支氣管動脈灌注化療聯合放射免疫治療肺癌的護理

張秀美，曹哲菲，李 娜，陳 瑩

(上海交通大學附屬第一人民醫院分院，上海 200081)

肺癌是一種發病率高且病死率高的疾病，有逐年上升趨勢。目前，肺癌不容易被早期發現，約有2/3患者發現時已屬中、晚期，失去手術機會，而目前尚無理想的治療方法。近年來，隨著介入醫學的發展，支氣管動脈灌注化療聯合放射免疫治療是中晚期肺癌的有效治療方法，能使中晚期肺癌患者的整體治療效果得以提高。采取積極的預防護理措施配合支氣管動脈灌注化療聯合放射免疫治療中晚期肺癌能有效預防及減輕并發癥，提高治療的耐受能力和治療效果。我科自2010年1月—2012年12月對32例中晚期原發性肺癌患者行支氣管動脈灌注化療聯合放射免疫治療，通過積極護理配合，取得了較好的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1．1 對象 選取2010年1月—2012年12月收治于我院的中晚期肺癌患者32例，男23例，女9例，年齡38～70歲，平均年齡59．2歲。其中，臨床表現為咳嗽11例，痰中帶血8例，少量咯血2例，呼吸困難1例，低熱3例，胸痛4例，喘鳴3例。影像學檢查、骨掃描等排除腦、肝、骨及肺內轉移。血氧飽和度在90%以下4例，經氧療后能維持92%左右;其余血氧飽和度在90%～98%;外周白細胞檢查均在正常范圍。

1．2 手術方法

1．2．1 支氣管動脈灌注化療 采用Seldinger技術，經皮股動脈穿刺插管，用4～5 F MIK或Cobra導管插入相應支氣管動脈，手推注稀釋30%的非離子型對比劑2～4 mL，行支氣管動脈數字減影血管造影(DSA)，確認腫瘤供血之支氣管動脈，并避開脊髓動脈。化療選用:吉西他濱(1 000 mg/m2)、順鉑(20 mg/m2)，分別以生理鹽水稀釋至50 mL后，經支氣管動脈緩慢推注。術后適當水化、利尿、止吐和升白細胞等對癥治療。每隔1個月為1個周期，2～3個周期為1個療程，連續4～6個療程。

1．2．2 藥物注射 介入化療術后4～7 d行CT引導下經皮穿刺肺腫瘤內注射碘［131I］腫瘤細胞核人鼠嵌合單克隆抗體注射液(唯美生)。唯美生治療前3 d開始口服復方碘液(盧戈氏液)，每次10滴，每日3次，直到治療結束后7 d，以封閉甲狀腺，減少放射性對甲狀腺的損傷。

2 結果

32例患者中，完成4～6個療程29例，因患者多臟器功能衰竭完成2～3個療程3例。未發生血栓形成、局部血腫滲血和脊髓損傷。出現骨髓抑制2例，肝腎功能嚴重損害3例，發熱3例。常見的不良反應:咳嗽咳痰18例，惡心嘔吐23例。

3 護理

3．1 術前護理 協助完成必要的化驗檢查，如血常規、肝腎功能、生化、電解質、心電圖、X線胸片、胸部CT平掃及增強掃描，骨掃描，顱腦影像學檢查等。心理護理，對患者具有同情心及高度責任感進行安慰解釋，以消除患者對治療的顧慮，增強患者對戰勝疾病的信心。在介紹此種治療的先進性及其優點的同時，向患者說明可能發生的并發癥以及預防措施和注意事項等，以取得患者和家屬的理解與配合。碘過敏試驗，30%泛影葡胺1 mL緩慢靜脈注射，觀察5～15 min，密切觀察有無胸悶氣急、惡心、嘔吐和皮膚蕁麻疹，甚至喉頭水腫、痙攣和哮喘驚厥等嚴重過敏反應。飲食管理，術前4～6 h禁飲禁食。

3．2 術中配合 導管器材及必要的藥物準備，開放1條靜脈通道，以備術中發生意外搶救。術中注意觀察患者生命體征的變化，監測血壓、脈搏和呼吸，嘔吐、嗆咳者及時清除，保持呼吸道通暢。手術結束后協助穿刺點加壓包扎、制動和移床搬運等。

3．3 術后護理

3．3．1 呼吸道癥狀 患者均出現不同程度的咳嗽、咳痰、咳血和胸悶等呼吸道癥狀，本癥狀可為本疾病所致，也有可能因動脈灌注化療后腫瘤組織壞死刺激所致。術前做好健康教育，應戒煙，避免感冒，指導訓練患者有效咳嗽。術后注意觀察其程度與術前比較，警惕大咯血的發生，適當使用祛痰、鎮咳的藥物。一般術后3～5 d癥狀逐漸好轉并消失。

3．3．2 消化道癥狀 惡心、嘔吐和食欲下降為化療藥物的不良反應，較常發生。術前予禁食4 h，避免術中和術后劇烈嘔吐引起窒息。常規術前、術后及靜脈化療3 d使用止吐的藥物，減輕消化道癥狀。惡心、嘔吐、納差為化療藥物不良反應。術后進食易消化和清淡飲食，少食多餐，可根據個人口味進食增進食欲的食物。如劇烈嘔吐，予加強止嘔藥物，減少進食，增加靜脈營養。癥狀可隨化療藥物代謝逐漸減輕。

