腹腔鏡膽道鏡聯合保膽取石術91例治療體會

艾其海

（貴州省獨山縣人民醫院普外科 558200）

隨著重視對膽囊功能的再認識，人們對保膽的意愿不斷增強，保膽手術正逐漸被接受。本院自2012年1月至2013年5月開展腹腔鏡膽道鏡聯合保膽取石術91例。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組91例，其中，男19例，女72例，年齡20～70歲，平均46歲。并存糖尿病2例。其中單發結石48例，多發結石43例，結石最大徑為4.5cm。無癥狀8例（8.8%），腹痛、腹脹癥狀明顯83例（91.2%）。術前脂餐試驗證實膽囊有功能81例，膽囊無功能10例。

手術適應證：（1）非急性炎癥期膽囊結石；（2）膽囊壁厚小于或等于3mm（本組6例壁厚5mm患者要求保膽手術）；（3）B超及CT檢查證實膽囊大小形態正常，無萎縮、畸形、占位，無膽囊管結石，無膽管結石；（4）脂餐試驗證實膽囊功能良好（B超測定空腹與脂餐后膽囊收縮體積大于30%）；（5）無心、肺、肝疾病及凝血功能障礙；（6）患者有強烈保膽意愿（術前膽囊無功能10例，強烈要求保膽，故實行保膽手術）。

1.2 手術方法 氣管插管全身麻醉，建立氣腹，4孔法穿刺，于臍下戳孔放置10mm trocar作為觀察孔，于劍突下偏右戳孔放置10mm trocar、右鎖骨中線肋緣下1cm處放置5mm trocar及左鎖骨中線平臍處戳孔放置5mm trocar作為操作孔。顯露膽囊，盡量選擇膽囊底無血管區電凝切開后用組織剪剪開約2cm切口，輕擠壓膽囊將結石從膽囊底切口取出來，或取石鉗從膽囊底切口進入膽囊腔夾取結石。取石困難時應用膽道鏡取石網藍套取結石，結石取出膽囊腔后用膠手袋裝入并從劍下戳孔取出。取盡結石后，將纖維膽道鏡探頭從右鎖骨中線肋緣下1cm處trocar進入膽囊腔，探查到膽囊腔無結石殘留并且膽囊管有膽汁向膽囊腔流動現象，證實膽囊管通暢，退出膽道鏡，用3－0可吸收線連續縫合膽管底切口。如遇多發結石或單發結石小于1cm者，取結石前，先用鈦夾將膽囊管夾閉，待取盡結石后再將鈦夾取出，以避免取石過程中細小結石從膽囊管進入膽總管。從右鎖骨中線肋緣下戳孔放置膠管于膽囊底旁引流，術后1～2d無引流液后拔除引流管。

2 結 果

91例術中成功取盡結石90例（出院前均行B超復查），1例殘留0.4cm小結石，殘石率1.09%（1／91），經服用熊去氧膽酸片5個月后結石溶解消失。共取出819枚結石，平均每例9枚，最多1例達438枚。手術時間30～120min，平均55 min，平均住院5.5d。術后發生2例膽漏，每日腹引管引出膽汁樣液體量30～80mL，引流7d后停止，全部治愈，無手術死亡病例。6例術前膽囊壁厚5mm，其內回聲不均勻者，經抗炎、利膽治療后3個月均恢復正常。10例膽囊無功能者術后2個月腹部B超顯示膽囊功能恢復正常6例，術后4個月B超顯示膽囊功能恢復正常4例。隨訪81例，隨訪時間3～15個月，平均12個月，B超檢查均無復發病例。

3 討 論

長期以來多數觀點認為，膽囊結石常伴有急慢性膽囊炎，出現反復腹痛癥狀，同時膽囊結石與膽囊癌的發生關系密切，并且可誘發膽源性胰腺炎的發生，故對膽囊結石的治療仍以手術切除膽囊為主。隨著對膽囊切除術后一系列并發癥的研究和探索，發現膽囊切除患者進食后常出現腹脹、腹瀉等消化不良癥狀，有文獻報道膽囊切除術后綜合征高達42%［1］，還會導致十二指腸反流和胃液反流［2］，膽囊切除術后結腸癌發生率較未行膽囊切除患者高4.5倍［3］。也提示膽囊具有重要功能，人們重視膽囊功能的程度逐漸提高，特別是年輕患者強烈要求保膽的意愿越來越增強，加上膽道鏡及保膽取石鏡等儀器的廣泛應用，使微創保膽取石術得以逐漸開展。

近一年多來本院選擇適合病例，應用腹腔鏡聯合膽道鏡開展保膽取石術治療膽囊結石91例。作者體會：（1）術者首先要有從“切膽”到“保膽”的觀念轉變，以便于與患者溝通，可避免醫療糾紛。（2）術者應具有一定的膽道外科經驗和腔鏡操作技術，能熟練應用膽道鏡和在腔鏡下縫合打結。（3）較多發結石病例取石時，將膠手袋置放于膽囊底切口旁，從膽囊腔夾取結石放入膠手袋再從劍突下戳孔取出，以避免結石散落腹腔難于尋找。（4）多發結石或單發結石小于1cm者，取石前先用鈦夾夾閉膽囊管，待取盡結石后再去除鈦夾，避免取石過程中細小結石進入膽總管。（5）取盡結石后，從右鎖骨中線肋緣下trocar伸進膽道鏡探頭于膽囊腔內，順著膽囊袋“縱軸”行進并轉動探頭方向探查各視野，以確保無結石殘留，并要觀察到黃色膽汁自膽囊管向膽囊腔流動現象，標志膽囊管通暢。（6）用可吸收線連續縫合膽囊底切口，縫合應嚴密且黏膜外翻，減少膽漏的發生。（7）嚴格掌握手術適應證，選擇膽囊炎癥狀輕，膽囊收縮功能良好，膽囊壁無明顯增厚，結石單發或少于3枚的患者［4－6］。有報告保膽取石術后1～2年，84%的病例膽囊壁由厚變薄，膽囊收縮和顯影率明顯改善和恢復［7－9］。本組6例膽囊壁厚5mm保膽取石術后3個月恢復正常，10例術前膽囊無功能者術后數月功能恢復。（8）縫合線長度以15cm為宜，便于縫合打結，線太長纏繞會擾亂縫合打結。（9）腹腔鏡下膽囊功能正常者表現為：大小形態尚正常，膽囊壁色澤光亮偏藍，可見滋養血管網且壁薄。（10）保膽取石的禁忌證：膽囊萎縮，急性炎癥，膽囊壁增厚明顯（＞5mm），膽囊收縮功能差，膽囊頸或膽囊管結石嵌頓致膽囊管梗阻，膽囊結石合并膽囊息肉或占位病變。（11）患者要有強烈保膽意愿，也是保膽取石術開展的必備條件。

腹腔鏡聯合膽道鏡行保膽取石術治療膽囊結石，不但可行且具有微創效果，創傷小、恢復快，不失為膽囊結石的非切除性治療的有效方法之一。

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［4］施維鏡.“切膽”與“保膽”之爭的我見［J］.肝膽胰外科雜志，2010，22（5）：360－362.

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［6］王堅，王昊陸，李可為.膽囊結石治療策略的爭論與選擇：膽囊切除還是保膽取石［J］.中國實用外科雜志，2011，31（1）：44－46.

［7］張寶善.腹腔鏡微創保膽取石新思維的討論［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14（4）：241－243.

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