社區(qū)精神疾病患者免費服藥服務(wù)流程建立與實施

宋蘭君，張瓊婷，陶 華，牛 昕，廖秋菊

(上海市長寧區(qū)精神衛(wèi)生中心，上海 200335)

重性精神疾病具有慢性化、易復(fù)發(fā)的特點，需要長期甚至終身的藥物治療，這對精神病患者來說是非常困難的。在以前，患者得不到充分而及時的治療［1］。隨著社會的進(jìn)步，政府的關(guān)注，社會對弱勢群體的關(guān)心增加，從2006年起，上海市政府實施精神疾病患者免費服藥政策，我區(qū)在此基礎(chǔ)上逐年擴(kuò)大了藥品范圍，使更多的患者享有免費服藥政策。該政策是一項救助弱勢群體，構(gòu)建和諧社會的民生工程，但在具體實施過程中存在精神病患者對免費服藥認(rèn)識不清，在申請、就診和藥物不良反應(yīng)的處理等環(huán)節(jié)中，流程不通暢，導(dǎo)致患者不愿意申請或申請后不能按時就診，病情仍時有波動，影響精神病患者及其家庭的生活。我們通過規(guī)范化社區(qū)精神疾病患者免費服藥服務(wù)流程的建立及有效實施，改進(jìn)免費服藥工作模式，提高了服藥率，減少了疾病的復(fù)發(fā)率。

1 臨床資料

1．1 免費服藥情況 選擇2011—2012年在上海市長寧區(qū)4個街道享受免費服藥患者160例，其中男69例，女91例，平均年齡(40．8±11．0)歲。經(jīng)本人申請，診斷復(fù)核，均符合ICD-10的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中精神分裂癥153例，雙相障礙2例，分裂情感性精神障礙4例，偏執(zhí)性精神病1例。病情穩(wěn)定139例，基本穩(wěn)定20例，不穩(wěn)定1例。家屬均簽署知情同意書。

1．2 建立規(guī)范化服務(wù)流程 ①建立團(tuán)隊。成立醫(yī)師、護(hù)士、社區(qū)免費服藥工作團(tuán)隊，每季度培訓(xùn)。②申請。由街道、社區(qū)醫(yī)師提供患者基本情況并提出申請，由專科醫(yī)院復(fù)核。③建立檔案。包括基本信息，服藥記錄，檢查項目(血常規(guī)、肝功能、心電圖，每3個月檢查1次)，由門診專科護(hù)士及社區(qū)專職護(hù)士每季度質(zhì)控1次。

1．3 實施免費服藥服務(wù)流程 ①制定護(hù)理制度。在免費服藥服務(wù)流程中，根據(jù)患者的經(jīng)濟(jì)情況與家庭配藥情況，分門別類，分別通過門診護(hù)士、社區(qū)護(hù)士、護(hù)理部和醫(yī)務(wù)科解決存在問題，制定有效的管理制度。②定期評估。專科團(tuán)隊每個月反饋復(fù)診情況，每季度對服藥、檢查以及不良反應(yīng)的處理進(jìn)行評價，主要針對錐體外系反應(yīng)引起的眩暈、手抖以及嗜睡、大便干燥等不良反應(yīng)的處理，對有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)并發(fā)生肇事等危險情況，應(yīng)及時處理，每2周評估1次，對應(yīng)急處置患者設(shè)門診預(yù)檢免費服藥應(yīng)急通道，必要時住院治療，病情穩(wěn)定后每季度評估1次。③督導(dǎo)。每半年根據(jù)精神衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)數(shù)據(jù)及時反饋意見，解決存在問題，并定期做好協(xié)調(diào)工作。④健康教育。針對免費服藥患者家屬情況，每季度進(jìn)行精神疾病知識宣教。⑤堅持隨訪。通過隨訪強(qiáng)化門診與社區(qū)信息反饋作用，門診護(hù)士將每個月就診率，定期經(jīng)過醫(yī)院報病系統(tǒng)反饋到社區(qū)，社區(qū)團(tuán)隊在每個月隨訪中了解情況，對不能堅持服藥的患者，加強(qiáng)跟蹤隨訪。

