87例慢性重型肝炎住院病人膳食結構調查及影響因素分析

章曉云，萬紫瑩，王 靜，顏 瑾，胡 芬

慢性重型肝炎病人病程時間超過1個月，目前尚無特效的治療藥物和方案，其綜合治療尤為重要。合理的營養支持不僅可以滿足病人能量的需求，改善病人的營養狀態，而且對肝細胞的修復再生，改善肝功能，降低并發癥的發生，改善預后有至關重要的作用［1－3］。為了解慢性重型肝炎住院病人的膳食結構及影響因素，為慢性重型肝炎病人的營養干預措施制定提供依據，對2013年5月—11月87例慢性重型肝炎住院病人進行了調查。現報告如下。

1 對象與方法

1．1 對象 2013年5月—11月我科住院治療的慢性重型肝炎病人87例，診斷符合2012年中華醫學會感染病學分會和中華醫學會肝病學分會制定的《肝衰竭診療指南》標準［4］。排除有消化道出血、肝性腦病、腦水腫、肝腎綜合征并發癥及糖尿病、甲狀腺功能亢進等代謝性疾病需特殊治療飲食者，有明顯消化道癥狀不能正常進食者。87例中男71例，女16例；年齡（37．5±5．6）歲；本市病人9例，異地病人78例；每日膳食攝入1次～3次74例，4次～6次13例，有深夜小點7例；醫院訂餐57例，院外購買27例，家庭自制3例；病因：乙型病毒性肝炎67例，丙型病毒性肝炎8例，藥物性肝炎7例，自身免疫性肝病5例。飲食遵醫囑低脂飲食。

1．2 方法 采用問卷調查法。①一般情況調查表：采用自行設計的信息表，包括病人性別、年齡、民族、文化程度、職業情況等。②由專職護士2名，均經培訓取得全國營養師3級證書。在病人入院后第3天開始采用統一的3d24h飲食記錄法，記錄每天所有攝入食物的名稱、數量（生重）和烹飪方法。應用營養計算器V 2．60標準版分析每日飲食攝入情況，與中國營養學會頒布的《中國居民平衡膳食寶塔》指南及 “中國居民膳食營養素推薦攝入量（RNI）或適宜攝入量（AI）”相比較。

1．3 統計學方法 采用SPSS 17．0版統計軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用秩和檢驗，檢驗水準a＝0．05。

2 結果

2．1 慢性重型肝炎住院病人各類食物每日人均攝入量與推薦量比較（見表1）

表1 慢性重型肝炎住院病人各類食物每日人均攝入量與推薦量比較（n＝87）

2．2 慢性重型肝炎病人能量和蛋白質攝入情況 慢性重型肝炎病人能量推薦量為10041．6kJ／d，而病人實際攝入量為（3337．6±1312．94）kJ，統計學比較，t＝－47．630，P＜0．001，余見表2。

表2 慢性重型肝炎住院病人營養素攝入情況（n＝87）

3 討論

3．1 合理調整慢性重型病毒性肝炎病人膳食結構慢性重癥肝炎住院病人膳食攝入不足是其營養不良的最主要原因。本調查顯示，慢性重型肝炎住院病人膳食攝入的結構不合理，僅有谷類的攝入量達到并且超過了推薦攝入量，其他8類膳食的攝入量明顯不足，只有魚蝦類、豆類的攝入量超過推薦量的50%，最缺乏的是乳類食物的攝入。本次接受調查的87例病人，排除合并有嚴重并發癥及代謝性疾病和食欲較差的病人，飲食醫囑均為低脂飲食，并沒有過多的飲食限制，分析原因主要是慢性重型病毒性肝炎病人由于病程時間較長，且多有轉診情況，在疾病治療和自我管理中產生了小心謹慎的心理，不隨意改變和增加膳食的結構使得膳食攝入結構過于簡單。此外，我院屬于大型綜合型醫院，醫療轉診接受機構，外地就醫病人達到89．7%。病人多選擇在醫院訂餐或院外購買的途徑獲得膳食（96．5%）。調查中了解到他們認為住院期間獲得飲食的途徑也影響獲得的膳食結構和質量，不能像本地就醫的病人那樣可以在家庭制作為主，能夠依據病人喜好、習慣定制并且費用相對經濟。醫院訂餐、院外購買膳食受價格、膳食種類及購買時間等多種因素的影響，導致分餐次數較少。深夜小點被證實可以減少重型肝炎病人的肝性腦病的發生［5］，但是在住院病人中只有8%的能獲得，病人缺乏食欲的情況下可能會更加劇飲食攝入不足的情況。醫護人員應加強異地就醫的慢性重型病毒性肝炎住院病人飲食支持，除了需根據慢性重型病毒性肝炎病人早、中、晚分期介紹治療飲食的要求外，還應注意指導分餐，深夜小點的重要性，病區增設了24h免費使用的微波爐，以幫助病人可以在三餐以外的時間加熱膳食，并且在其他方面更好的幫助到外地就醫的病人，比如菜場的位置，24h營業的餐廳，膳食加工的店面等，以協助病人增加獲取膳食的途徑及方式。

