1例單純皰疹病毒性腦炎并發(fā)急性視網(wǎng)膜壞死病人的護(hù)理

張紅麗，雷利華，吳 妍，趙國華，徐小波

單純皰疹病毒性腦炎（herpes simplex virus encephalitis，HSE）是由單純皰疹病毒感染引起的一種急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，預(yù)后相對(duì)差，對(duì)病人的生活質(zhì)量影響較大［1］。未經(jīng)治療的 HSE病死率高達(dá)70%以上。典型臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、輕微的意識(shí)和人格改變、記憶喪失、偏盲、失語、共濟(jì)失調(diào)、多動(dòng)（震顫、舞蹈樣動(dòng)作、肌陣攣）、腦膜刺激征等；約1／3的病人出現(xiàn)全身性或部分性癲癇發(fā)作。此疾病病人約13.5%合并急性視網(wǎng)膜壞死綜合征（acute retinal necrosis syndrome，ARN）［2］。這 是 一 種 由 病毒感染（主要為水痘－帶狀皰疹病毒和單純皰疹病毒感染）引起的眼部疾病，典型表現(xiàn)為視網(wǎng)膜灶狀壞死，以視網(wǎng)膜動(dòng)脈炎為主的視網(wǎng)膜血管炎，中度以上的玻璃體混濁和后期發(fā)生的視網(wǎng)膜脫離，以致病人失明。病人除了忍受疾病的痛苦外，心理上也飽受折磨，所以對(duì)于HSE合并ARN的病人耐心、細(xì)致的整體護(hù)理顯得尤為重要。我科2013年1月，收治1例HSE合并ARN的病人。入院時(shí)病人病情較重，經(jīng)積極治療、細(xì)心護(hù)理，病人明顯好轉(zhuǎn)。現(xiàn)將該病人的護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行闡述。

1 病例介紹

病人，男，29歲，因“發(fā)熱、記憶力減退7d”于2014年1月28日入院。入院查體：體溫38.5℃，脈搏80／min，血壓110／60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。神經(jīng)系統(tǒng)查體：病人嗜睡狀態(tài)；理解力、判斷力粗測(cè)減退；定向力、記憶力、計(jì)算力粗測(cè)明顯減退；情感淡漠，智能減低。行心電圖、心臟超聲、腹部超聲、腦電圖、腰椎穿刺腦脊液檢查，血尿便常規(guī)、生化、自身免疫抗體檢查，傳染病系列等輔助檢查。結(jié)合病史及輔助檢查結(jié)果初步診斷：?jiǎn)渭儼捳畈《拘阅X炎。次日病人出現(xiàn)呼之不應(yīng)、呼吸急促、牙關(guān)緊閉、四肢抽搐、雙眼上翻、口吐白沫，考慮繼發(fā)性癲癇，強(qiáng)直陣攣發(fā)作，經(jīng)搶救病情趨于平穩(wěn)。于2014年2月7日病人出現(xiàn)視物模糊、對(duì)光反射遲鈍等癥狀、體征，右眼僅有光感、左眼視力0.23。結(jié)合熒光素眼底血管造影，診斷為急性視網(wǎng)膜壞死綜合征。入院后給予神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、心電監(jiān)護(hù)，觀察意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)，并給予抗病毒、脫水、降顱壓、腦保護(hù)、抗癲癇、營養(yǎng)神經(jīng)以及視網(wǎng)膜激光光凝（預(yù)防視網(wǎng)膜脫離）治療等。于2014年2月17日，病人體溫正常。神經(jīng)查體：意識(shí)清楚；理解力、判斷力、定向力粗測(cè)正常；計(jì)算力、記憶力粗測(cè)稍有減退。未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。病人右眼視力0.15，左眼視力0.4。病情較入院明顯好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1 安全護(hù)理 病人認(rèn)知功能減低、存在視力障礙，應(yīng)避免病人因變換體位、下地活動(dòng)等引起墜床和摔倒，予以床圍欄防護(hù)，移走病人身邊可能會(huì)損傷皮膚的物體等。嚴(yán)禁劇烈頭部運(yùn)動(dòng)，預(yù)防發(fā)生視網(wǎng)膜脫離。定時(shí)床旁巡視，保證病人人身及醫(yī)療安全。

2.2 心理指導(dǎo) 此類病人多是中青年人，承擔(dān)著社會(huì)和家庭的重?fù)?dān)。患病后難免心理焦慮、恐懼、擔(dān)憂，責(zé)任護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，與病人交流緩解壓力，給予精神安慰和鼓勵(lì)，使其輕松愉快地配合治療和護(hù)理，取得理想的治療效果。

