藥師看中藥注射劑的合理使用

王丹丹 孟 萍 石 禹 陸 群 孟佳佳 張 雯

(江蘇省南通市第三人民醫(yī)院藥劑科 226006)

中藥注射劑(CMI)是在中醫(yī)藥理論指導下，采用現(xiàn)代科學技術方法從中藥、天然藥物的單方或復方中，提取有效物質(zhì)的可供注入人體中的滅菌制劑以及供臨床使用前配制溶液的無菌粉末。CMI由于起效快、作用迅速，目前無論是在心腦血管、呼吸系統(tǒng)及腫瘤等藥物治療方面，還是在急危重癥患者的搶救方面均發(fā)揮了巨大的作用。近年來，隨著國內(nèi)對CMI的臨床廣泛應用，對其藥品不良反應(ADR)的報道也逐漸增多［1］，因此增強ADR的預防意識，如何加強臨床合理使用CMI是擺在藥學工作者面前的一個重要課題。

1 中藥注射劑發(fā)生不良反應的原因

1.1 患者的個體差異具有過敏性體質(zhì)的患者出現(xiàn)過敏反應通常與藥品質(zhì)量及用藥劑量無關，他們在正常劑量或小于正常劑量的情況下即可產(chǎn)生嚴重的過敏反應。

1.2 注射劑成分相對復雜中藥注射劑一般都是由多種中藥材組成，其成分相對復雜。中藥注射劑雖然在生產(chǎn)過程中加以分離和純化，但中藥成分依然相對復雜，均包含鞣質(zhì)、淀粉、色素、蛋白質(zhì)等大分子有機化合物［2］，其成分都以膠狀形式隱匿于中藥注射劑中，在使用時會刺激患者人體免疫系統(tǒng)，致使患者引發(fā)免疫應答，還可能引發(fā)患者抗體致敏T淋巴細胞，讓患者引發(fā)過敏反應，最終造成患者的機體功能紊亂和機體組織損害。

1.3 中藥注射劑的質(zhì)量(1)注射劑內(nèi)在質(zhì)量可能不穩(wěn)定導致療效并影響安全性，現(xiàn)有的中藥注射產(chǎn)品絕大多數(shù)是提取混合物，并沒有分離出能夠進行完全定性和定量的產(chǎn)品。(2)藥材質(zhì)量不穩(wěn)定導致批間差異，往往造成批間不良反應差異大，反應類型也不盡相同。如同一廠家的雙黃連注射劑，不同批號的不良反應類型競分別20余種［3］。(3)工藝條件不一致導致同品種不同廠家不良反應差異。(4)質(zhì)量標準不能保證質(zhì)量，目前我國中藥質(zhì)量標準很不完善，只能對所含個別成份進行定量定性，由于中藥注射劑所含成份尚不完全清楚，特別是對人體有害的成份處于未知狀態(tài)，無法對所有成份均做出定性鑒別和定量測定。

1.4 醫(yī)源性問題中藥注射劑是以中藥藥理為主體，運用西醫(yī)生產(chǎn)方法而研制出的一種全新中藥制劑，在為患者給藥過程中仍遵循中醫(yī)“辨證論治”的理念，可卻有一部分醫(yī)生在為患者給藥過程中，存在著對中醫(yī)理解不透徹，于是效仿西醫(yī)的方法，造成藥不對癥的嚴重后果。另外配伍不當引起藥品變質(zhì)，中藥注射劑由于成份復雜，與其他藥物配伍時容易引起藥品PH改變、色澤加深，發(fā)生沉淀等變化，從而引起不良反應。

2 合理使用中藥注射劑

2.1 詢問過敏史，辨證施治醫(yī)務人員應注意詢問患者有無過敏史，對有過敏史患者應避免使用CMI。一旦發(fā)現(xiàn)ADR立刻停藥、禁忌繼續(xù)使用，并及時治療。且必須在中醫(yī)理論指導下，辨證論治得使用CMI疾病有寒熱虛實之別，藥物有寒涼溫熱之性。臨床使用CMI要嚴格掌握適應證，以中醫(yī)理論為指導選擇配伍用藥，辨證施治，才能增強療效，減少相應ADR的發(fā)生。

