完善我國生育保險制度的對策分析——基于廈門的經驗視角

林 斌

廈門市社會保險管理中心，福建廈門 361000

生育保險不僅是保證人類持續繁衍、確保勞動力擴大再生的有效途徑，也是保障婦女勞動者繼續享有從事社會經濟活動的權力、享有基本生活的一種可靠手段。然而，長期以來，我國沒有一部統一的生育保險國家法律，部分地區現行的生育保險制度仍然是計劃經濟體制的產物，它的誕生、發展和運行在當時特殊的歷史條件下確實起到了一定作用，但隨著社會主義市場經濟體制的建立和勞動用工制度的改革，其弊端已日益明顯。目前，各級政府及社會各界對生育保險的發展與完善都非常關注，期盼生育保險制度改革的呼聲也很強烈。有些地區已經進行了試點改革，在全國范圍內推動生育保險制度改革和立法工作的條件正日趨成熟和完善。

1 我國生育保險制度的改革目標

生育保險制度的改革要適應社會主義市場經濟，適應現代企業適度的需要。第一，要擴大參保范圍。要將參保范圍由國有企業擴展到城鎮各類企業，同步將受保人群擴展到所有企業的各類勞動者；在條件成熟的地區還要積極吸納個體經濟從業人員參保。第二，要進一步規范生育保險制度的各項操作標準，保障參保人員及時足額地享有生育保險各項待遇；第三，要提高統籌層次，逐步實現在直轄市和地市級范圍內統一保險項目、統一保險費率、統一支付標準，解決碎片化問題；第四，要逐步統一全國立法，保證生育保險覆蓋到城鎮全體女性勞動者。

2 完善我國生育保險制度的對策建議——基于廈門的經驗

近年來，廈門市生育保險經辦機構在實踐中不斷發現和解決經辦過程中遇到的困難和問題，從加強基礎管理入手，以貫徹落實政策為根本，以基金安全運行為軸線，創新模式、做好服務。通過不斷修改、完善生育保險經辦工作制度，形成了嚴格有效的內部控制運行機制。推行落實首問負責制，一次性告知制，限時辦結制、同崗替代制，優化辦事流程，縮短經辦時限，既確保了基金的安全，也為參保職工提供更優質便捷的服務。其統一界定范圍，拓寬統籌對象；依托“五險”統一征繳平臺，確保“應保盡保”；整合經辦制度，數據集中管理；生育保險費的收繳與支付富有彈性；參保人員即時結算生育醫療費的做法等對于我國建立良性生育保險制度有著重要的借鑒意義。具體來說，建構我國良性的生育保險制度，可以從以下幾個方面入手。

2.1 制定地區統一標準，解決碎片化帶來的問題

由于缺乏統一標準，不同地區生育保險制度制訂的碎片化帶來很多的問題，我國目前的生育保險制度呈現條塊分割，缺乏銜接的特征。我國各地現行的生育保險制度基本上按照城鄉、不同單位的類型分別設計，制度之間缺乏統籌協調并且由不同地方分別執行各自的政策。這就產生了各地準生證有效期不同等各地生育政策制訂的碎片化，使得前臺收件人員工作量大增。廈門是一個外來人口聚集的地方，非廈門市戶口在參保人群中占有很大的比例。廈門市生育保險經辦機構在實際的生育保險前臺工作的實際操作中，發現了大量由于各地計生政策碎片化造成的退件。此外，生育保險的制度分割還導致基金統籌層次低下，達到市級統籌都很困難，并且目前生育保險無法異地轉移，這在客觀上造成了地區之間社會保險關系轉移困難，基金無法共濟，削弱了生育基金的抗風險能力，也阻礙了全國統一規范的人力資源市場的建立和運行。因此，急需制定地區間的統一標準，來解決碎片化帶來的一系列問題。雖然，目前在全國范圍內建立統一的生育保險標準不可行，但是統一市級地區生育保險的做法還是比較可行的。

2.2 重視參保單位的道德風險，規范企業投保行為

在廈門市生育保險制度的實行過程中，我們發現參保單位或者個人存在著道德風險。雖然勞動和社會保障部社會保險征繳條例規定，參保單位要如實申報、按時足額繳納生育保險。但實際上，不少單位瞞報、少報繳費基數，多采用財務手段做好報表，隱瞞收入，將應納入繳費部分的補貼、獎金等剔除等手段來達到少交的目的。特別是部分單位因為效益問題存在的瞞報、少報、拖欠繳費的問題比較嚴重。因此，盈虧狀況不同、生育負擔不同的單位在生育保險費用的繳納上存在著機會主義行為。女職工少，生育負擔輕的單位害怕參加生育保險會降低單位的整體福利水平，擔心職工反對而不愿意參加生育保險；女職工多、生育負擔重的單位樂意參保以轉嫁或減輕負擔。因此需要嚴格經辦審核，規范企業投保行為。在加強生育保險擴面的同時，廈門市的做法是：如果發現部分企業為降低成本，只對部分職工進行選擇性投保或未按規定為職工及時參保，采取暫停該企業所有職工享受生育保險待遇的資格，及時通知企業補繳；待企業按政策要求補繳生育保險費后，恢復該企業職工享受生育保險待遇資格；補繳月數不計入申領待遇的連續繳費所規定的月數之內，由此影響參保職工生育保險待遇申領的，其應有的待遇由用人單位承擔等措施，有效避免了企業類似違規行為的發生，確保了職工的合法權益。

