床邊隨訪在腫瘤病人PICC管理中的應用與研究1）

聞 曲，成 芳，鮑愛琴，劉為紅，陳 莎，桂琳君，王 芬，徐文潔，姚巧莉

經外周置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）已廣泛應用于臨床，是腫瘤病人重要的輸液工具［1］。PICC置管后早期是產生并發癥的關鍵時期，如在置管后早期維護及病人自我護理功能鍛煉不正確，會產生嚴重并發癥，不僅給病人帶來治療痛苦，而且增加了病人的經濟負擔［2］。為了減少置管后并發癥的發生率，我院對1 560例PICC置管后病人進行床邊隨訪1周，總結腫瘤病人PICC置管后早期存在的問題，指導和督促PICC置管病人自我護理及功能鍛煉，解答病人的疑惑與問題，并對病區護士進行指導，分析提出改進措施，從而減少病人早期并發癥的發生，提高病人生活質量和滿意度，使床邊隨訪工作不斷完善?，F介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2013年12月我院1 560例置管的病人進行床邊隨訪，年齡1歲～88歲，其中肺癌394例，乳腺癌204例，腸癌174例，鼻咽癌116例，淋巴瘤107例，宮頸癌96例，胃癌86例，骨肉瘤38例，食管癌47例，胰腺癌42例，卵巢癌26例，肝癌22例，其他208例。使用導管材料為美國巴德公司生產的4fr導管和BD公司生產的5fr導管，導管材質為硅膠。

1.2 建立PICC專科隨訪小組 PICC專科隨訪小組由我院PICC專科的5位PICC專科護士組成，每位?？谱o士分管3個～5個病區，小組負責分管病區新置管病人的床邊隨訪和帶管病人的健康教育及并發癥處理。

1.3 隨訪內容及方法 由我院PICC專科小組負責建立規范的住院病人置管隨訪登記本，其中包括PICC置管病人隨訪登記表和PICC專科重點隨訪登記表，PICC置管病人隨訪登記表內容包括病人病區、床號、姓名、聯系方式、住院號、性別、年齡、診斷、置管時間、穿刺部位、置管長度、上臂圍、導管型號、導管尖端位置、閱片人、穿刺方式、置管人、隨訪內容以及備注，PICC?？浦攸c隨訪登記表包括病區、日期、床號、姓名、觀察重點、處理方法、轉歸、專科護士簽名。PICC?？谱o士負責在病人置管后床邊隨訪7d，隨訪內容包括：查看病人置管后穿刺點恢復狀況，詢問病人置管后有無不適，對病人和家屬進行全面的PICC相關健康教育，包括病人早期預防靜脈炎的方法，如喜療妥作用及涂擦方法、紅外線治療的作用及注意事項，自我護理方法、功能鍛煉方法、導管維護知識，并解答病人及家屬的疑惑和問題。同時認真填寫PICC置管病人隨訪登記表，并將靜脈治療護理門診時間及電話號碼告知病人及家屬，病人有問題可隨時打電話進行咨詢，遇到不可解決的問題可約定時間門診隨訪。有特殊情況的PICC帶管病人記錄在PICC?？浦攸c隨訪登記表，及時給予處理措施，每日追蹤至病人好轉。

2 結果

對1 560例病人進行床邊隨訪，有481例病人在隨訪時存在問題，與病人自我護理功能鍛煉不正確及病區護士維護不規范有關。其中發現穿刺點滲血266例，穿刺部位青紫120例，穿刺點疼痛41例，滲液22例，血栓19例，導管移位12例（導管內吸7例、導管脫出5例），導管返血1例。通過床邊隨訪指導，只有4例血栓病人因治療效果欠佳拔除導管，其余477例病人的護理問題均得到正確處理。

