健康老齡化背景下醫、患、護三位關系的解析與重構

付譯節 李 輝

成都大學醫護學院，四川成都 610106

面對全球老齡化高速進程的趨勢，各類問題層出不窮，老年群體的醫療需求一度成為社會關注的焦點。早在20 世紀90年代初期，WHO 在哥本哈根會議上便提出“健康老齡化”目標，指出在延長人類生物學年齡的基礎上，還應該延長人類的心理與社會年齡[1]。這一目標的提出是一次醫療指導思想的跨越式發展，是對人類生命質量更為全面的認識，具有里程碑式的意義。就醫院而言，老年患者占住院患者總數的60%左右，且高齡住院患者數量日益增加。第55 屆世界衛生大會通過決議，呼吁各成員國密切關注病人的安全，同時建立科學的醫療安全保障體系，進一步提高醫療質量[2]。這無疑為中國當前處于轉型過程中的醫療體系提出了巨大的挑戰。在健康老齡化背景下，重新定位醫、患、護三位關系，任重而道遠。

1 “醫、患、護”三方內涵新解

在醫療過程中，醫、患、護三方共同參與，形成“三位一體”的權責關系，既相互獨立，又相互關聯。隨著醫療環境的變遷，新時代背景下三方的內涵較以往有一定變化。

1.1 醫方構成

較以往不同的是，醫方不再單獨指患者住院的醫療單元或參與治療的醫護人員個體，而是指參與整個醫療過程的團隊，包括臨床醫生、臨床藥師、臨床營養師、臨床心理師、康復治療師、語言治療師、社會工作者及護士等[3]。在三位關系中，醫方一直居于主導地位，掌握最多的醫療信息。隨著醫療技術的不斷提高，對疾病的認識逐步深入，老年住院患者患病具有復雜性、多樣性及特殊性，同時具有特定的心理社會表征。這決定了作為醫療主體一方不能再抱有單純介入處理獨立疾病的姿態出現，而應以醫療團隊的形式參與，應對包括生物、心理、社會及精神等方面的健康問題。此外，從物理屬性上講，社會工作者和醫療單元之間并無直接隸屬關系，而是以獨立身份出現。但是相對于患者而言，社會工作者將參與處理患者住院期間的社會方面的相關問題。在各方面制度相對不太明晰的當前，暫時將其放在醫方的位置。社會工作者可以獨立身份或受邀形式參與部分醫療活動，發揮一定作用。

1.2 患方構成

從法律角度上講，患方包括患者及對其有監護效力的機構或個體。隨著法制觀念的加強，將因高齡而無法全部或部分處理自己事務的老年人列為需要保護的對象。根據被監護對象的具體判斷能力程度而設立監護、保佐、輔助三種的等級的監護制度。如對精神處于嚴重喪失狀態者可實行監護，對嚴重心神耗弱者實行保佐，對老年癡呆癥、身體障礙者實行輔助。為尊重被監護人自主決定權，確認意定監護的效力。意定監護指被監護人在具備完全判斷能力的情形下，預先確定某人作為自己在欠缺判斷能力時的監護人[4]。在三位關系中，患方處于中心地位，在醫療選擇上應當具有優勢決定權。由于欠缺專業的醫療知識，在醫療信息不對稱的情勢下，患方的決定更多帶有意愿性色彩，造成優勢決定權的轉移。故三位關系的重構主旨亦在解決這種醫療信息的不對稱性。此外，隨著社會經濟的發展，在醫療環境中衍生出陪護行業和專業的陪護人員，他們與患方并無直接社會關系。住院期間，陪護方將完成臨床以外的輔助護理工作。因此，在三位關系中，陪護方的作用不可忽視。

2 “醫、患、護”三方關系現狀

三方關系包括醫患關系、醫護關系、患護關系，三者間相互交聯，互相影響。當前，這三方面關系也出現了微妙的變化。

2.1 醫患關系

醫患關系是近年來社會和媒體關注的焦點之一，也是多年醫療改革亟待解決的主要問題。患者權利意識的覺醒挑戰傳統醫患理念，拜金主義盛行加速醫患關系惡化，媒體非適當的介入使醫患關系更為復雜化，《醫療事故處理條例》的出臺強化醫患雙方的防范意識。究其原因是多方面的：首先，現行的醫院管理體制和運行機制導致醫患間存在著難以避免的經濟利益沖突。其次，醫患之間溝通渠道不暢，缺乏有效溝通，導致醫療信息不對等，甚至出現嚴重的信任危機。患者患病后，承受著軀體、心理和經濟上的負擔，渴望得到醫務人員的理解和幫助。法律賦予患者健康權、自主權、知情權等權利。然而，現如今的醫務人員中出現了重技術、輕溝通的現象，忽略了患方的情感需求。再次，由于以往的教育只重專才教育而輕人文素質，所以造成了人文精神缺失和道德滑坡的結果。

