當前心血管內科重癥監護存在的主要問題及其發展對策研究

胡祥國

湖北省石首市人民醫院心內科，湖北石首 434400

1 心血管內科重癥監護的重要的意義與價值

隨著社會的發展，人民的生活水平不斷提高，人們的平均壽命延長，心血管疾病的發生率也呈逐漸上升趨勢。急癥及危重心血管疾病如未能得到及時有效的救治，往往會導致患者死亡[1]。因此，心血管內科建立重癥監護室有其重要的臨床意義。眾所周知，心臟是人體循環系統的動力。心臟外形近似前后略扁的倒立的圓錐形，心底朝向右后上方，心尖指向左前下方。心底大部由左心房構成，小部由右心房構成；四個肺靜脈連于左心房；上、下腔靜脈分別開口于右心房的上、下部。心尖由左心室構成，在左側第五肋間隙鎖骨中線內側1～2 cm 處。心臟外形可分前面、后面和側面，左、右緣和下緣[2]。心血管對于維持心臟功能具有十分重要的意義與價值。心血管疾病也被稱之為循環系統疾病。腫痛、水胸、少尿與無尿、發紺、呼吸困難、心悸、眩暈、暈厥、心絞痛、心律失常、房顫、肺心病、肺栓塞、心肌病、肺動脈高壓、心力衰竭、冠心病等等都屬于常見的心血管內科疾病[3]。

判斷重癥監護的水平，存在三個必備條件：監護治療的現代化程度、醫護人員的技術水平和科學的管理。科學合理良性有序的心血管內科重癥監護室監護對于提高醫療技術水平、促進醫院良性發展、保障患者的生命健康權益都具有十分重要的價值，更能在很大程度上緩解醫患矛盾，促進和諧醫患關系的發展。

2 當前心血管內科重癥監護室存在的主要問題

①對心血管內科重癥監護的戰略重視程度不高。Mintzber 在1998年提出了戰略的“5P”模型，即“計劃”（Plan）、“模式”（Pattern）、“定位”（Position）、“觀念”（Perspective）、“計謀”（Ploy）[4]。當前的一些醫院還存在著對心血管內科重癥監護建設管理缺乏戰略重視，具體表現在重部署輕落實、重形式輕內容、重局部輕全局、重眼前輕長遠。由于日常工作較為繁雜，在工作中往往以完成工作任務為標準，對工作方式方法的進一步探討、進一步創新有欠缺，缺乏常態和長效的管控和考慮。一些心血管內科重癥監護工作者自身存在的作風不夠扎實、工作不夠深入等問題，認為每一項工作都有專門的主管人員去做，不必每項工作都親力親為，缺乏深入科學系統的實踐考察研究。從形式上重安排，輕要求。在工作安排上，強調每項工作都要有新的提高、提升、新的發展[5]。但在具體的工作落實上，沒有用一流的標準去要求、去衡量心血管內科重癥監護工作的全局工作。真正靠近心血管內科重癥患者，進行具體的監護、抓工作落實較少，工作中缺乏開拓創新精神。

②心血管內科重癥監護的硬件條件等基礎設施落后。重癥監護不同于普通監護一個很重要的原因在于其緊急性、重要性、復雜性和難度性。心血管內科重癥監護對于監護設備等基礎設施及相關配套要求較高。常用的監測設備包括生命體征監測儀、呼吸功能監測裝置、血氣分析儀、血氧飽和度監測儀、心電圖機等[6]。治療設備包括輸液泵、呼吸機、心臟除顫儀、臨時心臟起搏器、麻醉機等。床位8～12 張，25m2/張，床距≥1.5 m，溫度:20～22℃，濕度：50%～60%。空氣層流裝置達到凈化空氣和消毒的目的。中心監護站設置在所有病床的中央地區，便于直接觀察所有病人。人員編制應該保持在一個合理的比例，如醫生：床位=（1.5～2）：1；護理人員：床位=（3～4）：1；在班護士：床位=（2～3）：1[7]。當前很多醫院尤其是在一些中小醫院相關的基礎設施及配套保障體系還存在較大的提高空間。