2.2 醫(yī)生嚴格按照說明書給藥使用CMI時必須嚴格按藥品說明書中的規(guī)定操作，不能任意擴大用藥劑量、濃度;使用滴速不宜過快，濃度不能過高;不能任意改變給藥途徑;CMI溶于溶媒后必須先檢查不溶性微粒，可用邊振搖邊稀釋的方法加速溶解，確信無沉淀析出后方可應用。稀釋時要選用合適的溶媒。藥品說明書中載明的，要嚴格按照說明書推薦的溶媒種類及稀釋比例溶解稀釋。如清開靈注射液在PH 6.8～7.5穩(wěn)定，在酸性環(huán)境中不穩(wěn)定，在PH5.34時澄明度下降，故不宜與酸性藥物配伍。提示醫(yī)師臨床使用清開靈注射劑時應選用0.9%氯化鈉注射劑作為溶媒［4］。

2.3 護士規(guī)范配伍操作配藥時要嚴格遵守無菌操作規(guī)程，配好后應盡快使用。CMI與輸液液體配伍時，要將抽吸的藥液緩緩注入液體液面下，不但能有效減少不溶性微粒數(shù)量，又能明顯減少氣泡、泡沫的形成。不同濃度藥物配伍時，應先加高濃度藥物，后加低濃度藥物。多種藥物混合時，1次只加1種，待混合均勻確定液體外觀無異常變化后再加另1種藥物。加藥的注射器也不宜共用，避免不同藥物在輸液器中接觸而產(chǎn)生反應。

2.4 藥師加強用藥教育藥師應多向醫(yī)護人員、患者及其家屬，作有關中藥注射劑及其不良反應知識的宣教，建議在第一次用藥時加強用藥監(jiān)護，如盡量減慢滴速、減少配伍、嚴格按藥品說明書要求規(guī)范操作等。對特殊人群如老年或肝腎功能不全的患者及時建議醫(yī)生盡量減少CMI的使用。

2.5 醫(yī)務人員加強用藥監(jiān)護不良反應發(fā)生的時間多在用藥過程中，初次用藥發(fā)生率較高。輸液過程中，應密切觀察患者的反應，尤其是加強對首次使用的患者和開始給藥后1 h內(nèi)的觀察，發(fā)現(xiàn)問題立即停藥并作相應處理。病房需準備好抗過敏、抗休克的急救藥物和用具。如脈絡寧注射液說明書所述，靜脈滴注時，初始速度應緩慢，觀察l5～20 min，并注意巡視。

3 討論

中藥注射劑的合理應用中，藥師同樣扮演著重要的角色，其必須加強藥學監(jiān)護，為藥物的合理使用提供準確的信息。現(xiàn)代化的藥學服務要求藥師通過直接面對患者，及時與醫(yī)生溝通等發(fā)揮藥學專長，參與個體化用藥，藥師應高度警惕可能發(fā)生的不良反應，做好應對措施，以防嚴重后果發(fā)生。另外，藥師應督促醫(yī)生給藥時應盡量簡單、合理，避免多種藥物聯(lián)合應用。尤其盡量不與右旋糖酐或抗生素等聯(lián)合配伍。協(xié)助護士對過敏性體質(zhì)者及有藥物過敏史者使用CMI的監(jiān)護，定期對CMI的ADR進行分析及時將相應藥學情報回饋臨床，對其進行應用指導，從而增加應用CMI的安全性，有效提高藥物的合理使用。

［1］卓關蘭.中藥注射劑不良反應97例分析及對策［J］.淮海醫(yī)藥，2013，31(1):66 ～67.

［2］易生富，張靜.香丹注射液在四種輸液中的穩(wěn)定性考察［J］.中國藥業(yè)，2011，10(2):28 ～29.

［3］李春艷.觀察雙黃連注射劑在臨床應用中不良反應的發(fā)生狀況［J］.中國醫(yī)藥科學，2011，2(22):79 ～80.

［4］李雅.81例清開靈注射液的不良反應分析［J］.中醫(yī)中藥，2012，10(19):312～313.