社區精神疾病患者免費服藥服務流程建立與實施

宋蘭君，張瓊婷，陶 華，牛 昕，廖秋菊

(上海市長寧區精神衛生中心，上海 200335)

重性精神疾病具有慢性化、易復發的特點，需要長期甚至終身的藥物治療，這對精神病患者來說是非常困難的。在以前，患者得不到充分而及時的治療［1］。隨著社會的進步，政府的關注，社會對弱勢群體的關心增加，從2006年起，上海市政府實施精神疾病患者免費服藥政策，我區在此基礎上逐年擴大了藥品范圍，使更多的患者享有免費服藥政策。該政策是一項救助弱勢群體，構建和諧社會的民生工程，但在具體實施過程中存在精神病患者對免費服藥認識不清，在申請、就診和藥物不良反應的處理等環節中，流程不通暢，導致患者不愿意申請或申請后不能按時就診，病情仍時有波動，影響精神病患者及其家庭的生活。我們通過規范化社區精神疾病患者免費服藥服務流程的建立及有效實施，改進免費服藥工作模式，提高了服藥率，減少了疾病的復發率。

1 臨床資料

1．1 免費服藥情況 選擇2011—2012年在上海市長寧區4個街道享受免費服藥患者160例，其中男69例，女91例，平均年齡(40．8±11．0)歲。經本人申請，診斷復核，均符合ICD-10的診斷標準，其中精神分裂癥153例，雙相障礙2例，分裂情感性精神障礙4例，偏執性精神病1例。病情穩定139例，基本穩定20例，不穩定1例。家屬均簽署知情同意書。

1．2 建立規范化服務流程 ①建立團隊。成立醫師、護士、社區免費服藥工作團隊，每季度培訓。②申請。由街道、社區醫師提供患者基本情況并提出申請，由專科醫院復核。③建立檔案。包括基本信息，服藥記錄，檢查項目(血常規、肝功能、心電圖，每3個月檢查1次)，由門診專科護士及社區專職護士每季度質控1次。

1．3 實施免費服藥服務流程 ①制定護理制度。在免費服藥服務流程中，根據患者的經濟情況與家庭配藥情況，分門別類，分別通過門診護士、社區護士、護理部和醫務科解決存在問題，制定有效的管理制度。②定期評估。專科團隊每個月反饋復診情況，每季度對服藥、檢查以及不良反應的處理進行評價，主要針對錐體外系反應引起的眩暈、手抖以及嗜睡、大便干燥等不良反應的處理，對有嚴重藥物不良反應并發生肇事等危險情況，應及時處理，每2周評估1次，對應急處置患者設門診預檢免費服藥應急通道，必要時住院治療，病情穩定后每季度評估1次。③督導。每半年根據精神衛生網絡系統數據及時反饋意見，解決存在問題，并定期做好協調工作。④健康教育。針對免費服藥患者家屬情況，每季度進行精神疾病知識宣教。⑤堅持隨訪。通過隨訪強化門診與社區信息反饋作用，門診護士將每個月就診率，定期經過醫院報病系統反饋到社區，社區團隊在每個月隨訪中了解情況，對不能堅持服藥的患者，加強跟蹤隨訪。

1．4 統計學方法 采用 SPSS 16．0軟件進行數據分析。

2 結果

2．1 服藥與檢查情況 160例患者中，2012年比2011年按時服藥例數增加23例，與之前比較差異有統計學意義(P＜0．05);按時檢查例數增加25例，與之前比較差異有統計學意義(P＜0．05);規范服藥率增加了22%。

2．2 管理指標的實施 就診環境改變，申請流程通暢，社區宣傳每季度增加2次，知曉率得到提高，藥品種類擴大，配藥便捷，就診率達95%。

2．3 免費服藥覆蓋情況 2012年發放免費服藥卡較2011年增加48例次，并按時配藥及檢查增加46例次，發放率提高27%;全區免費服藥規范管理率達到88%。

2．4 不良反應處理情況 2012年較2011年藥物不良反應處理減少14例，對不良反應處理達到95%;患者中發生危險傾向減少到7例，處理達到100%;住院減少9例，復發率降低了0．45%。

3 討論

3．1 落實政策的重要性 精神病患者病情復發，是長期以來形成“旋轉門”的社會現象。在精神病患者這個群體中由于家庭經濟負擔重，長期存在治療困難，以前大部分患者得不到充分而及時治療。自上海市開展精神病患者免費服藥治療政策以來，我們對各種情況進行排摸、評估并通過社區衛生服務中心為患者提供便捷的申請通道，藥品從23種擴大到目前的56種藥品，為患者緩解了一定的經濟壓力，切實將各項政策落到實處。