3 床邊隨訪問題及處理措施

3.1 穿刺點滲血 置管后早期穿刺點滲血屬于正?，F象，主要與穿刺破壞了血管的完整性，運用超聲穿刺時擴皮及置管時推送置管鞘的原因，多見于穿刺后1d～3d［3］。穿刺點反復滲血可影響穿刺點愈合并增加感染的機會，本組置管后第4天仍有穿刺點滲血的病人有266例，有部分病人置管后數天仍有反復出血的現象，主要與病人置管后肢體過度活動有關，如出現穿刺點滲血超過藻酸鹽敷料或紗布敷料2／3時，需立即換藥處理，并給予藻酸鹽加壓穿刺點，滲血較多時除貼膜外還可使用彈力繃帶加壓包扎2h，但應注意不宜過緊，以免引起血液循環障礙。隨訪過程中指導病人正確的術肢功能鍛煉，置管當日活動局限在手腕部，而非手肘關節處，活動幅度不能過大，遵循置管后手臂活動的“三部曲”（第1步腕關節的運動，第2步握拳運動，第3步手指彈鋼琴運動），告知病人睡覺時避免壓迫穿刺血管，避免置管側手臂提過重物品，穿衣時先穿置管側，脫衣時先脫未置管側，起床時避免置管側手臂的用力［4］，正確適量的活動，是促進置管側肢體血液循環、減少出血的有效保證。經過隨訪過程中的處理，及時發現病人存在問題，并給予積極有效處理和正確的指導，以上穿刺點滲血的病人均在1周內恢復。

3.2 穿刺部位青紫 床邊隨訪的1 560例病人中有120例出現穿刺周圍青紫，其中穿刺不順利病人有82例，主要是由于病人皮膚松弛，凝血功能差，置管鞘內徑大于導管內徑，置管后血液滲漏至皮下，導致血液淤積于皮下組織，形成青紫，其次局部血液循環障礙是導致置管后皮下青紫恢復緩慢的另一個原因，為預防青紫，首先要加強穿刺技術培訓，掌握扎實的穿刺技術，提高一針穿刺成功率，在退出穿刺針后注意輕壓穿刺點，達到局部加壓止血的效果，置管后指導病人厚涂多磺酸黏多糖乳膏，加速血腫的吸收，同時加強功能鍛煉，抬高置管側肢體，早晚熱水泡手泡腳，促進置管側肢體的血液循環，置管1周后局部仍有青紫的病人可行紅外線治療，以上穿刺點青紫病人均在護士的指導下得到恢復。

3.3 穿刺點疼痛 出現穿刺點疼痛的病人有41例，主要由于穿刺點存在陳舊性血痂，從而刺激穿刺點引起疼痛，置管后早期穿刺點屬于新鮮傷口未愈合，指導病房護士換藥時力度不宜過重，以免破壞新生的肉芽組織，穿刺點存在血痂時不要強行剝離血痂，以免引起穿刺點出血和疼痛，常規換藥后給予小方紗覆蓋穿刺點，等創口愈合后血痂自行脫落，指導病人避免置管側肢體過度活動，促進穿刺點的愈合。傷口愈合后以上穿刺點疼痛病人均好轉。

3.4 滲液 有22例病人出現了穿刺點滲液，主要由于穿刺過程中損傷淋巴管所致，當發現病人出現滲液情況，PICC?？谱o士隨訪過程中指導護理人員規范化維護，穿刺點給予藻酸鹽吸收滲液，注意觀察穿刺點滲液的顏色及量，當滲出液體浸濕敷料時應給予換藥處理。耐心向病人講解出現滲液的原因，指導病人避免置管側肢體的用力及過度活動，從而促進損傷淋巴管的早日愈合，出現PICC滲液時切忌盲目拔管［5］，仔細分析原因，給予相應處理，通過處理后仍有少量持續滲液但無局部不良反應者，可加強觀察，繼續使用導管。

3.5 血栓 病人新置管后7d，PICC門診護士每日隨訪，查看病人功能鍛煉情況，穿刺點愈合情況及臂圍的變化，病人有無血栓的早期表現。對血栓高風險病人重點回訪，了解抗凝治療預處理是否落實。在隨訪過程中發現病人出現穿刺側手臂的紅腫熱痛，經置管側上肢血管B超探查診斷血栓19例，PICC專科護士立即與管床醫生溝通，根據病人的病情給予抗凝溶栓治療，治療期間每周監測血常規、出凝血時間和INR比值，及時調整藥物用量，確保治療安全，指導病房管床護士建立PICC血栓上報表和PICC血栓追蹤處置表，

加強對血栓病人的觀察與處理，評估病人的情緒和心態，根據病人性格特點向病人講解血栓發生的過程及溶栓治療的必要性，安全性和注意事項，指導病人厚涂多磺酸黏多糖乳膏，抬高患肢，以促進血液回流，不得按摩或做劇烈運動，以免栓子脫落，造成肺栓塞［6］。19例血栓形成病人拔管4例，保管抗凝溶栓治療好轉15例。