2.3 進一步擴大生育保險的覆蓋范圍與保障對象

①將失業人員、外來就業人員納入保障范圍。2003年，廈門市啟動企業職工生育保險時就實行全市統籌，不分地區，市轄縣、區各類企業同步啟動，參加全市統一的生育保險制度。之后廈門市又進一步擴大了參保范圍：一是根據制度運行一年來出現的企業女職工累計繳費滿一年，失業后卻無法享受生育保險待遇的問題，考慮到女職工已盡繳費義務，且在當前的計劃生育政策下，大部分女職工只能生育一胎的實際，為維護失業女職工的合法權益，2004年7月明確規定女職工累計繳費滿一年，失業后分娩的可以享受生育保險待遇；二是根據廈門市企業大量招用外來女員工的實際情況，為保障外來女員工生育期間的基本生活，讓她們安心留在廈門工作生活，2007年7月將非本市城鎮戶籍從業人員納入生育保險體系，當年度參保人數增至78 萬人，其中外來員工參保超過50 萬人。至此，廈門市實現了企業職工生育保險統籌范圍的最大化。

②將男職工家屬的生育費用也納入生育保險支付范圍。目前廈門生育保險制度規定男職工一般不享受生育保險待遇，在生育保險推進過程中，男職工多的企業由于享受待遇的人員少，因此參保的積極性往往不高。為了鼓勵男職工多的企業積極參保，體現社會保險權利與義務相對等的原則，全國有15 個省規定男職工家屬可以享受生育保險待遇。主要措施是報銷50%左右的住院分娩的醫療費，部分地區根據當地消費水平支付一次性生育補助金。

③適當增加生育生活補助金。鑒于廈門作為經濟特區，經濟社會發展水平相對較高的情況，廈門市生育保險制度建立之初，在女職工享受生育津貼、計劃生育手術補貼等待遇基礎上增加了一項生育生活補助金：女職工正常分娩的，享受生育生活補助1500 元；難產（含剖宮產）、多胞胎生育的，享受生育生活補助2000 元；懷孕4 個月以上、7 個月以下流產的，享受生育生活補助600 元。

2.4 建設數字社保，為日常管理和宏觀決策提供可靠依據

廈門市生育保險啟動時，就從統一業務經辦的角度，加強了業務經辦管理，從基金的收、支和管三個層次，規范了每一具體業務的辦事流程、管理辦法和操作指南，主要業務均按照收件經辦、審核、審批、復核的要求加強內控，市、區兩級經辦機構均需按照規范的制度管理進行業務經辦和操作。同時市、區兩級經辦機構以全市統一的社會保險信息系統作為經辦業務的平臺，所有生育保險業務均需在信息系統上處理，且每一操作情況都能實時傳遞到市社保中心的終端數據庫內，并能事后跟蹤、核對和查詢，工作人員根據相應職位和具體的工作崗位設定其操作權限。通過統一業務經辦制度，使用統一的信息系統操作平臺，確保市級統籌制度落到實處。近幾年廈門市社會保障中心在強化信息系統功能，統一信息化標準，推進信息化管理工作上進行了許多有益的探索，收到了十分顯著的成效。

2.5 健全機構設置，明確管理職責

廈門市生育保險制度建立初始并未設立單獨的生育保險科室，生育保險工作主要是由醫療費待遇審核科合并管理。隨著近年來生育保險參保人群的不斷增加，經辦業務日益繁重，局領導高度重視，從完善機構設置，強化責任意識的角度出發，將生育保險作為一個獨立的險種從原來的醫療費待遇審核科劃分出去。2009年1月，市社保中心正式設立生育保險科，明確了生育保險科的工作職能，建立了完備的科室內部管理制度，為生育保險的發展奠定了基礎。為了解決前臺工作繁瑣，效率低下的問題，集合市計生部門成立生育政策協調委員會，將判別是否符合各地計劃生育政策的業務從生育保險前臺工作中剝離，使得生育保險前臺業務單純化，提高工作效率。此外，還進一步完善科室內控制度，明確管理職責。嚴格要求每一份申領材料須由不同工作人員經過收件經辦、審核、審批、復核等內部流程。通過軟件的不斷改進，優化操作流程，盡量減少前臺收件經辦人員不必要的錄入內容，使前臺經辦重點放在審核參保職工是否具備申領資格和材料是否符合要求上。嚴格審核審批程序，通過AB 角交叉審核審批，嚴格審核參保職工生育合法性及繳費情況，及時發現不符合申領條件的情況，確保待遇不誤發、多發；嚴格審核生育及手術類別，及時發現參保職工因缺乏醫療常識出現的申領待遇類別與其實際手術類別不一致的情況，確保待遇不錯發、不少發；嚴格規范內部交接流程，確保符合申領條件的每一筆待遇不漏發。通過規范化的生育保險報銷業務工作流程，切實保障生育保險基金的安全。廈門市生育保險制度的這些做法與經驗對于完善我國生育保險制度有著重要的參考和借鑒意義。

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