缺血性腦卒中急性期動脈溶栓治療臨床效果探析

劉金玲

南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院神經內科，河南南陽473000

急性缺血性腦卒中形成的原因是腦動脈內形成血栓、血液動力的改變或栓子脫落，該部位腦組織缺血壞死，而導致的供血區域血容量異常情況。其具有自然預后差，致殘率和死亡率極高的特點。為使患者閉塞的血管血液暢通，可采取動脈內溶栓治療的方法恢復患者的腦細胞血供，從而達到將急性缺血性腦卒中患者的致殘率和死亡率降低的目的[1]，患者的生活質量得到保障。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1 月—2013年3月在我院通過動脈內溶栓治療的缺血性急性腦卒中的患者402例。包括男232例，女170例。男女比例為1.4:1。年齡在27～80歲之間，平均年齡為（59.7±8.6）歲。從發病到接受治療間隔時間是2～22 h，42例椎-基底動脈系統閉塞患者在起病6～20 h開始治療。

1.2 癥狀表現

49例昏迷、嗜睡、昏睡等意識障礙患者，31例四肢癱患患者，89例失語患者，10例偏身感覺障礙患者，289例偏癱患者。

1.3 治療方法

在經過接診醫生簡捷的詢問病史、神經科及內科的常規檢查后，402例急性缺血性腦卒中患者，除了大面積腦梗死和腦出血患者，其他患者均經頭顱CT平掃后采取的腦動脈溶栓治療。規避患者特殊病癥所造成的術后禁忌癥，例如：患者活動性內出血；發生明顯出血傾向的患者；心腦血管疾病；半年內進行過頭部手術或脊柱手術；心肝腎功能異常。經明確診斷后，第一時間對患者行股動脈插管全腦血管造影，明確血管閉塞部位，找出責任血管，將尿激酶用微量泵以1萬U／min持續泵入動脈，總量為125萬U左右。通過對患者實施泵入尿激酶導引導管造影，明確患者閉塞血管再通情況。每隔15～20 min復查一次造影的同時，可配合導絲機器來搗碎血栓，這樣使得血栓與尿激酶的接觸面積增加,利于溶栓。如若發現再通血管狹窄，可同時通過血管成形術治療。腦動脈內溶栓手術結束后，對腦血管造影行復查。可實施球囊擴張置入支架的方式來解決再通術后血管狹窄問題。術后常規對患者留置導管鞘，并24 h對患者行腦血管造影復查。根據患者臨床效果常規給予患者抗血小板凝集、擴容、腦保護劑治療，溶栓治療24 h內對患者進行MR復查。

2 結果

2.1 血管閉塞情況

402例缺血性腦卒中急性患者中，76例腦血管造影未見明顯異常，326例出現腦血管閉塞現象的患者，395支涉及動脈。269支頸動脈系統血管閉塞，含頸內動脈閉塞患者、大腦中動脈分支閉塞患者、大腦中動脈閉塞患者分別為49支、105支、114支，1支大腦前動脈閉塞患者，椎-基底動脈系統閉塞126支。

2.2 血管再通情況

402例缺血性腦卒中急性患者中，頸內動脈閉塞再通率達到53.69%，大腦中動脈閉塞再通率達到65.19%，單純尿激酶融通15例，其他配合使用導絲融通。其中有2例患者的頸內動脈溶通了，但是大腦中的動脈閉塞了再未溶通。大腦中動脈分支閉塞、椎-基底動脈系統閉塞再通率分別為61．64%、66．96%。而因明顯的血管狹窄所給予的球囊擴張、支架置入術的患者33例，4例患者動脈溶栓后由于腦內出血，形成血腫，76例患者腦血管造影未見明顯異常，臨床癥狀有明顯好轉或完全恢復正常率為61．2%。