1．4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 16．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2．1 服藥與檢查情況 160例患者中，2012年比2011年按時服藥例數(shù)增加23例，與之前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);按時檢查例數(shù)增加25例，與之前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);規(guī)范服藥率增加了22%。

2．2 管理指標(biāo)的實施 就診環(huán)境改變，申請流程通暢，社區(qū)宣傳每季度增加2次，知曉率得到提高，藥品種類擴(kuò)大，配藥便捷，就診率達(dá)95%。

2．3 免費服藥覆蓋情況 2012年發(fā)放免費服藥卡較2011年增加48例次，并按時配藥及檢查增加46例次，發(fā)放率提高27%;全區(qū)免費服藥規(guī)范管理率達(dá)到88%。

2．4 不良反應(yīng)處理情況 2012年較2011年藥物不良反應(yīng)處理減少14例，對不良反應(yīng)處理達(dá)到95%;患者中發(fā)生危險傾向減少到7例，處理達(dá)到100%;住院減少9例，復(fù)發(fā)率降低了0．45%。

3 討論

3．1 落實政策的重要性 精神病患者病情復(fù)發(fā)，是長期以來形成“旋轉(zhuǎn)門”的社會現(xiàn)象。在精神病患者這個群體中由于家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，長期存在治療困難，以前大部分患者得不到充分而及時治療。自上海市開展精神病患者免費服藥治療政策以來，我們對各種情況進(jìn)行排摸、評估并通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為患者提供便捷的申請通道，藥品從23種擴(kuò)大到目前的56種藥品，為患者緩解了一定的經(jīng)濟(jì)壓力，切實將各項政策落到實處。

3．2 提高免費服藥的有效性 精神分裂癥是一種常見的精神疾病，用藥依從性在其治療過程中一直是一個棘手的問題。不論是在住院期間還是在出院之后，都是影響藥物治療效果的重要因素，而且，許多精神分裂癥患者因依從性差而增加了復(fù)發(fā)的危險性，既加重了醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量［2］。通過定期對精神病患者門診就診以及免費抗精神病藥物療效的評價，絕大多數(shù)患者病情得到了有效的治療，提高了患者治療的有效性。

3．3 服藥護(hù)理的重要性 提高精神病患者的藥物治療性，是減少精神病復(fù)發(fā)，減少因精神病所致的精神殘疾的最有效的手段［3］。護(hù)理人員要嚴(yán)格執(zhí)行精神科藥物用藥原則，對出現(xiàn)嗜睡、眩暈、心慌、錐體外系反應(yīng)、胃腸道反應(yīng)、月經(jīng)紊亂和體重增加等，特別針對月經(jīng)紊亂甚至閉經(jīng)引起女性對生育能力擔(dān)心的患者，注意觀察，防止體重增加等原因造成體型臃腫的女性患者不能堅持服藥的現(xiàn)象，要加強(qiáng)監(jiān)控藥物的劑量和服藥時間等。

3．4 服務(wù)流程的規(guī)范實施與及時性 據(jù)1項精神病患者疾病復(fù)發(fā)住院調(diào)查顯示，81%的患者因拒服藥、自行停藥、減藥或不規(guī)范服藥而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，19%的患者雖堅持服藥，但因婚姻、家庭環(huán)境等原因而導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)［4］。在實施免費服藥流程服務(wù)中，要提高落實的時效性，對患者由于藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)以及精神病患者對治療意識的不強(qiáng)、導(dǎo)致患者病情復(fù)發(fā)、危險行為的發(fā)生，應(yīng)建立科學(xué)實用的管理流程及評估體系及時處理，以保證安全，提高康復(fù)質(zhì)量。

