局部進展期食道癌新輔助化療療效觀察

王選集 何建宏 余廣增

1.靈寶市第一人民醫院胸外腫瘤科，河南靈寶 472000；2.靈寶市衛生人員進修學校，河南靈寶 472500；

食道癌（esophageal carcinoma）的發病率占全世界惡性腫瘤發病率的第九位，每年約有30 萬人死于食道癌，對人類生命健康造成極大威脅。食道癌發病具有明顯的地區性。我國是世界上食道癌的高發區，發病率男性約為31.66/10 萬，女性約為15.93/10 萬，居惡性腫瘤發病率和死亡率的第二位，僅次于胃癌，每年平均病死約15 萬人，我國食道癌發病率以河南為最高[1]。此病早期臨床表現并不明顯，不具有特異性，臨床就診時多屬于中晚期。食道癌治療以手術和放療為主，單純手術5年生存率為20%～40%，而單純放療5年生存率為0%～10%。尤其是局部進展期的Ⅱb 期、Ⅲ期、Ⅳa 期食道癌，手術治療時存在腫瘤負荷大、早期全身播散，患者及家屬心理壓力大，圍手術期風險高，遠期預后較差。因此，對于如何提高局部進展期食道癌的治療效果，爭議較多。目前針對局部進展期的Ⅱb 期、Ⅲ期、Ⅳa 期食道癌的治療還沒有最佳的標準方案，多學科綜合治療是大多數學者認同的方法，推薦先行同步化放療，有效或并無進展者做手術切除；病情進展或有遠處轉移者行姑息性化療；不耐受化放療者作最好的支持治療。本文旨在探討TP 方案在長灶食道癌的新輔助化療中的價值。

筆者將局部進展期食道癌患者38例采用TP 方案新輔助化療圍手術期的療效總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年10月—2011年10月到我院進行治療的臨床ⅡB 期、Ⅲ期、Ⅳa 期、病灶長度超過5 cm、估計手術切除困難的38例食道癌患者作為研究對象，所有患者均符合局部進展期食道癌診斷標準[2]，其中男27例，女11例；年齡范圍42～78 歲，平均年齡為（55.6±6.3）歲。全部病人治療前均常規行食管造影、胃鏡檢查并經病理證實為鱗狀細胞癌，其中胸上段癌6例，胸中段癌21例，胸下段8例，病灶最短5.3 cm，最長10.1 cm，平均7.9 cm。均根據胸腹部增強CT，治療前臨床分期：Ⅱb 期10例、Ⅲ期20例、Ⅳa 期8例。

1.2 化療方法

38例患者均行TP 方案化療：術前紫杉醇（PTX）135mg/m2加入500 mL 生理鹽水靜滴3 h，d1；順鉑（DDP）80mg/m2靜滴2 h，第1～3 d。應用PTX 前常規地塞米松、西米替丁、異丙嗪預處理，防止過敏反應，并且輸紫杉醇時先用生理鹽水100 mL 加入1 支紫杉醇，若無過敏反應，再配余下的紫杉醇，并注意觀察。DDP 后常規水化，減輕神經及腎毒性。化療過程中給予保肝及保護胃黏膜等支持治療，以21 d 為1 個周期，連用3 個周期，每周期化驗血常規、肝腎功能1 次，出現Ⅲ～Ⅳ度骨髓抑制時使用G-CSF 支持治療。3 個療程結束3 周后行術前準備，安排手術。

1.3 手術方法

患者均于化療結束后3 周手術。術前檢查均無手術禁忌癥。患者全身靜脈復合麻醉、氣管插管、右側臥位，常規經左胸第4、5 肋間后外側切口進胸，探查食管病變確認腫瘤可切除后，游離胸段食管上至胸膜頂，下至食管裂孔，全部食管游離松解后，打開膈肌，游離胃大、小彎，切斷胃網膜左動脈、胃左動脈、胃短動脈及其分支，保留胃右及網膜右血管，注意清掃胸腹腔淋巴結，做直徑約4cm 的管狀胃，在左頸部胸鎖乳突肌內緣切口，暴露頸段食管，經切口將食管拉出，在預行吻合口處切斷食管，完成食管胃頸部端側吻合，常規留置空腸營養管及胃管、胸腔引流管[3]。

1.4 療效評價

化療療效評價標準按照WHO 實體瘤統一療效評價標準[4]，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩定（SD）和進展（PD），CR、PR 為有效。血液學毒性反應評價標準依據WHO 抗癌藥物毒性分級標準分為0～Ⅳ級，觀察記錄治療過程中毒性反應發生情況。

1.5 統計學方法

本組計數數據經卡方軟件V1.61 檢驗，以P＜0.05 為有統計學意義。

2 結果

2.1 新輔助化療近期療效

患者臨床吞咽困難明顯改善11例，有效率61.1%。食管鋇餐造影檢查：2例僅見病灶部位食管粘膜紊亂，獲完全緩解（CR），9例病灶長度明顯縮短，梗阻程度好轉，獲部分緩解（PR），有效率71.1%（27/38）；病變無明顯變化（SD）6例，病灶略有增長1例。

