胎盤早剝合并胎死宮內分娩方式的探討

劉紅艷

（紅河州建水縣婦幼保健院 云南 建水 654300）

在妊娠晚期當中，胎盤早剝是一種嚴重的并發癥，在妊娠20周之后或者分娩期間，正常位置的胎盤在胎兒娩出之前，部分抑或全部剝離子宮壁。輕型的胎盤早剝為陰道出血，顏色暗紅，量較多，可有輕度腹痛，貧血體征不明顯。重癥胎盤早剝為突然發生持續性腹痛以及腰痛，積血越多，疼痛感就越激烈。目前臨床上有兩種分娩方式，即陰道分娩和剖宮產［2］，對于這兩種分娩方式，不同的學者提出了不同的看法。為了探討與分析胎盤早剝合并胎死宮內的分娩方式，本文以我院收治的一例胎盤早剝合并胎死宮內患者作為研究對象并進行回顧性分析，分析結果報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料：資料源自我院收治的1例胎盤早剝合并胎死宮內患者，女19歲，結婚5年，月經周期正常，15歲在家中曾早產一女嬰，具體原因不詳，家庭困難，第二次妊娠孕足月在外地醫院分娩死胎死產，具體不祥，第三次家中早產一次，出生后死亡。現第四次懷孕，未檢查過，孕晚期B超檢查示足月于2013年5月5日中午11點30分到我院因下腹陣痛2小時余就診，發現病情危急，胎心慢，宮縮強，腹部張力高壓痛明顯，床旁B超提示孕35周胎盤早剝，羊水過多，胎盤與子宮肌壁間可見1.6cm低回聲暗區，胎心慢，急診搶救同時緊急手術，術中見羊水1500mL，羊水內無血液混雜，死胎取出一男嬰。胎兒取出后胎盤隨之彭出，積血塊4OOmL，清除胎盤檢查發現子宮為縱隔子宮，此次妊娠在右宮腔內，縱隔占子宮2分之一，馬鞍形，子宮卒中前后壁占4分之一。手術順利，失血1500mL。

1.2 治療方法：對該患者的臨床資料進行回顧分析，分析此患者的年齡、產時和產后并發癥、分娩方式、產前情況以及出血量等。在臨產前經B超檢查顯示為胎動和胎心搏動消失，胎兒的血流以及臍帶血流均停止運行，確診為胎死宮內。產后對胎盤進行常規檢查，發現胎盤母面上積存陳舊血塊抑或有血塊壓跡，確診為胎盤早剝［3］。

1.3 病情診斷：（1）術后診斷，4孕4產孕35w左右死胎剖宮產。（2）兇險性胎盤早剝。（3）產后大出血。（4）子宮卒中。（5）子宮畸形（縱隔子宮）。

2 結果

產婦沒有任何表現，產后進行常規檢查胎盤后發現早剝和陰道不全縱膈，經產后胎盤檢查診斷為胎盤早剝。羊水過多，胎盤與子宮肌壁間可見1.6cm低回聲暗區，胎心慢，急診搶救同時緊急手術，術中見羊水1500mL，羊水內無血液混雜，死胎取出一男嬰。胎兒取出后胎盤隨之彭出，積血塊400mL，清除胎盤檢查發現子宮為縱隔子宮，此次妊娠在右宮腔內，縱隔占子宮2分之一，馬鞍形，子宮卒中前后壁占4分之一。手術順利，失血1500mL。

3 討論

在臨床實踐當中，如果有重型胎盤早剝，不管胎兒是否存活，都要在短時間當中繼續分娩，如果患者出現了嚴重情況，如病情危重以及出現DIC等，則要從實際情況出發采用剖宮產術使妊娠終止。然而在一些研究當中，胎盤早剝合并胎死宮內患者通過陰道分娩以及積極治療之后，在臨產前糾正凝血功能的達到了80%，因此他們認為胎盤早剝合并胎死宮內以及凝血功能出現障礙的時候，要及時對母體凝血功能的異常情況進行糾正，盡量不要迅速實施剖宮產術來使妊娠終止，這樣做可以使母體出現并發癥的情況降到最低。如果凝血功能穩定，采用陰道分娩方式來使妊娠終止會更為安全些。有些資料也表明，在胎盤早剝合并胎死宮內以及凝血功能出現障礙的時候如果實施手術治療會對母體形成危險，更容易在產后發生出血情況。本研究當中，在產后出血發生率和出血量上，陰道分娩組分別為50%和917±719.5ml，而剖宮產組分別為90%和1975±1548，陰道分娩組明顯低于剖宮產組，盡管兩組差異不具有統計學意義（P＞0.05），但是基于樣本少的緣故，還需要以后經過許多樣本量進行證實。并且在子宮切除率上，陰道分娩組無一例切除，明顯低于剖宮產組的3例切除。當然，相對于剖宮產的麻醉意外、住院時間長、可以損傷其他器官、手術之后會形成瘢痕子宮、出血量多以及容易感染等多種問題上，引導試產的分娩方式值得肯定，可以進一步減少對患者造成的損傷。

