大面積腦梗死的臨床特點與治療

鄭 輻

云南省紅河州彌勒縣人民醫院神經內科，云南紅河州 652399

大面積腦梗塞是臨床中比較常見的腦血管事件，主要包括大腦中動脈主干或皮質支，頸內動脈主干，椎基底動脈主干梗塞。主要是由于大面積的腦腫脹導致的顱內壓升高，發生腦疝而導致患者缺血性腦血管死亡的主要原因。加強對患者的臨床診斷和及時的治療，對改善患者的癥狀，提高其治療效果和生活質量十分重要。本文回顧性分析2010年2月—2012年12月期間，我院收治的96例大面積腦梗死患者，探究大面積腦梗塞患者的臨床特點，治療措施和治療效果，為其臨床治療提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組研究中所涉及的研究對象是2010年2月—2012年12月期間，我院收治的96例大面積腦梗死患者，其中男性患者60例，女性患者36例；最大年齡78歲，最小年齡45歲，平均年齡（60.32±4.05）歲；其中48例患者具有高血壓病史，16例患者具有冠心病史，16例患者具有房顫病史，32例患者具有糖尿病病史，具有腦梗死病史者24例，風濕性心臟病患者4例；患者的臨床癥狀主要表現為：意識障礙患者60例，中度昏迷患者36例，昏睡患者24例，76例患者具有語言障礙，96例患者肢體癱瘓；肌力在0-2 級之間的患者48例，眼珠同向側視障礙患者48例，偏身感覺障礙患者32例，嘔吐患者44例，小便失禁患者40例，肢體抽搐患者12例，持續性癲癇患者4例。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法 所有患者入院后均給予CT 檢查，其中病灶涉及到兩個腦葉的患者36例，涉及三個腦葉的患者60例，40例患者中線移位。

1.2.2 治療方法 所有患者治療期間均給予腦細胞營養藥、脫水劑治療，同時給予吸氧治療，保證患者的呼吸順暢[1]。對于不存在消化道出血和嚴重感染的患者給予激素治療。主要應用的脫水劑有濃度為20%的甘露醇、白蛋白、利尿劑、甘油果糖等；脫水劑的平均使用時間為7～14 d。常用的腦細胞營養藥有胞二磷膽堿和腦活素等。每天給予10～20 mg 的地塞米松靜脈滴注[2]，連續用藥3～7 d。患者病情急性期后加用血栓通、燈盞花、阿魏酸鈉等活血化瘀藥物[3]。此外，定期檢測患者的肝腎功能情況，注意患者的電解質情況，對于肝腎功能不全的患者要及時調整所使用的脫水劑種類和用藥劑量。

2 結果

2.1 治療結果

本研究中96例患者中有80例存活，16例死亡，主要死亡原因是多器官功能衰竭、腦疝。出院時患者的肌力為0-2 級的患者40例，＞3 級的患者56例。

2.2 發病原因

研究中96例患者中，46例高血壓，31例糖尿病，28例高血脂，18例冠心病。

2.3 臨床表現

偏癱、偏身感覺障礙患者38例，顱內高壓患者41例，意識障礙患者19例，側視障礙患者44例。

3 討論

大面積腦梗塞患者主要是由于大腦中動脈閉塞、頸內動脈閉塞導致的腦部水腫、缺血、壞死，大約占據腦血管病患者的10%至15%，對患者的正常生活和生命健康具有重要威脅。

3.1 診斷標準

大面積腦梗塞是腦梗塞患者中比較嚴重的類型，具有發病危急，病情危重的特點，具有較高的死亡率和致殘率。當前，臨床中尚不存在明確的統一診斷標準，有部分醫師和學者認為患者的腦梗塞面積直徑大4 cm 或者梗塞范圍涉及兩個腦葉的患者可定義為大面積腦梗死患者。也有人認為腦梗塞的面積涉及1/2 或者2/3，為大面積腦梗塞[4]。本研究中以前者為診斷標準。

3.2 發病原因

高血壓腦動脈硬化是導致患者大面積梗塞的主要原因，大面積腦梗塞癥狀在老年高血壓患者中比較常見，發生率約為50%[5]。長時間的顱內高壓會導致患者大中動脈粥樣硬化斑塊形成致患者血管狹窄、閉塞，致使大面積腦梗塞的發生。此外，糖尿病也是導致患者發生大面積腦梗塞的一個重要原因。雖然，當前糖尿病性大血管病變的發病機制尚不十分明確，但是動脈粥樣硬化的部分易患因素在糖尿病患者中具有較高的發生率。國內有研究者在有研究腦梗塞危險因素的過程中發現大面積腦梗塞患者中患有房顫、風濕性心臟病的比例較高，而患者患有糖尿病、高血壓、冠心病和高血脂的危險因素與非大面積腦梗塞患者之間比較無明顯差異。

3.3 臨床表現

大面積腦梗塞具有發病危急、病情嚴重的特點，在活動中發病的情況比較多發，主要是由于活動狀態時患者的動脈粥樣斑塊破潰，心室、心房、瓣膜、頸動脈等斑塊脫落，將腦血管的主干動脈堵塞。臨床主要表現為偏癱和偏身感覺障礙：大腦中動脈主干梗死會導致患者皮層和深穿支供血障礙，會出現偏身感覺障礙或對側偏癱癥狀；意識障礙：大面積腦梗死患者的腦組織廣泛受到損傷，導致患者的腦功能障礙，加快缺血區域的水腫，導致中線結構的移位，影響腦干網狀結構上行激活系統，導致意識障礙的發生。顱內高壓：大面積梗死會導致水腫發生，使顱內壓升高；側視障礙：大面積的腦梗死會導致患者的網狀結構受到負面影響，損傷眼球運動調節，進而導致側視障礙的發生。

3.4 臨床治療

臨床用于腦梗死的治療方式很多，主要有溶栓、抗凝、擴張血管等，但是這些治療方式在大面積腦梗死的治療中療效不十分明顯。當前用于溶栓治療的藥物較多，治療時限也不盡相同，有研究認為采用局部動脈溶栓治療在大面積腦梗死的治療中具有一定的療效，但是大部分學者認為其療效不理想，容易導致出血性腦梗死的發生。抗凝治療的主要目的是對血液凝固過程進行一定的抑制，控制血栓的形成和發展，但是這種治療方法對于完全性卒中的效果不明顯。在大面積腦梗死患者急性期使用血管擴張劑治療能夠引起患者的腦內充血，加重患者缺血區域的缺血情況。采用亞低溫療法能夠降低患者的應急反應，對應激性疾病具有良好的一直作用，可改善患者的神經功能和降低死亡率的發生[6]。

本研究認為，在大面積腦梗死患者的臨床治療期間應進行積極的腦水腫、顱內壓控制，并給予充足的氧氣吸入治療，加強以腦保護為主要目的綜合治療。對于腦梗死時采用糖皮質素治療的看法不一，因為梗死時出現的腦水腫通常被認為是血管源性或細胞毒性的混合型水腫，糖皮質素對血管源性腦水腫的治療效果較好，故其在腦水腫的控制中具有一定的作用。本研究中患者采用糖皮質激素控制腦水腫癥狀取得良好的效果，治療中未發生感染和消化道出血癥狀。

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