對公立醫院集團化新熱潮的幾點冷思考

陳果越，馮澤永

（重慶醫科大學公共衛生與管理學院，重慶 400016）

中國醫院集團化的發展出現了2次熱潮，第一次是20世紀80年代以哈爾濱醫大一院醫療聯合體為代表，第二次是20世紀90年代中期由南京鼓樓醫院集團開始至今的新一輪集團化熱潮。第一次熱潮在短短幾年間由盛轉衰，本文對第一次熱潮的成功經驗和失敗教訓進行充分總結，以促進新一輪集團化發展產生質的飛躍，而不是歷史的重復。

1 醫院集團的定義和類型

1.1 醫院集團定義 醫院集團是以具有技術、人才、管理、服務優勢及良好社會基礎的醫院為中心，由多個具有法人資格的醫院及多個投資、管理機構共同參與，采取資產重組、合并、兼并、合作、合資等形式，通過醫療技術的滲透、管理理念的推廣、體制的改革等一系列措施，形成一個技術水平高、管理科學、功能齊全、服務完善、具有規模效益的醫療機構集合體［1］。此外，醫療協作聯合體、醫療聯合體、醫院聯盟都是對類似的醫療機構集合體的指稱。

1.2 醫院集團的類型 按照整合方向不同可將醫院集團劃分為橫向模式和縱向模式。前者是指規模、功能相類似的醫療機構以擴張市場規模為目的進行的橫向整合；后者是醫療水平不同，功能和規模各異的醫療機構按照功能和分工進行的縱向整合。按照醫院集團整合的程度不同，可將醫院集團分為松散協作型、聯合兼并型、資產重組型和連鎖經營型。松散協作型以患者流動為紐帶進行醫療技術協作；聯合兼并型以核心醫院兼并或托管其他醫療機構；資產重組型以資產為紐帶對醫療機構進行重組；連鎖經營型多以某一專科進行統一標準的醫療連鎖品牌經營。

2 對20世紀80年代醫療聯合體由盛到衰過程的思考

2.1 醫療聯合體主要的內外部矛盾沒有得到充分認識及有效解決 醫療聯合體內部矛盾突出，醫療聯合體“形合神不合”，內部實行經濟獨立核算，未能將各方的人、財、物納入統一的再生產循環中［2］。總院向分院收取一定的聯合經營管理費、活動經費外以及技術幫扶費用。醫院管理水平嚴重滯后于醫療聯合體的發展速度。宏觀上講，改革開放初期，對醫院等事業單位是否能夠按照市場規則進行集團化發展尚缺乏明確政策支持，只是各地的醫療行政機構牽頭開展形式各樣的醫療聯合體，僅對醫療聯合體的命名、基本運行機制和管理進行明文規定，而對整個醫療聯合體的發展戰略、組織架構、管理體制等缺乏明確的方向；微觀上對醫療聯合體的準入和退出沒有進行嚴格的規定，隨意性較大，醫療聯合體的穩定性缺乏保障，且沒有明確合理解決有關收費標準、經濟收益、勞務補償等政策問題。

2.2 “運動式”地進行醫療聯合體發展，缺乏長遠的戰略思考 在醫療聯合體的作用初見成效時，各地紛紛組建醫療聯合體，一旦醫療聯合體的發展不能滿足內部成員的發展期望，則紛紛退出醫療聯合體，加入醫療聯合體成為各醫療機構追逐利益的短期行為。調查顯示20世紀80年代北京、上海、浙江等11個省市，共建立了984個多種類型、多種形式的醫療協作聯合體［3］。當時醫療聯合體的形式有鄉村衛生協會、鄉村醫療聯合體以及城鄉醫院聯合體，因城市和鄉村醫療發展水平的差異，最終演變為大醫院對小醫院的支援幫扶。醫療聯合體跨度廣、內涵淺，缺乏與其他醫療人才培訓機構、科研單位進行聯合，發展后勁不足。地域和發展水平對醫療聯合體的限制，難以形成長久的緊密聯合體。

3 對集團化是否有利于回歸公益性的思考

3.1 集團化的動機質疑

3.1.1 “利益導向”促使大型醫院建立醫療集團 根據2012年衛生統計年鑒，中國62%的醫院屬于公立醫院，2011年衛生總費用僅占GDP的比重的4.3%，財政補貼收入只占醫院總收入的6.0%～7.0%。全國而言，各類公立醫院均存在負債經營的狀況，且隨著藥品加成制度的取消，醫院更傾向于擴大醫療市場占有份額，增加醫療服務項目，降低運行成本保證其在醫療競爭中的一席之地。資金、人力、地理空間等條件限制了醫院的單體擴張，且國外衛生經濟學研究證實，醫院床位數在400～600張時，醫院服務效率最高［4］。從經濟學角度看，醫院之間的聯合成為大型公立醫院擴張的最佳選擇。但是，這種動機下組建的醫療集團并不能保證公益性。

3.1.2 “危機導向”迫使小型醫療單位加入醫療集團 中國衛生資源分布呈“倒三角”形態，大部分醫療資源集中于大城市中的大型公立醫院，小型醫療機構本身的生存就比較艱難。隨著大型公立醫院的聯合，一、二級醫院的市場份額被急劇壓縮，面臨更大的生存危機，通過與大型公立醫院的聯合，引進先進的醫療技術、人才、品牌資源和管理水平，提高服務能力和水平，實現患者的雙向轉診，期望達成共贏。“危機導向”并入醫療集團的小型公立醫療單位能否保持公益性同樣值得質疑。