2.3 臨床改善情況

246例（61．2%）患者臨床癥狀有明顯好轉或完全恢復正常。我們把在溶栓后昏迷、昏睡的患者意識逐漸清晰稱之為有明顯好轉的情況，49例昏迷、嗜睡、昏睡等意識障礙患者，31例四肢癱患患者及289例偏癱患共濟失調明顯改善，89例失語患者逐漸恢復言語，臨床恢復效果好的246例患者中，有181例患者是在6 h之內行動脈溶栓治療。臨床癥狀無好轉的患者141例，死亡患者15例。

3 討論

由于腦神經細胞不能長時間處于缺血狀態，動脈內泵入尿激酶距患者發病時間的長短是腦動脈內溶栓療效成功的關鍵因素[2]。學者們把頸動脈系統6 h看作腦動脈內溶栓的時間窗，因為6 h內行腦動脈溶栓的患者臨床效果遠高于6 h之后行腦動脈溶栓治療的患者。由于基底動脈閉塞死亡率極高，因此可延長到24 h對椎基底動脈系統進展性卒中患者行動脈內溶栓。

經驗證明，視側支循環建立是否充分決定了是否需要打通頸內動脈完全閉塞現象，臨床癥狀不明顯或側支循環建立充分時是不需要進行溶栓的，要盡量使閉塞的頸內動脈再通當側支循環建立不充分的時候[3]。在側支循環建立充分的情況下，如若行頸內動脈溶栓會有危險，因為破裂的栓子可能堵塞側支循環，得不償失。本組頸內動脈閉塞再通率達到53.69%。

受血管造影機分辨率的限制，有些穿支動脈閉塞在造影片上顯示不出來，所以76例患者腦血管造影未見明顯異常。由于動脈內溶栓后栓子會自然破碎移位，主干雖暢通，但穿支為開放，碎片會造成微栓塞。要依據患者的臨床表現癥狀，在相應的責任動脈內進行溶栓，本組臨床癥狀有明顯好轉或完全恢復正常的患者為61．2%。腦血管造影未見明顯異常患者，有適應溶栓者也應溶栓，排除后顧之憂。

血栓會再次形成造成血管閉塞的原因是存在于狹窄血管內的斑塊，使得動脈內溶栓治療前功盡棄。溶栓后給予患者球囊擴張、支架植入術可有效預防再狹窄閉塞的情況，因為急診溶栓后，再次閉塞率高達70%。腦梗死形成的主要原因是腦動脈和基底動脈的動脈硬化性狹窄，血栓的形成率是由于血管內腔的情況決定的[4]。可對新鮮血栓的患者行溶栓治療，但其不會對狹窄而粗糙的血管內腔產生任何影響。本組有33例患者由于明顯的血管狹窄而給予球囊擴張、支架植入術，臨床效果顯著。

當患者出現血管閉塞部位累及豆紋動脈的狀況發生時，要格外小心的對其進行溶栓治療。本組有4例患者在行動脈溶栓后由于腦內出血，大腦中動脈M1段以近血管閉塞時間較長的患者術后易形成血腫，累及豆紋動脈，造成血管再通后出血。

綜上所訴，缺血性腦卒中急性期患者行動脈溶栓治療臨床效果顯著。要進一步提高在腦保護劑、新型溶栓藥的開發方面，使之日臻成熟，受益于更多缺血性腦卒中急性期患者。

[1]朱榆紅，閆東，談躍，等．選擇性腦動脈插管溶栓治療腦梗死的影像學對比研究[J]．中國神經精神疾病雜志，2000，26(1)：41.

[2]沈霞，董瑞國，劑永海，等．超選擇性動脈內溶栓治療急性腦梗死32例[J]．中國神經精神疾病雜志，2000，26(4)：254.

[3]饒明俐．中國腦血管病防治指南[J]．中華人民共和國衛生部，2005:32-33.

[4]李慎茂，繆中榮，朱風水，等．腦栓塞急診溶栓與顱內支架成形術的臨床應用[J]．中華醫學雜志，2003，83(1)：9．