③心血管內科重癥監護人員的綜合素質有待提高。心血管內科重癥監護具有緊急性、重要性、技術性、前端性、復雜性等方面的特點，對監護人員的綜合素質要求較高。如心臟大體解剖及組織結構，常見心血管系統疾病的癥狀及心律失常、病態竇房結綜合征，高脂血癥等各種心臟病的診斷、治療。心血管疾病種類較多，需要監護人員能夠掌握相應的知識并有臨床反應觀察判斷能力和基本的用藥解決問題能力。又如心血管重癥患者往往心理都比較復雜，其特點表現為：懷疑和僥幸，焦慮和恐懼、退化和依賴、悲觀和絕望。這就要求心血管內科重癥監護人員能夠積極主動與患者交流并進行心理調適[8]。此外，開展心血管內科重癥監護工作除了要用科學的理論來進行指導之外，也要注重聯系個人及心血管內科重癥監護的實際需要開展實踐活動，在實踐中提高心血管內科重癥監護的有效性。同時在實踐的時候用正確的認識來指導和規范監護工作者行為，養成良好的心血管內科重癥監護習慣，通過內化為外化創造條件，最后在實踐中還要注意理解掌握和鞏固相關理論，通過外化來體現和檢驗內化的成果。

3 完善心血管內科重癥監護室的發展對策

①要從戰略層面高度重視心血管內科重癥監護工作。對于心血管內科重癥監護工作是否科學合理良性有序可以從以下幾個方面加以評估。包括有效性（Effectiveness），效率（Efficiency），公平性（Equity），回應性（Responsibility）。具體來說，有效性（Effectiveness），即效能，實現目標的程度。衡量指標是心血管內科重癥監護產出（收益）、績效充分性。效率（Efficiency）是為結果付出的代價，衡量心血管內科重癥監護的資源的投入和使用是否達到了最佳狀態。衡量指標包括凈收益量或者收益與成本之比等等。公平性（Equity）是一項指標的成本和收益在整個指標群中分配的平均程度，衡量指標是帕累托準則。回應（Responsibility）是心血管內科重癥監護的運行結果是否符合目標對象的需要[9]。為此可以構建崗位負責制、出入室制、轉送病人制度、查房制度、交接班制度、消毒隔離制度、探視制度、記錄制度等。并進行相應的規劃和執行落實[10]。

②要加強心血管內科重癥監護的基礎設施及配套保障體系建設。為了在全面范圍內加強臨床護理工作，改善護理服務，構建和諧醫患關系，衛生部于2010年1月在全國衛生系統開展了“優質護理服務示范工程”活動。但是護理工作建立的前提是良好的心血管內科重癥監護基礎設施及配套保障體系建設。加強相關經費投入，對于一些公立醫院，財政應該建立相應的專項經費支持與投入。在設備的使用與監督上，要以良好的監督反饋制度促進心血管內科重癥監護工作層層緊扣，形成及時、暢通的渠道[11]。如可以定期進行的監督評估，形成“策劃、協調、實施、匯報、調整、總結”的一體化工作思路，并且確保心血管內科重癥監護記錄規范、完整，有據可查。

③大力提高心血管內科重癥監護工作人員綜合素質。從本質上來看，我們要將心血管內科重癥監護的各個方面當做一個整體或“系統”。心血管內科重癥監護具有技術性、前端性、復雜性等方面的特點，需要相應的人才支撐，更為重要的是，對于促進心血管內科重癥監護的科學合理良性發展而言，心血管內科重癥監護所提供的不應當僅僅是一種技術支持，更應該是一種技術與護理理念的結合，這對于心血管內科重癥監護人才隊伍建設提出了更高的要求，心血管內科重癥監護的良好運用需要技術技能與護理理念兼備的復合型人才，一方面要提高工作人員的心血管內科重癥監護的意識，滲透到的日常護理行為之中。另一方面，加強人才的引進和培訓，加強綜合型、創新型人才的培養，提高心血管內科重癥監護應用和發展的技術水平和業務能力[12]。既可以對現有人員應進行經常性的專業技術培訓，要求熟練掌握所從事的心血管內科重癥監護的工作及操作技能，定期開展相應的技術交流、能力比對檢驗工作；二是要將一批年輕的心血管內科重癥監護人員送到有關院所對口專業學習，培養一批拔尖人才、技術骨干；此外，還要從可持續發展和長遠發展的視角出發，引進一批急需的緊缺的心血管內科重癥監護的專業人才。

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