3．2 加強慢性重型肝炎住院病人的綜合營養支持干預 慢性重型肝炎由于肝細胞代謝功能紊亂，其營養代謝的特點是糖的儲存和氧化降低；脂肪酸和酮體的產生和利用障礙；蛋白質分解代謝增加，氮量在體內消耗明顯［6］。因此，在營養支持中，建議熱量的每日總熱量8368kJ～10460kJ；其中糖類提供的熱量占50%～60%，蛋白質提供的熱量占15%～20%，脂肪提供的熱量占20%～30%。具體措施：每日糖類3．5g／kg～4．5g／kg，蛋白質1．0g／kg～1．5g／kg，脂肪0．8g／kg～1．0 g／kg［3，7］。本調查結果提示，慢性重型肝炎住院病人蛋白質、脂肪、能量的攝入量均未達到建議攝入量的50%，完全不能滿足病人的營養支持需要。分析原因，主要有目前國內大部分醫院多由病區的責任醫師及護士來完成病人的營養干預，形式主要是飲食指導，相關宣教。而給予的宣教內容多為抽象的原則性的指導，食物結構并不具體，病人不能很好地掌握。此外，臨床護理中營養干預缺乏對病人飲食結構和量化的連續性觀察。臨床護士普遍缺乏營養學知識，并且受到護理工作模式和排班方式的影響，很難完成病人連續的營養干預措施，導致不能及時、正確的調整飲食結構及攝入量，影響病人膳食攝入。因此，臨床護士應加強對營養護理干預的關注，增加營養護理干預能力，在住院病人中開展營養評估，實施膳食記錄單，根據?？萍膊√攸c制作膳食指導手冊，利用營養計算器分析病人的膳食攝入結構及評估攝入營養素，動態的指導病人膳食攝入，增加護理服務內涵，提高護理服務質量。

重型肝炎是病毒性肝炎中最嚴重的一種類型，病死率高［4］。臨床護士如何根據慢性重型肝炎病人的分期及營養狀況的評估，制定不同的營養干預方案，及時、合理的調整病人的飲食結構，增加慢性重型肝炎病人營養素攝入的比例，促進肝細胞的修復、防治低蛋白飲食（LPD）造成的營養不良和營養素失調、縮短病程、降低醫療費用需要進一步的開展研究。

［1］ 中華醫學會重癥醫學分會．危重患者營養支持指導意見（草案）［J］．中國危重病急救醫學，2006（10）：582－590．

［2］ 宋建新．慢性重癥肝炎患者營養支持及療效評價［J］．營養學報，2004，26（2）：107－111．

［3］ 熊墨龍．重型肝炎患者的合理營養治療［J］．醫學綜述，2009，15（17）：2628－2630．

［4］ 李蘭娟，段鐘平．肝衰竭診治指南（2012年版）［J］．中華移植雜志（電子版），2013（1）：48－56．

［5］ 汪茂榮．《國際肝性腦病和氮質代謝共識》解讀：肝硬化患者肝性腦病的營養管理［J］．實用肝臟病雜志，2013（4）：303－305．

［6］ 范春蕾．慢性重型病毒性肝炎的能量代謝及糖、蛋白質、脂肪氧化［J］．中國臨床營養雜志，2006，14（2）：110－114．

［7］ 鄭春曉，甘艷心，黃斯英．肝衰竭患者的營養支持［J］．實用醫學雜志，2008（14）：2534－2536．