門診會話言語打斷執行策略研究

鄒云敏

（吉林大學 公共外語教育學院，吉林 長春130012）

被西方尊為“醫學之父”、“歐洲醫學奠基人”的古希臘著名醫生希波克拉底曾說道：有兩種東西能治病，一是藥物，二是語言。針對藥物以及相關的現代醫術，各個醫學院校已經開設專業課程，指導著學生的理論與實踐；但對于后者，教育界投入的關注則少之又少。為此，人文學者提出了敘事醫學的概念，意為醫生開展的診療活動符合敘事醫學的范式，它是一種吸收、解釋、回應故事和其他人類困境的能力，這種能力有助于臨床醫生在醫療活動中提升對患者的共情能力、職業精神、親和力（信任關系）和自我行為的反思，其核心是共情與反思。［1］

相較于日益顯現的消費主義傾向，醫院、醫生、醫療越來越被認作為金錢的交換物，患者心里期待的是“物美價廉”的服務；深受病痛折磨的患者期待著醫生慈善和藹、熱情關切的問診方式。但是診室內的現實是醫生每天要診治數十例患者、書寫每一份病歷，面臨嚴格的時間限制，因此真正意義的醫患交流過程很短。

患者頻繁抱怨的焦點問題是在漫長的掛號等待后，病情陳述被醫生無情地打斷，這使得患者深感不滿，也是很大比例醫患糾紛的根源。Marvel做過相關統計，在門診過程中患者的陳述平均時間在23.1秒后即被截斷。［2］打斷往往被認作是不敬和缺乏耐心的表現，引發了諸多抱怨投訴，而不融洽的醫患關系會直接影響醫療效果，對醫患雙方造成傷害。然而，醫生不可能完整地傾聽每一位患者的敘述，出言打斷在很多時候是難以避免的，所以怎樣能夠成功地獲得話輪而不會使得被打斷者感到難以接受的尷尬和忽視呢？這是會話分析領域一個值得研究的問題，亦是醫生以及醫學院的學生應該掌握的語言技能。

一、在適當的位置獲取話輪

賈玉新在研究中指出：在交際中，一方面，說話者必須要向對方予以適度的關注；另一方面，說話者要維護一定的獨立性，并對對方的獨立需求也表示尊重。［3］根據這種交際原則，醫生面臨的矛盾就表現在：如果給予對方過多的關注或參與度，勢必會影響到自己的時間和工作效率；但是當行使自己的權利時，可能會降低對對方的關注、侵犯患者的權利從而引發不滿。所以在聽取患者陳述時，醫生需要找到適當的位置打斷當前講話人的敘述，必須知曉可能的“切入點”：在話語分析理論中它被稱為話輪的可能結束處，傳統語法學家稱之為主語謂語劃分處，功能語法學所指的主位述位之間。

（一）話輪的可能結束處

1974年，Sacks，Schegloff，和Jefferson在他們的文章“會話中話輪轉換結構的最簡制”中引介了話輪的可能結束處（TRP）這一概念。［4］他們認為，正常的話輪轉換發生在當前講話人話輪的可能結束處。之所以說話輪的可能結束處，是因為不存在絕對的話輪結束處。話輪結構單位是會話的基本構成單位，其結束之處關系到是否結束此次話輪還是繼續，是轉換講話人還是保持原有的講話人。

言語交流過程中我們無法借助標點來確定TRP，但是語調和停頓經常可以成功地為我們提供值得依賴的信號，借此我們有能力來識別語言中的邊界。TRP往往出現在句子結束處，此時聽者可以迅速插入，使得前后兩位講話人的語句之間沒有任何停頓、間隔。同時，話輪轉換信號也具有很強的提示意味，例如“好的”、“嗯”、“嘛”等等。在會話時，聽者必須仔細傾聽、在語句的基本構成單位之間尋找可能的邊界來自然地獲取話輪，而非突然闖入對方敘述中。

（二）主語和謂語的劃分處

如果聽者有意成為下一講話人，則可以借助傳統語法的主語、謂語結構劃分的技巧來判斷較為適宜的時機，用以自我選擇獲取話輪。在Chomsky的理想模式中，S→NP VP，即完整的句子由名詞性短語充當主語，后跟隨動詞性短語為謂語；［5］（P158）主謂之間的位置是第一個最鮮明的結構劃分處。主謂界限很清晰，前者的地位是不可撼動的，是整個句子陳述說明的對象，無論謂語有多長多么具體，都必然圍繞主語而展開。掌握了這一技巧，醫生便可以在聽取患者陳述病情、病史時，清晰判斷其與當前診斷過程的相關程度，進而可以決定是否繼續傾聽還是輔佐其返回正題。這種判斷的前提是醫生在聽取數例病患報告后，本能地識別相關和不相關的敘述。這樣可以阻止病人滔滔不絕的陳述，花費大量時間卻沒有把握重點；醫生在辨析主語后出言獲取話輪可以節省問診時間，而不會遺漏必要信息。

（三）主位——述位結構

在現實交談中，往往話語中的構成成分不僅僅是句子。而句子也并非總是由名詞短語加動詞短語構成。因此，傳統語法的分析范圍相對有限，對此韓禮德等人提出的功能語法則更為強大。主位有預示語篇內容的發展方向、構建語篇框架、預示語篇覆蓋范圍和預示說話者意圖的作用，［6］所以精確地區分主位和述位，可以輔助我們把握說話者的出發點、有效地推測當前說話者的陳述內容。主位的句子成分不再是單純的動作的發出者或者承受者，可以是各種其他成分，例如：疑問句型的疑問詞、表示狀態、方式的短語等。