3．2 提高免費服藥的有效性 精神分裂癥是一種常見的精神疾病，用藥依從性在其治療過程中一直是一個棘手的問題。不論是在住院期間還是在出院之后，都是影響藥物治療效果的重要因素，而且，許多精神分裂癥患者因依從性差而增加了復發的危險性，既加重了醫療負擔，也嚴重影響了患者的生活質量［2］。通過定期對精神病患者門診就診以及免費抗精神病藥物療效的評價，絕大多數患者病情得到了有效的治療，提高了患者治療的有效性。

3．3 服藥護理的重要性 提高精神病患者的藥物治療性，是減少精神病復發，減少因精神病所致的精神殘疾的最有效的手段［3］。護理人員要嚴格執行精神科藥物用藥原則，對出現嗜睡、眩暈、心慌、錐體外系反應、胃腸道反應、月經紊亂和體重增加等，特別針對月經紊亂甚至閉經引起女性對生育能力擔心的患者，注意觀察，防止體重增加等原因造成體型臃腫的女性患者不能堅持服藥的現象，要加強監控藥物的劑量和服藥時間等。

3．4 服務流程的規范實施與及時性 據1項精神病患者疾病復發住院調查顯示，81%的患者因拒服藥、自行停藥、減藥或不規范服藥而導致復發，19%的患者雖堅持服藥，但因婚姻、家庭環境等原因而導致疾病復發［4］。在實施免費服藥流程服務中，要提高落實的時效性，對患者由于藥物不良反應的出現以及精神病患者對治療意識的不強、導致患者病情復發、危險行為的發生，應建立科學實用的管理流程及評估體系及時處理，以保證安全，提高康復質量。

3．5 定期隨訪是落實護理對策有效方法 隨訪是社區精神病患者管理中非常重要的內容之一，是了解治療率的重要途徑，提高患者的藥物治療率是減少精神疾病患者社會功能有效辦法［5］。強化隨訪對治療率的提高起到很大的作用，按期隨訪，跟蹤治療過程，及時分析精神病患者配藥具體情況，定期分析免費服藥服務流程的合理性，根據專科醫院門診就診和社區衛生服務中心就診機制，及時落實服務，做好免費服藥患者定期隨訪，達到全病程管理。

3．6 家屬及患者定期宣傳 關注精神病患者，支持精神病患者的管理是一個社會問題，患者及家屬的認同感直接關系著疾病的轉歸，對家屬及患者定期進行宣傳活動，使他們對疾病有明確的認識，讓患者及其家屬對有關精神病的知識有一個全面的了解，提高患者對精神病癥狀的認識，增強自控力，強化自知力，積極參與免費服藥工作，調動患者的主動性，使之自覺配合治療。同時，要做好患者家屬的工作，使之理解、支持醫師治療，督促患者服藥，提高用藥依從性，從而提高治療效果，減少復發。

3．7 發揮各部門的聯動機制 精神分裂癥的院外治療乃是整個治療過程的重中之重，因此如何提高患者的院外治療效果是精神衛生工作者研究的重要課題，也是備受人們普遍關注的社會問題之一［6］。利用專科醫師和社區免費服藥工作團隊，為他們建立個體化治療康復服務，根據患者的不同年齡、文化、職業及對精神醫學的認識、對精神疾病掌握和了解的程度、服藥過程中的不同心態等，真誠地對待患者，尊重患者，取得患者的信任，建立良好的醫患關系，發揮各部門聯動機制，對免費服藥服務流程操作性有積極作用。

4 小結

隨著醫療水平的提高，上海市精防工作范圍急劇擴大，免費供藥治療作為一項基本經驗和康復治療手段被延續下來，并得到了更大的發展［7］。在精神疾病患者的醫療投入逐步提高的當今，患者的需求逐步增加，我區根據滿意度調查情況，了解疑難問題，發揮團隊協調機制，建立交流溝通渠道，緩解家屬心理壓力，通過了解患者需求，提高滿意度，受到社會的認可。

［1］Lund C，De Silva M，Plagerson S，et al．Poverty and mental disorders:breaking the cycle in low-income and middle-income countries［J］．Lancet，2011，378(9801):1502-1514．

［2］孫麗麗，周沫．反復住院精神分裂癥患者的用藥依從性分析［J］．中國藥房，2007，18(8):637-639．

［3］陸雪娟，趙姣文，徐艷華．上海市嘉定區貧困精神病人藥物治療情況調查報告［J］．上海精神醫學，2006，18(6):342-343．

［4］莊會莉．貧困精神病患者免費服藥現狀調查［J］．中國民康醫學，2010，22(17):2229．

［5］李丁妍．庫爾勒市貧困精神病人免費藥物治療情況調查［J］．中外醫療，2009 28(22):132．

［6］車新平，李喜平．精神病病人康復期的家庭護理［J］．護理研究，2003，17(3A):269．

［7］陳正平，徐光洪，夏文雄，社區精神疾病患者免費供藥治療工作的探討［J］．中國康復理論與實踐，2006，12(9):825-826．