根本原因分析法用于護理安全管理的研究進展

徐鋆嫻，馬小琴

護理安全管理是指為保證病人的身心健康，對各種不安全因素進行識別、評估，并采取有效控制的過程［1］。隨著現代醫學的發展，醫療糾紛案件不斷上升，如何加強護理安全管理已成為護理管理者面臨的一項重大挑戰。根本原因分析法（root cause analysis，RCA）作為一種回溯性醫療不良事件分析工具，將重點放在整個系統及過程的改善方面，而非僅限于個人執行上的檢討與咎責，是提升病人安全的重要方法之一［2］?，F就RCA的內涵與意義、執行步驟、在護理安全管理中的應用成果、局限性加以綜述，以與同道共商榷。

1 RCA的應用背景及概述

1.1 RCA 的 應 用 背 景 美 國 醫 學 研 究 所 （the Institute of Medicine，IOM）早在1999年就頒布《犯錯誤的是人——建立一個更為安全的保健系統》（To Err Is Human：Building a Safer Health System）［3］。這項里程碑式的研究指出，美國醫院每年有4.4萬例～9.8萬例的病人死于可預防的醫療錯誤，且每年由此造成的經濟損失高達170億美元～290億美元。有文獻表明，醫療錯誤導致的死亡至少排在美國人死因的第8位［4］。國內近年來隨著社會經濟的發展、醫療水平的提高，人們對健康的期望值以及對高質量護理的需求增加，導致醫療糾紛日益增多。然而絕大多數醫療不良事件不是由于個人魯莽，而是衛生服務系統本身的缺陷［5］。目前醫療服務市場競爭激烈和醫療不良事件頻發促使全社會開始關注病人安全問題。在臨床護理領域，護理安全已成為醫療護理質量的生命線，也是影響病人就醫選擇的重要因素之一。如何減少護理不良事件、加強護理安全管理、促進病人安全已成為護理管理者面臨的重要課題之一。

1.2 RCA概述 英國Reason［6］認為，RCA基于一個前提，即臨床不良事件并非由人為失誤造成，而是歸結于組織過程及結構涉及的一系列因素。追溯其歷史沿革，RCA的理論基礎來源于瑞士乳酪理論，它作為一種結構化方法，最早應用于高危行業如電力業和航空業［7，8］。1997年，美國退伍軍人署（Department of Veterans Affairs，VA）的病人安全促進機構（patient safety improvement，PSI）開始將其引入醫療領域，了解照護系統潛藏的問題與根本原因，并針對系統事件進行改善來預防不良事件以及執行糾正措施［9］。RCA不僅關注不良事件發生（what）、如何發生（how），更重要的是深究為何發生（why）。近年來，國外醫療界運用RCA已漸成熟，且應用于臨床多個方面諸如住院部、門診部、長期看護、急性看護、家庭看護［10］，應用于護理教育中培養護生責任意識、促其參與創造病人安全環境的理念［11］，同時建立有利于護理人員應付確定或不確定事件的根本原因分析制度。而國內傳統的護理安全模式將過錯歸咎于個人原因，很大程度忽視了非常重要的系統失誤因素。根本原因分析法著眼于整個系統及過程的探索，因此可以借助RCA分析不良事件，有效改善系統缺陷，避免護理不良事件反復發生，持續提高護理質量。

2 RCA的執行步驟

2.1 組建RCA團隊與收集資料 根據事件的不同，RCA團隊的組成也有所不同，如調查事件為嚴重的不安全事件或警訊事件，該RCA運作的團隊應包括相關流程的一線工作人員，RCA團隊通常由3人或4人組成，不超過10人［12］。如分析病人跌倒的RCA團隊可以包括護士、治療師、清潔員工、護理員以及護師或醫生。而接近差錯或輕微損害的不安全事件，可由單人進行，如病區護士長或質控人員。且RCA團隊成員應具備獨立調查的能力，有優秀的分析技巧、批判性觀點、態度客觀且接受過RCA培訓［13］。Rooney等［14］認為，只有基于完整準確的信息才能找出近端原因和與事件相關的根本原因，因此收集資料顯得極為重要且會花費大部分時間。收集的資料包括事件發生時間及地點、人員、設備、病歷、工作流程、物證及書面文件證明等。這一過程中可要求當事人用5W1H（who、when、what、where、why、how）的方法詳細敘述事件發生始末，以便為下一步分析提供必要的佐證。按事件發生的先后順序描述每一個過程，并用流程圖的形式向小組成員匯報，使每名成員自覺地將關注重點聚焦在事件的整個過程。

2.2 找出近端原因 在傳統的事件分析中，人們通常關注最顯而易見的近端原因。然而，事件很少只有一個近端原因；事件的發生往往是眾多近端原因共同促進的結果，只找出唯一近端原因的事件分析建議很有可能是不完整的，因為組織成員未能從上一次事件了解到所有的系統缺陷以至于不良事件極有可能再次發生。這一過程可以從人為因素、設備因素、可控及不可控的外在環境因素和其他因素入手，采用“魚骨圖”“原因樹”和“推移圖”等工具找出導致事件發生的近端原因。找出近端原因后，應及時針對其采取臨時的預防措施，以避免不良事件的繼續擴大。