二、使用緩沖手段

言語打斷可以被稱為同步發言，即當前講話人話輪構成過程中被打斷，后者開始說話，侵害了被打斷方維持并完成話輪的權利、限制了當前講話人參與談話的自由。確實很多打斷的語用功能體現為妨礙、干擾雙方的正確交流，對人際關系具有消極的破壞力。但是已經有研究證實交談過程中對話輪的爭奪和干預并不一定是消極的，［7］其在語用功能上體現為促進、輔助交流雙方的理解，加強信任和合作，對人際關系起到良好的積極作用。這些是合作性質的言語打斷，能夠幫助醫生和患者之間建立起更和諧、更易合作的關系。Li曾總結道：通過以合作為本意的打斷，交談者展現了團結、關心和相互依賴。［8］

無論如何，大多數患者都持有這樣的誤解：醫生奪取患者的話輪是無理、不敬、無耐心、不友好的表現。只要當前講話人沒有完成所有的敘述，下一講話人的發言都會使人意外；所以當特定的緩沖手段被應用到奪取話輪的語言中，給當前講話人一點預警，那將大大減少意外之感，降低喪失話輪所帶來的打擊、挫敗感、憤怒情緒和對講話人的反感。

（一）預先宣告

預示序列是一種典型會話模式，經常出現在實施“請求”、“邀請”、“宣告”等以言行事的交流中，它們并非言語陳述的核心內容，甚至并非真正意義上的詞句言語，但是卻可以發出信號、預示所要陳述的內容，所以它們的功能是預先構成、引入。［9］預先告知的形式有很多，呼喚其名、使用稱謂、輕咳或者“嗯嗯”都可以表示“我有話說！”有時，這些手段可以使得當前講話者主動放棄話輪，轉變為聽者。在問診過程中，醫生可以預先宣告再實施奪取話輪，雖然可能不會馬上取得話輪，但是可以有效的緩解緊張，避免莽撞、無禮，使得病人不會產生被輕視和拒絕的感受。

（二）借助填充詞、模糊語和遲疑表達

在門診過程中，當出言打斷患者的陳述成為不可避免時，醫生的重要任務是獲取相關的信息而不傷害患者的感情，使對方保有面子。表達與別人意見相左、不同意等是對別人積極面子的威脅，打斷別人說話進行質疑是對別人消極面子的威脅。［10］（P62）含糊的、試探性策略可以避免言語有失、避免引起強烈的反對。事實上能達到這種效果有填充詞、模糊語遲疑表達等諸多手段。模糊語可以回避直接反駁對方的觀點，為對方保有面子；如，“不一定”、“可能吧”、“大概”、“有時候”、“也許”等。填充詞本身并不重要，但是可以填補交談中的空白；如：“哪樣啊”、“你知道的”、“這么說來”、“我猜”等，在當前講話人和打斷者互不相同的語言內容之間，總是存有空白期，盡管時間上看可能不足一秒鐘，但是空缺的感覺是跳躍、切斷。恰當使用填充詞就可以實現話題的順利過渡。遲疑則用來表示做某事或發言前的勉強、不確定能夠有效地吸引當前說話者的注意力，使其放棄話輪或者至少為即將到來的打斷做好心理準備。常見的表達包括：“我認為”、“嗯嗯”、“那個”、“是嗎？”、“哦”等等。適當使用這些手段，醫生可以更順利地得到話輪，減少插話所帶來的突兀感。

總而言之，隨著醫療消費主義意識的增強，患者要求醫院、醫生提供高水準的服務，而友善得體的語言更是重中之重。加強醫學生的語言技巧、提高其言語交際能力是醫學院校義不容辭的責任。本文就問診過程中頻繁發生的話輪爭奪提出相應的應對技巧，以期未來的醫生可以在患者不知不覺中獲取發言權、主導談話方向，有效地節省就診時間、提高診斷效率，并減少醫患之間的沖突和矛盾、減少因言語不當而引發的醫療糾紛。正如于國棟所言：我們的確需要系統而科學的醫患交際研究，由此揭示發生在我國的醫患交際的整體結構及其組成部分，全面理解醫患交際所涉及的動態過程和交際細節。［11］（P7）

［1］王一方.臨床醫學人文：困境與出路——兼談敘事醫學對于臨床醫學人文的意義［A］.第二屆全國骨科未來與創新論壇論文集［C］.2014.

［2］Marvel K，Epstein R M，Flowers J，et al.Soliciting the Patient’s Agenda：Have We Improved？［J］.JAMA.1999，（281）.

［3］賈玉新.跨文化交際學［M］.上海：上海外語教育出版社，1997.

［4］Sacks H，Schegloff E.A，＆Jefferson G.A Simple Systematics for Organization of Turn－taking for Conversation［J］.Language，1974，（50）.

［5］胡壯麟，姜望琪.語言學高級教程［M］.北京：北京大學出版社，2002.

［6］賴清燕.主位和述位初探［J］.中山大學學報論叢，2003，（2）.

［7］鄒云敏，石愛霞.醫生問診言語打斷類型分析—人際功能的視角［J］.長春工業大學學報，2010，（6）.

［8］Li H Z.Cooperative and Intrusive Interruptions in Inter－ and Intra－cultural Dyadic Discourse［J］.Journalof Language and Social Psychology，2001.

［9］姜望琪.語用學理論及應用［M］.北京：北京大學出版社，2000.

［10］Brown，P.＆ Levinson，S.Politeness：Some Universals in Language Usage［M］.Cambridge：Cambridge University Press.1987.

［11］于國棟.會話分析［M］.上海：上海外語教育出版社，2008.