3.2 集團化對消費者福利是否有利

3.2.1 集團化進一步加劇區域內醫療壟斷 醫院集團因其優質的醫療資源，患者來源比較穩定，但其在技術服務上的壟斷就極易轉化為價格上的壟斷，患者只有被動承受升高的醫療價格。有研究者通過Cournot對策模型和命題假設得出結論，對于公立醫院來說，集團化經營如果不能較大幅度地顯著降低醫院的運營成本，則必然會損害患者的利益［5］。其次，當某一區域內出現了超霸式醫療集團，占有足夠的醫療市場份額，政府和衛生行政部門則很難實施全行業管理和必要的宏觀干預，醫療保險方的簽約定點也很難有選擇的余地。另外，隨著醫療集團的壯大，對其供應鏈上游的藥品、醫療器械供應商的談判力不斷增大，將形成醫院集團一家獨大的局面。

3.2.2 集團化不一定增強醫療的可及性及適宜性 中國現行公立醫院收費并非完全“適宜”，有資料顯示大型綜合醫院門診64.8%的病例可以在社區解決，并且可以節省40.0%的醫療費用［6］。另外，被兼并、托管后的一、二級醫院按照三級醫院的標準收費，民眾的醫藥費用勢必增加。有研究表明上海某著名大型三甲醫院托管了二級醫院后，次均費用猛增［7］。再者，只提高集團內部一、二級醫院的醫療收費標準，而未進行統一的醫療質量監管，是對民眾醫療權益更大的侵害。

3.3 集團化不一定提高效率、降低成本 有調查表明，近10年來，80.46%的公立醫院與其他醫療機構建立了聯合或協作關系，11.63%的醫院收購兼并過其他醫療機構［8］。核心醫院在組建醫院集團前，沒有對自身各方面能力及其他醫院資產和運行狀況的評估，缺乏嚴格的準入標準，過度擴張，納入不良醫療資產，增加運行成本。有研究表明，醫院規模擴大1倍，其風險就會擴大4倍［9］。一旦核心醫院沒有足夠的資金和管理等各方資源的注入，不能產生集團化發展的規模效益和協同效益，必將成為整個醫療集團發展的阻礙。

4 醫院集團化發展的幾點建議

4.1 集團化的推進應該“謀定而后動” 政府和醫院在開啟集團化發展道路之前，對組建公立醫院集團的必要性和可行性進行論證，對國有資產進行評估，避免在集團化的過程中造成國有資產的流失，保證醫院集團的公益性，明確醫院集團的行政隸屬關系和經營管理模式。其次，建立和完善醫院的法人治理結構，成立由上級行政領導部門、核心醫院和各成員醫院組成的董事會，董事會推選出院長，董事會對醫院集團的投融資決策、經營者選聘及考核、中長期戰略規劃具有決定權，院長對董事會負責。另外，充分了解政府對集團化發展的態度，慎重選擇集團化的目標醫院，分析對各醫院的優勢、劣勢以及面臨的機會和挑戰，選擇適宜的集團化發展戰略，降低由于盲目集團化及預期主觀性帶來的風險。

4.2 注重集團化過程中及之后的全方位整合 醫院集團化過程中要與當地政府以及目標醫院的管理層進行有效的溝通。在目前的醫療體制改革中，集團化仍需借助政府力量協調各方關系，同時也需要摸清各醫院管理層對集團化的態度。其次，組建具有號召力的集團化工作領導小組，爭取各方醫院的信任。另外，有效進行集團化后的協同經營和規模化經濟，維持良好的對外關系，保持集團化醫院及患者群體的信心。最后，根據各醫院文化的差異程度大小，謹慎整合醫院文化，達成統一的醫院文化。

4.3 集團化發展應遵循區域衛生規劃原則 中國醫療資源總量不足，且分布不均，若區域內醫院集團過度擴張，超出區域內衛生服務需求，則造成醫療資源的閑置和浪費。不考慮醫療市場容量的醫院集團也會因聚集過度而造成不經濟。政府應結合集團內各醫院的特點和專長，根據區域內衛生需求和衛生資源，進行功能定位，對醫院集團化的大規模發展進行一定的約束，保證醫療的可及性和平等性，保障區域內較高的健康服務水平。

［1］黃國慶.醫院集團財務集中管理研究［J］.海軍醫學雜志，2004，25（3）：275－277.

［2］連耀林.論農村松散醫療聯合體向集約型轉變的必然性［J］.中國衛生經濟，1987，6（12）：24－27.

［3］彭師奇，李灃.從“醫療協作聯合體”的發展看我國衛生發展戰略［J］.管理世界，1986，2（6）：170－184.

［4］郭衡山.組建醫院集團的宏觀設想一兼談赴美國考察的啟示［J］.現代醫院，2003，3（1）：24.

［5］孫遜.公立醫院集團化經營的經濟學分析及其治理結構研究［D］.上海：第二軍醫大學，2007.

［6］劉梅，陳金華，彭曉明.社區衛生服務機構與醫院實施雙向轉診的意義及建議［J］.中國全科醫學，2004，7（1）：38－39.

［7］潘常青.上海市某醫院集團管理模式與運行現狀［D］.上海：復旦大學，2010.

［8］周萍，常繼樂，黃金星，等.我國公立綜合性醫院10年發展歷程研究［J］.中國衛生資源，2013，16（2）：102－105.

［9］宋丹，姚蔚，于潤吉.醫院規模盲目擴張風險大［J］.衛生經濟研究，2005，5：30.