2.2 患護關系

隨著陪護方抽離成為獨立的專業機構和個體，便與患方形成了一定權責關系。患方由于無法對患者提供必要的照護，以一定經濟報酬為前提，聘請專業的照護機構和個體來代替履行責任，二者之間是一種權利和義務的關系。患方享有陪護方提供照護的權利，陪護方有提供照護的義務和責任。在患者住院期間，陪護方不僅要照看患者的日常生活，還應配合完成部分醫療和護理工作。在一定情況下，還可能在醫患之間起到溝通的橋梁作用，實現信息的傳遞，甚至可以幫助減少醫患溝通中的盲區。

2.3 醫護關系

陪護方與醫方之間沒有直接的權責關系，有時會以互助關系而存在，它們之間通過患方產生交聯。簡而言之，在以提高患者生命質量為宗旨的前提下，醫方有必要及時向陪護方提供患者住院期間的各種注意事項，而陪護方也有義務向醫方及時反饋患者的病情變化和需求。

3 “醫、患、護”三位關系的重構

在老齡化高速推進和老年群體醫療需求暴增的當今，重新定位“醫、患、護”三位關系，有利于實現健康老齡化的目標，也是新醫改下大勢所趨。事實上，關系重構就是在探索一種合乎時代社會需求的溝通機制，不斷磨合各方關系，力求平衡。醫患溝通，是指醫患雙方之間以治愈疾病為目的，彼此進行有意義的信息發送、接受與反饋交流的全過程。世界醫學教育聯合會發表的《福崗宣言》指出：所有醫生必須學會交流和處理人際關系的技能。缺少共鳴應該看作與技術不夠一樣，是無能力的表現。據調查，80%以上的病人認為醫護人員本身的服務態度、思想品德、技術水平、知識面和語言表達力對醫患關系有很大的影響，超過60%的病人認為醫護人員的儀表也有很大的影響，也就是說醫護人員本身的綜合素質是影響醫患關系的主要因素。綜上所述，建立良好的溝通有利于改善醫患護三位關系，有利于推進醫院文化建設。

3.1 建立暢通的溝通渠道

為改變醫患之間的信息不對稱性，應該建立以團隊交流結合個體交流模式為基礎的三方會談機制。首先，在醫療單元內部或之間組建機動的綜合醫療團隊，成員包括患者所涉相關科室臨床醫生、臨床藥師、臨床營養師、臨床心理治療師、康復治療師、語言治療師及護士等，同時邀請社會工作者參與。其次，醫療單元內部需要設立適宜的溝通空間，位置要方便，環境要安靜。再次，可以根據患者的具體情況制定合適的溝通時間，方便定期交流。最后，在條件允許時，可以邀請社會工作者參與會談，為提高患者住院期間的生命質量集思廣益。

3.2 改變傳統的溝通方式

以往的溝通中信息流往往呈單向性，主要由醫方灌輸，患方及陪護方處于被動地位，溝通缺乏信息反饋，導致部分信息缺失。溝通方法單一，交流主要依賴語言，缺少非語言支持（如手勢、舉止、人際距離、目光接觸、類語言的應用等）。還有溝通技巧不足，沒有認真傾聽、提問方式不當、語氣生硬、話語不合適等。鑒于上述溝通缺陷，應做出針對性的改變，以期達到良好的溝通效果。

3.3 在溝通中融入法制觀念

目前，媒體曝光的醫院問題主要有兩類：經營失信和違法行醫。因此，醫院首先要樹立誠信，開展普法宣傳教育，將法制觀念融入醫療各環節，實現醫患共贏，避免矛盾。一旦出現醫療事故或糾紛，各方都應積極地通過法律途徑來解決問題和爭端。

總之，為應對健康老齡化的挑戰，需在實踐中采取多種方式加強醫生、患者、護理人員三者的溝通，構建和諧的醫患護關系。

[1]鄔滄萍，姜向群.“健康老齡化”戰略芻議[J].中國社會科學，1996（5）：52－64.

[2]劉光遠.第55 屆世界衛生大會的主要情況和重要成果介紹[J].國外醫學情報，2002，23（8）：2－5.

[3]Landefeld CS.Improving health care for older persons [J].Ann Intern Med，2003，139(5pt2)：421-424.

[4]任鳳蓮，高成新.關于構建我國老年人監護制度的思考[J].山西大學學報：哲學社會科學版，2009（3）：127-132.