間縱向支撐，椎間植骨融合率高于后外側植骨。有實驗室研究[6]也表明椎體間融合的穩定性優于椎弓根螺釘內固定加后外側植骨融合。臨床研究表明與PLF 講相比，PLIF 植骨融合率高，內固定失敗率低，矯形效果丟失少，晚期下腰痛發生率低，無繼發性醫源性椎管狹窄發生[7]。椎間融合的方法有傳統的椎間植骨及使用椎間融合器植骨融合。有報道[8]傳統的椎間植骨常常發生植骨塊的吸收、脫出、塌陷等并發癥，其假關節發生率高達30%～60%；基礎也研究表明[9]，使用椎體間融合器輔助后路椎弓根釘系統固定，在腰椎運動的各個方向上都是最穩定的。CC-cage 是由高分子材料制成的一種“腎形”界面融合器，融合脊柱的前中柱，其彈性模量接近人類的皮質骨而不破壞椎體終板，既恢復椎間孔的高度和脊柱生理曲度，又可避免塌陷。但cage 內置入的骨質較少，我們將切除的椎板制成骨碎粒，置入cage 前植入椎間隙，由于前側纖維環完整，cage 打入后可均勻地分布在cage 周圍，增加植骨量，促進椎間融合。本組患者通過椎間cage 植骨融合，有效恢復椎間高度，均減壓充分，術后癥狀緩解或好轉，融合率融合率100%。

3.3 椎弓根系統內固定的優點

Dimar[10]認為單獨使用椎間融合器不能達到良好的脊柱穩定，腰椎椎間融合器必須與椎弓根釘同定系統聯合使用.椎弓根系統內固定的優點是通過椎弓根將螺釘擰入椎體中，貫穿椎體前、中、后三柱，通過與縱向連接棒之間的撐開，提拉，實現滑脫椎體復位，恢復椎間隙高度及脊柱正常序列，解除神經根壓迫，同時有利于cage 置入。通過與連接棒之間的加壓，提供堅強的內固定，有利于椎體間的融合。由于短節段固定，脊柱的活動節段得以最大程度保留，這是其他內固定技術所不能達到的。

PLIF 加椎弓根內固定可有效解除神經壓迫，重建脊柱序列，穩定脊柱，融合率高。是治療腰椎滑脫癥的有效手術方式。

[1]Fredrickson B,Baker K,McHolick W,et al.The natural history of spondylolysis and spondylolisthesis [J].J Bone Joint Surg，Am，1984，66:699-707.

[2]Meyerding H.Low backache and sciatic pain associated with spondylolisthesis and protruded intervertebral disc:Incidence,significance and treatment[J].J Bone Joint Surg，1947，23:461-470.

[3]Inoue S,Kataoka H,Tajima N,et al.Assessment of treatment for low back pain[J].J Jpn Orthop Ass，1986，60:391-394.

[4]丁宇.腰椎觸合術[J].中國矯形外科雜志，2001，8(10)：1008-1016.

[5]肖文德，周初松，靳安民，等.PLF 與PLIF 治療峽部裂性腰椎滑脫的療效比較[J].中國骨與關節損傷雜志，2006，21(7)：508.

[6]張振輝，陶志強，伍紹成.椎弓根螺釘及融合器應力分布在腰椎滑脫后路骨融合模型的三維有限元分析[J].中國組織工程研究與臨床康復,2010,14(48)，8958-8961.

[7]阮狄克，何劫，丁宇.PLF 與PLIF 治療腰椎滑脫癥的療效比較[J].中國脊柱脊髓雜志,2004,14(3):156-160.

[8]吳文華，圓尾宗司.后路椎體間植人物固定植骨融合治療腰椎滑脫癥[J].中國脊柱脊髓雜志，1999，9(4)：184-187.

[9]Hitchon PW,Goel V,Rogge T,et al.Spinal stability with anterior or posterior Ray threaded fusion cages [J].J Neurosurg (Spine 1)，2000，93:102-108.

[10]Dimar JR，Beck DJ，Glassman DJ，et al.Posterior lumbar interbody cages do not augment segmental biomechanical stability [J].Am J Orthop，2001，30(8)：636-639.