2.3 確認根本原因 當確認了所有近端原因后，該步驟的重點就在于進行更深層次的挖掘，可采用腦力激蕩法、因果圖法等分析方法，篩選出根本原因，最終確認根本原因。判斷是否根本原因可以根據以下3點進行分析：根本原因不存在時，事件不會發生；根本原因被矯正或被排除，不良事件不會因為相同誘發因素而再發生；根本原因被矯正或被排除，不會再有類似事件發生［15］。

2.4 制定和執行改進計劃 根據以上步驟所得的近端原因和根本原因，制定具體的切實可行的系統改進計劃和措施，從而消除根本的系統缺陷。值得注意的是RCA團隊的分析人員通常不負責由分析所得建議的執行，因此事件相關人員必須完整貫徹改進措施，才能防止下一次事件的再次發生。同時，應設立若干客觀指標以評價改進措施的效果。

3 RCA在護理安全管理中的應用成果

3.1 護理不良事件上報率提高 長期以來，在醫療錯誤發生后，護理人員由于“擔心個人造成的不良事件影響科室分值”、“擔心上報后受處罰”而選擇不上報。而RCA則聚焦于整個事件，進行全面性評估與改善，重視對系統的改進，而非個人的咎責，利于事件當事人自覺地上報不良事件。應用RCA發現系統缺陷，使護理人員樂于分享錯誤，愿意從教訓中學習、改進。喬艷等［16］將RCA應用于護理不良事件，其上報率由66.7%上升至88.89%。同時，應用RCA有助于建立自愿報告系統。Dixon等［17］調查顯示，推行以網絡為基礎的自愿、匿名報告系統后，報告不良事件的次數由之前的每月128次增加到175次。

3.2 不良事件發生率降低 RCA是以科學證據為基礎，通過深入調查、認真分析，找出根本原因，對系統缺陷進行有針對性的改進。同時，RCA促使護理管理者轉變管理理念，認識到過錯在系統，將工作重心集中到系統的改進和完善上。實施RCA后，國內研究報道不良事件的發生率由18.7 5%下降至10.92%，病人術后并發癥發生率由2.5%降至0.50%［18］，國外研究將RCA應用于預防精神科病人跌倒發生［19］、檢驗報告延遲［20］并取得了一定的成效。

3.3 RCA利于營造安全護理文化，確保病人安全 RCA善于發現系統的缺陷，利于建立安全護理管理體系，營造安全護理文化。在日益重視病人安全的潮流下，RCA能確保病人安全。國內研究報道，系統缺陷占護理缺陷的比重高達81.5%［21］。任何完整的系統都存在缺陷，問題的關鍵是分析組織的防御系統如何失靈，以及為何失靈，而不單單是追究誰犯的錯誤［22］。RCA通過廣泛收集資料并進行系統分析，有助于充分發掘系統缺陷，提高護理質量。陳影霞等［18］研究表明，應用RCA后，病人的響鈴率減少，滿意度提高，提示其有助于落實護理質量持續改進，提高護理質量。通過執行RCA，還可以將每一個案例分析得到的經驗教訓進行總結，并建立一個完整的數據庫，作為護理安全管理的指導，有利于建立護理安全體系。

3.4 加強了護理人員與其他醫療團隊間的溝通與合作 一項對英國普通醫院外科不良事件研究顯示，大部分不良事件的發生與溝通不當有關［23］。國內多項研究也證實，溝通不良已日漸成為醫院不良事件發生的主要原因之一［24，25］。而RCA的實施使得來自不同科室的醫護人員在RCA會議上開始彼此熟悉，無形中加強了醫護人員的溝通與互動。隨著不同領域醫護人員關系的密切，使得醫護人員開始彼此信任，更加真誠地討論不良事件，促進RCA的有效實施［26］。

4 RCA的局限性

許多RCA案例運用方法不正確或不完整，并沒有提出切實可行的改進方案。國外Jonny等［27］的研究結果也表明，鑒于每例RCA案例所花費的時間，其最終結果實際上并未促進病人安全，且迄今為止并沒有一種強健的系統框架可以保證改進計劃和措施是足夠有效的且得到及時執行的。RCA執行者認為在執行過程中遇到很多障礙，例如缺乏時間、資源、數據以及反饋，團隊成員不合作，跨學科差異以及欠支持的管理等［28－30］。且使用RCA后糾正措施的執行率并不高，完全執行的只占61.4%～68.1%，部分執行的占20%［31］。而且并不是所有試圖降低危險發生率的改進措施所發揮的效果是同等作用的。例如重新設計產品或是操作流程等是強有力的措施且降低危害的可能性大，但如再教育、頒布政策等對系統缺陷的糾正力度就比較微弱［32］。然而 Mills等［31］研究表明，強有力的糾正措施所占的比重只有一半。由此可見，盡管RCA在高危行業已經有了許多成功的案例，但其在醫療領域的應用仍存在潛在的挑戰。瑞士Davide等［33］認為，醫療系領導層可以通過以下措施來應對這些挑戰：加強對RCA及員工執行改進措施的支持；加強員工在學習和新分析工具中的參與；加強發展變革管理的能力。另有文獻也指出，實施RCA需要更強大的來自醫療系統和領導層的支持［32］。

RCA為護理管理者提供了一種系統的科學的護理安全管理新方法，對保障病人安全、減少護理不良事件有重大意義［34，35］，值得在臨床上借鑒使用。但RCA的執行有其局限性，且目前我國護理安全管理模式仍然較傳統，RCA的應用未得到有效推廣，仍有待學者進一步研究。

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