2.2 圍手術期

所有患者3 個周期TP 方案化療后均接受外手術治療，常規左開胸胃食管頸部吻合，其中根治術22例，姑息性切除12例，其中4例胸上段癌性粘連分離困難，未能切除腫瘤。19例腫瘤不同程度縮小、變軟。縱膈淋巴結轉移52.6%（20/38），手術切除率89.5%（34/38），術后并發癥發生率10.5%（4/38）,頸部吻合口瘺1例，膿胸1例，切口感染1例，吻合口輕度狹窄1例。白細胞低于4×109/L 者僅占2例，占11.1%；肝腎功均正常。

2.3 術后病理分析

上、下切端無癌殘存，腫瘤大部分壞死，原發腫瘤完全消失0例，部分壞死28例，仍有大片腫瘤病灶、但有不同程度退行性變19例。

2.4 隨訪情況

38例中失訪6例，3年生存率75%，其中8例1年內死亡均為姑息性切除患者。

3 討論

3.1 食道癌目前治療狀況

手術仍是目前治療食管癌的首選方法，尤其是早期食管癌。進展期食道癌患者就診時已為局部晚期，手術切除率低，治療效果不理想，術后5年生存率僅為8%～30%，且多年來生存率一直無明顯提高，提示單純手術效果并不理想。近年來國內外學者嘗試采用多學科綜合治療，其中術前新輔助化療以及配合同期放療的研究較多。

3.2 新輔助化療對進展期食道癌作用

20 世紀80年代醫學界提出了新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy）的概念，新輔助化療即為術前進行化療。該方法在臨床上取得了較滿意療效，提高了腫瘤切除率和生存率[5]。術中發現，新輔助化療能使腫瘤有明顯外侵部位水腫消退、纖維化，有利于手術切除[6]。

TP 方案中的紫杉醇（PTX）在90年代初就開始用于治療晚期食管癌，是治療食管癌最有效的藥物之一，它通過促進微管蛋白二聚體的組合并阻止其解聚，從而達到穩定微管的作用，抑制了微管網的正常動態重組；另外可導致微管“束”的排列異常，實現阻斷腫瘤細胞的分裂。順鉑（DDP）為金屬鉑類絡合物，屬周期非特異性抗腫瘤藥。具有抗瘤譜廣，對乏氧細胞有效的特點。本品在細胞低氯環境中迅速解離，以水合陽離子的形式與細胞內生物大分子結合（主要靶點為DNA）形成鏈間、鏈內交聯或蛋白質DNA交聯，從而破壞DNA 的結構和功能。

3.3 局部進展期食道癌術前新輔助化療后的手術時機

有研究者[8]認為術前化療造成機體免疫功能下降，增加患者的手術風險。本組化療毒副反應較輕，對全身影響小，患者均能耐受，而且部分患者吞咽困難減輕，增加了治療的信心，術前輔助化療3 周期后3 周，患者一般情況明顯改善，KPS 評分增高52.5%（20/38），對手術的耐受性有所提高，有助于降低食管癌患者的術前分期和術前腫瘤負荷，提高手術根治切除率，術后1年生存率在化療后獲得客觀緩解的患者中明顯提高。

新輔助化療仍存在一些問題：①目前造影和CT 檢查對新輔助化療療效評價仍不夠精確，可能導致對患者進一步治療的不恰當選擇；②如何恰當地配合術前放療以提高療效，有待于進一步研究；③新輔助同步放化療后手術時機沒有統一標準，值得進一步探討。探討對局部進展期食道癌合理的多學科綜合治療方案，仍是今后臨床研究的重點。

[1]吳在德.外科學[M].8 版.北京：人民衛生出版社，2013：398.

[2]孫傳興.臨床疾病診斷依據治愈好轉標準[M].2 版.北京：人民軍醫出版社,2006：423

[3]方志湖，劉秋凡.食管癌新輔助同步放化療后不同手術時機的臨床療效觀察[J].醫學理論與實踐，2013,26（13）：1689

[4]馬炳太.紫衫醇聯合順鉑治療晚期食道癌療效分析[J].中國醫藥科學，2012,2（2）：111-112.

[5]唐云橋.食管癌相關分子生物學研究進展[J].當代醫學，2011,17（11）：33-35.

[6]李東輝，余廣增，王選集.新輔助化療對食管鱗癌患者手術的影響[J].醫學信息,2009,22(8):1648-1649.

[7]鄭春鵬，傅俊惠，徐建芳.多西他賽聯合順鉑行食管癌新輔助化療的療效觀察[J].中國癌癥學雜志，2010,20(7):53