3．3．3 疼痛 表現為胸痛、胸骨后燒灼感，為支氣管動脈灌注化療術后腫瘤組織壞死水腫引起，術后及時評估患者疼痛程度并根據3階梯鎮痛準時使用鎮痛藥，保證患者睡眠質量及生活質量，并觀察疼痛時間、部位和程度變化，警惕病情變化。

3．3．4 發熱 一般發熱不超過38．5℃，為支氣管動脈灌注化療術后腫瘤組織壞死的吸收熱。予多飲水，定時監測體溫變化，一般不要特殊處理，如出現高熱警惕感染發生。術前后預防性使用抗生素，指導有效排痰，適當活動，特別是老年患者，防止墜積性肺炎等感染，使用抗菌漱口液漱口或口腔護理防感染。

3．3．5 骨髓抑制 為化療藥物不良反應，治療過程適當使用增強免疫力藥物，治療前檢查血常規，達到標準才進行治療，化療藥用量精確。用藥后一般5 d復查血象，如年齡大、體質差者用藥后3 d復查，及時根據情況使用升血細胞藥物及調整治療方案。

3．3．6 嚴重肝腎功能損傷 為化療藥物的不良反應所致，使用化療藥物量和時間要準確，治療過程中使用護肝藥物及水化治療，多飲水，密切觀察尿量，保證尿量每天2 000 mL以上，預防和減少肝腎功能損傷。

3．3．7 動脈缺血和血栓形成 注意股動脈穿刺點加壓包扎。可表現為患肢部位的肢體疼痛，溫度降低，皮膚發白，脈搏減弱或消失，嚴重可發生肢體缺血性壞死。護士要每2小時觸摸患者穿刺側足背動脈搏動情況，及時發現股動脈及其遠端血栓形成，有變化時及時報告醫師。

3．3．8 脊髓損傷 為支氣管動脈灌注化療術最嚴重并發癥，雖然發生率低，但后果嚴重［1］。由于支氣管動脈與脊髓動脈共干，高濃度的對比劑或藥物流入脊髓造成脊髓細胞損傷缺血所致。表現為背痛、肢體麻木無力和下肢感覺異常，尿潴留甚至截癱。術中用非離子對比劑，推注對比劑時低濃度、小劑量和低流量，化療藥物應充分稀釋。并預防性使用血管擴張藥物、脫水治療，術后注意觀察雙下肢運動、感覺、肌力及有無尿潴留等情況，如有異常要緊急處理，預防發生不可逆的脊髓損傷。總之，在治療過程中采取相應的預防措施可減少脊髓損傷的發生率［2］。

5 藥物注射的防護

5．1 患者的防護管理 接受碘［131I］治療的患者入住核醫學病房隔離觀察，其排泄物進入專用通道。注射術后1周痰液儲于專用鉛缸內回收處理。在出院時體內允許最大活度為1．1109 Bq。接受碘［131I］治療的患者2個月內不與家人貼身接觸，不抱小孩。

5．2 工作人員的防護管理 注意核醫學科、介入科資質、人員培訓、操作規范及防護要求。特別重視臨床應用過程中的防護問題。嚴格對藥物及儲運設備標識電離輻射，操作人員嚴格穿戴防護鉛衣帽、一次性手套、帽子和口罩。詳細記錄藥物名稱、藥物來源、劑量、給藥方式、給藥時間和給藥后有無不良反應，最后劑量復核者和給藥者簽名。使用的污染放射性的器皿放入放射性廢物袋中，袋外要貼標簽，注明廢物種類和時間，置廢物庫內保存待衰變。

6 討論

唯美生是放射性碘(131I)標記的用基因工程方法，由NSO細胞生產的嵌合型腫瘤細胞核人鼠嵌合單克隆抗體注射液，它將放射性核素標記到單克隆抗體上，隨著抗體與腫瘤結合，把放射性核素帶到腫瘤部位，對腫瘤細胞進行靶向內照射治療，其作用靶點是變性壞死的腫瘤細胞，對壞死區邊緣的腫瘤活細胞進行殺傷，形成新的壞死區，唯美生再結合到新的壞死區，在其外圍再形成壞死區，周而復始使腫瘤壞死區不斷擴大，由內向外逐層摧毀腫瘤。其治療作用不受腫瘤病理類型的限制，不受腫瘤細胞異質性的影響，療效僅與變性壞死區的大小與分布及腫瘤細胞對放射線的敏感程度有關，與使用人群無關。因此，肺癌經支氣管動脈灌注化療后，在CT引導下將唯美生注射到瘤體，以變性壞死的腫瘤細胞為靶點，用于滅活殘存的腫瘤細胞。由于唯美生屬放射性藥物，我們除嚴格常規護理外，還特別加強了唯美生圍手術期的防護管理，包括患者的自身防護管理、醫護人員的防護管理，嚴格按照國家放射性藥品管理辦法規范進行使用和管理。臨床應用中嚴格按療程給予患者圍手術期足夠療程的復方碘液，防止可能的甲狀腺損傷。對其注射唯美生后，嚴格住核醫學病房隔離觀察。醫護人員的防護管理首先是落實核醫學資質、培訓及防護教育，嚴格操作規程，掌握操作流程，層層審核登記等。臨床應用3年來，患者及工作人員無醫源性輻射損傷。只要嚴格管理，科學施治，對中晚期肺癌患者實施支氣管動脈灌注化療聯合放射免疫治療，能取得有效的臨床療效，有助于提高肺癌患者的生存質量［3-7］。

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