在分娩時需要注意的是：由于胎盤早剝合并胎死宮內的病情比較危急，并且有著過多的失血，要注重對血容量進行補充，使微循環得到改善；在胎盤早剝合并胎死宮內病情當中，不論實施哪一種分娩方式都要首先運用人工進行破膜，流出羊水，以使子宮的體積得到縮小，從而使組織凝血活酶重復進入母體循環當中的幾率得到減少，這樣可以對DIC的發展予以控制，與此同時還能夠使宮腔的壓力得到減少，防止宮腔當中的積血滲進子宮肌層當中而出現宮胎盤卒中。如果患者的失血量＞25%，凝血功能會持續惡化，倘若不及時止血而繼續失血，患者就會進入休克狀態。因此，胎盤早剝合并胎死宮內非常容易出現一些相關并發癥，比如休克、腎功能衰竭以及DIC等。要想得到治療，就要在結束分娩時間的基礎上，對休克進行及早糾正并及時補充血容量。及時實施液體復蘇并且適當輸注凝血因子能夠使孕婦在產后的抗失血以及休克的能力得到提高，這里需要注意的是孕婦在孕期當中如果出現高血壓可能會對由于失血而導致的低血壓休克狀態進行掩蓋。在本研究當中，腹痛是患者的主要表現，而脈搏、血壓以及胎心均正常，沒有顯著的腹膜刺激征，癥狀不典型，非常容易造成誤診。通常B超檢查發現子宮破裂的部位，及時實施剖腹探查術，防止出現嚴重的后果。此例患者胎盤早剝合并胎盤植入癥狀實屬罕見。之所以沒有及時診斷出胎盤早剝，是因為患者沒有高血壓病史，確定不了病因；癥狀不典型，通過B超沒有發現陽性。同時，此例患者的胎盤處于后壁，通過B超檢查的時候不能夠很清楚地顯示出胎盤顯影，胎盤近頸內口機會多，兩次B超都沒有發現胎盤低置狀態，影響了即時診斷。基于此，在手術當中要對子宮切除的深度進行嚴格把握，并借助腹腔鏡監護，就可以防止由于電切過深而導致子宮穿孔，同時還可以對子宮的外形以及盆腔情況進行了解。要加強有宮腔鏡縱膈切除術孕產婦的產前檢查以及及時監護，盡早發現那些潛在的并發癥并對其做正確處理，確保患者的安全。

總之，在婦產科當中，胎盤早剝合并胎死宮內是一種危急重癥，非常容易引發產后出血以及DIC等多種并發癥，嚴重時會對孕產婦的生命造成威脅。分娩醫院的救治能力關系到臨床的處理效果，基于此基層醫院要及時把患者轉到綜合醫院實施救治，倘若不早起轉診要把妊娠終止，防止因為監測以及處理能力達不到標準而出現不良結局。

［1］ 王葆青.手術床上待剖宮產產婦陰道分娩的原因分析及護理［J］.中國醫藥指南，2013，11（02）：316-317

［2］ 董文.剖宮產術后陰道分娩試產結局的預測模型探討［J］.中國藥業，2012，21（02）：156-157

［3］ 彭汝嬌.胎盤早剝的早期診斷意義及其對母嬰預后的影響［J］.中國現代醫生，2013，51（07）：56-58

［4］ 唐雯，楊紅玲 蘭潔 封志純.組織因子基因沉默對胎盤早剝人臍靜脈內皮細胞的影響［J］.中國小兒急救醫學，2012，19（05）：503-506

［5］ 郭莉.重型胎盤早剝致子宮胎盤卒中并發彌漫性血管內凝血一例搶救護理體會［J］.山西醫藥雜志：下半月，2012（09）：993-994

［6］ 許常娟，寧艷輝.胎盤早剝合并胎膜早破的臨床診療方法探討［J］.中外醫療，2012，31（12）：83-83