3．5 定期隨訪是落實護(hù)理對策有效方法 隨訪是社區(qū)精神病患者管理中非常重要的內(nèi)容之一，是了解治療率的重要途徑，提高患者的藥物治療率是減少精神疾病患者社會功能有效辦法［5］。強(qiáng)化隨訪對治療率的提高起到很大的作用，按期隨訪，跟蹤治療過程，及時分析精神病患者配藥具體情況，定期分析免費服藥服務(wù)流程的合理性，根據(jù)專科醫(yī)院門診就診和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診機(jī)制，及時落實服務(wù)，做好免費服藥患者定期隨訪，達(dá)到全病程管理。

3．6 家屬及患者定期宣傳 關(guān)注精神病患者，支持精神病患者的管理是一個社會問題，患者及家屬的認(rèn)同感直接關(guān)系著疾病的轉(zhuǎn)歸，對家屬及患者定期進(jìn)行宣傳活動，使他們對疾病有明確的認(rèn)識，讓患者及其家屬對有關(guān)精神病的知識有一個全面的了解，提高患者對精神病癥狀的認(rèn)識，增強(qiáng)自控力，強(qiáng)化自知力，積極參與免費服藥工作，調(diào)動患者的主動性，使之自覺配合治療。同時，要做好患者家屬的工作，使之理解、支持醫(yī)師治療，督促患者服藥，提高用藥依從性，從而提高治療效果，減少復(fù)發(fā)。

3．7 發(fā)揮各部門的聯(lián)動機(jī)制 精神分裂癥的院外治療乃是整個治療過程的重中之重，因此如何提高患者的院外治療效果是精神衛(wèi)生工作者研究的重要課題，也是備受人們普遍關(guān)注的社會問題之一［6］。利用專科醫(yī)師和社區(qū)免費服藥工作團(tuán)隊，為他們建立個體化治療康復(fù)服務(wù)，根據(jù)患者的不同年齡、文化、職業(yè)及對精神醫(yī)學(xué)的認(rèn)識、對精神疾病掌握和了解的程度、服藥過程中的不同心態(tài)等，真誠地對待患者，尊重患者，取得患者的信任，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，發(fā)揮各部門聯(lián)動機(jī)制，對免費服藥服務(wù)流程操作性有積極作用。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)療水平的提高，上海市精防工作范圍急劇擴(kuò)大，免費供藥治療作為一項基本經(jīng)驗和康復(fù)治療手段被延續(xù)下來，并得到了更大的發(fā)展［7］。在精神疾病患者的醫(yī)療投入逐步提高的當(dāng)今，患者的需求逐步增加，我區(qū)根據(jù)滿意度調(diào)查情況，了解疑難問題，發(fā)揮團(tuán)隊協(xié)調(diào)機(jī)制，建立交流溝通渠道，緩解家屬心理壓力，通過了解患者需求，提高滿意度，受到社會的認(rèn)可。

［1］Lund C，De Silva M，Plagerson S，et al．Poverty and mental disorders:breaking the cycle in low-income and middle-income countries［J］．Lancet，2011，378(9801):1502-1514．

［2］孫麗麗，周沫．反復(fù)住院精神分裂癥患者的用藥依從性分析［J］．中國藥房，2007，18(8):637-639．

［3］陸雪娟，趙姣文，徐艷華．上海市嘉定區(qū)貧困精神病人藥物治療情況調(diào)查報告［J］．上海精神醫(yī)學(xué)，2006，18(6):342-343．

［4］莊會莉．貧困精神病患者免費服藥現(xiàn)狀調(diào)查［J］．中國民康醫(yī)學(xué)，2010，22(17):2229．

［5］李丁妍．庫爾勒市貧困精神病人免費藥物治療情況調(diào)查［J］．中外醫(yī)療，2009 28(22):132．

［6］車新平，李喜平．精神病病人康復(fù)期的家庭護(hù)理［J］．護(hù)理研究，2003，17(3A):269．

［7］陳正平，徐光洪，夏文雄，社區(qū)精神疾病患者免費供藥治療工作的探討［J］．中國康復(fù)理論與實踐，2006，12(9):825-826．