2.3 繼發(fā)癲癇的護(hù)理 ①加床欄，發(fā)作時(shí)不強(qiáng)壓肢體，嚴(yán)防骨折，上下牙齒間墊牙墊，防舌咬傷，將頭偏向一側(cè)，使口腔分泌物自行流出，將下頜托起，防止因舌后墜堵塞氣管而引起窒息。②意識(shí)不清時(shí)，嚴(yán)禁經(jīng)口進(jìn)食，防誤吸。③治療護(hù)理盡量集中安排，減少聲、光等不良刺激，減少誘發(fā)因素。④嚴(yán)密觀察癲癇發(fā)作時(shí)癥狀及伴隨狀態(tài)、持續(xù)時(shí)間、緩解時(shí)間。⑤嚴(yán)密監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、呼吸的變化；監(jiān)測(cè)心電、血壓、血氧飽和度的變化。⑥出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，應(yīng)立即靜脈注射地西泮注射液，在發(fā)作停止后，地西泮按每小時(shí)5mg速度用輸液泵持續(xù)泵入。但也有5%～12%的病例使用地西泮無效［3］。一旦證實(shí)無效者，應(yīng)盡快改用其他方法。常用水合氯醛保留灌腸，此法起效快、吸收充分，且療效好。用量：每次用10%水合氯醛30mL～40mL，溫度：39℃～41℃。

2.4 腦疝護(hù)理 病毒性腦炎往往出現(xiàn)腦水腫、高顱壓，嚴(yán)重者易發(fā)生腦疝。責(zé)任護(hù)士應(yīng)定時(shí)觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小及反射情況、血壓、脈搏、呼吸等生命體征的變化。在發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高明顯或出現(xiàn)腦疝時(shí)，臨床表現(xiàn)為劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安和抽搐，甚至昏迷、兩側(cè)瞳孔不等大、呼吸不規(guī)則或停止等，要立即報(bào)告醫(yī)生。如發(fā)現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即靜脈注射50%葡萄糖注射液60mL，并遵醫(yī)囑給予甘露醇等脫水治療。

2.5 用藥指導(dǎo) 使用激素可加重或誘發(fā)感染、精神紊亂等癥狀，為此應(yīng)密切觀察輸液速度，保證用量準(zhǔn)確；并注意觀察病人皮膚、黏膜有無出血，嘔吐物及大便顏色。有研究稱大劑量使用激素治療，會(huì)引起心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速及低血鉀，為此還應(yīng)密切觀察有無心律不齊，有無出現(xiàn)低血鉀等［4］。輸注甲潑尼龍琥珀酸鈉時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量，并按醫(yī)囑逐漸停藥，防止反跳現(xiàn)象及潰瘍急性出血的發(fā)生［5］。做好藥物知識(shí)宣教，告知病人藥物副反應(yīng)，使其有所了解。

2.6 腰椎穿刺術(shù)后護(hù)理 ①觀察病人意識(shí)狀態(tài)，血壓、呼吸等生命體征有無異常。②觀察有無頭痛、惡心、嘔吐等高顱壓癥狀。③密切觀察病人穿刺部位有無滲出。④行腰椎穿刺術(shù)后，取去枕平臥位6h，防止穿刺后頭痛。叮囑病人要緩慢起身，切勿突然坐起或下床，應(yīng)盡量避免頭部用力活動(dòng)等，以免加重頭痛，鼓勵(lì)病人多補(bǔ)充液體。

2.7 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理 臥床病人應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，受壓部位定時(shí)按摩，以促進(jìn)局部的血液循環(huán)，骨突處放置氣圈、海綿墊，保持受壓部位皮膚衛(wèi)生，必要時(shí)使用氣墊床，預(yù)防壓瘡；加強(qiáng)口腔護(hù)理，清醒病人鼓勵(lì)自行漱口和咳痰，預(yù)防肺部感染。

3 討論

單純皰疹病毒性腦炎并發(fā)急性視網(wǎng)膜壞死綜合征病情發(fā)展迅速且危及生命，由于疾病的兇險(xiǎn)且并發(fā)癥多，目前以對(duì)癥支持治療為主，在診治過程的每個(gè)環(huán)節(jié)，要求護(hù)士對(duì)病情的觀察要及時(shí)，尤其是意識(shí)狀態(tài)、血壓、血氧飽和度的監(jiān)測(cè)，處置更要及時(shí)，以免延誤病情。同時(shí)此類病人多為中青年，對(duì)病人實(shí)施有效的心理護(hù)理，有助于緩解病人及家屬的不良情緒，提高依從性，提高病人的救治成功率，總之對(duì)病人實(shí)施個(gè)性化、規(guī)范化的綜合護(hù)理能提高病人的生存質(zhì)量。

［1］ 仝秀清，毛永軍，張哲林.單純皰疹病毒性腦炎的臨床表現(xiàn)及預(yù)后分析［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2012，10（1）：120－121.

［2］ Kanoff J，Sobrin L.New diagnosis and treatment paradigms in acute retinal necrosis［J］.Int Ophthalmol Clin，2011，51（4）：25－31.

［3］ 趙桂玲.水合氯醛灌腸治療癲癇持續(xù)狀態(tài)1例護(hù)理體會(huì)［J］.河南實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2002，5（3）：46.

［4］ 何麗英，趙金彩，韓向真，等.大劑量甲基強(qiáng)的松龍?jiān)谥匕Y胸椎管狹窄后的應(yīng)用和護(hù)理［J］.河北醫(yī)藥，2008，30（1）：110－111.

［5］ 鄭捷.糖皮質(zhì)激素在臨床上的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)與合理應(yīng)用［J］.臨床皮膚科雜志，2005，34（11）：785－787.