3.6 導管移位 導管向血管內吸7例，范圍在1cm～2 cm；導管脫出5例，主要由于置管早期穿刺點滲血滲液多，貼膜內使用敷料，影響貼膜對導管的固定，病人自我保護導管方面的意識及相關知識缺乏，肢體活動過度或外力牽拉等導致。隨訪過程中指導病人避免置管側手臂提過重物品、做引力向上活動及激烈運動，以防導管移位和脫落。避免游泳、盆浴等活動，指導病人置管期間可以沐浴，沐浴前用保鮮膜包裹保護置管部位，沐浴后盡快用毛巾擦干局部并檢查敷料，如有潮濕應及時更換。教會病人穿脫上衣的方法，動作要輕柔，防止導管脫出。導管內吸病人經過調整恢復原有置管長度。導管脫出3cm以上的病人給予重新拍片定位，確定導管尖端位置后再評估能否使用導管。

3.7 導管返血 在隨訪過程中發現有1例病人出現導管回血現象，進行正確沖管、封管后未出現再次回血，主要由于病人咳嗽劇烈，手臂用力等過度活動所致，詳細向病人講解帶管期間注意觀察導管有無回血，如出現反復回血，需胸部X線片定位導管有無移位。同時指導病人避免劇烈咳嗽以及置管側手臂過度用力，保持大便通暢，避免腹腔、胸腔壓力過高。

4 討論

4.1 腫瘤病人PICC置管后隨訪管理的重要性及意義并發癥是影響PICC留置時間的主要因素［7］。通過床邊隨訪護理干預，提高了病人自我護理能力和對導管異常情況的自我觀察能力，督促和指導病人自我護理和功能鍛煉的方法，對穿刺不順利的病人，登記在隨訪登記表的備注欄，在隨訪過程中給予重點追蹤觀察，動態觀察病人置管后情況，及時發現病人存在的問題，如穿刺點滲血、滲液、穿刺點周圍青紫等，給予有效的干預措施，從而降低相關并發癥的發生。及時發現病房護士維護不當情況，給予指導、督促和處理，使病房護士維護更加規范標準化，在隨訪過程中指導病房護士處理PICC相關并發癥，加強了病房護士對PICC相關知識的了解程度。開展床邊隨訪將護理服務從置管時延伸到置管后，幫助病人了解PICC相關的健康知識，是一種有效的延續護理服務方式。通過對置管病人床邊隨訪，對其表示關心、體貼，提供溫情服務，使置管病人能感受到醫院真誠的關懷和服務；不僅提高了病人對PICC置管的認知程度和依從性，還滿足了置管病人對延續護理服務的需求，提高病人的生存質量，從而密切了護患關系。

4.2 腫瘤病人PICC置管后隨訪效果 在床邊隨訪中，PICC?？菩〗M把預防和減少并發癥的發生作為隨訪內容的重點，實施床邊隨訪后早期并發癥的發生率降低。因此，通過床邊隨訪護理干預，可增強病人的從醫性及自我管理行為，提高病人的自我護理能力、功能鍛煉的執行力以及導管維護依從性。PICC?？谱o士對病人出現的意外情況可及時進行解答和幫助，對病區護士進行指導，對存在的問題給予積極的干預，從而降低PICC病人置管后早期并發癥的發生。與此同時，床邊隨訪密切了護患關系，病人體會到護理人員對病人的關心從置管時延續到置管后，變階段性為持續性。

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［4］徐賽秀，汪華萍.電話隨訪管理降低PICC帶管出院患者拔管率的觀察［J］.中國實用醫藥，2012，7（11）：218－219.

［5］申屠英琴，趙銳祎，陳春芳.27例PICC穿刺部位滲液的原因分析及護理對策［J］.中華護理雜志，2011，46（2）：131－132.

［6］廖小玲，楊麗莎.規范化健康教育在腫瘤患者PICC置管及圍管期的應用效果觀察［J］.護理實踐與研究，2009，6（7）：118－120.

［7］王建榮，李冰.經外周穿刺中心靜脈導管應用現狀及研究進展［J］.中國護理管理，2009，9（2）：13－14.