高級模擬人在危重癥護理教學中的研究進展

潘玲玲，趙愛平

(1．上海交通大學護理學院，上海 200025；2．上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院，上海 200127)

危重癥護理，是指以現代醫學科學，護理學專業理論為基礎，以挽救患者生命、提高搶救成功率、促進患者康復、減少傷殘率和提高生命質量為目的的護理技術的綜合［1］。是一門涵蓋了臨床各科常見的急危重癥救護理論及常用急救和監測技術的實踐性較強的學科［2］。在臨床教學過程中，如何提高學生的主動性和解決實際問題的綜合能力，培養其專業素質，是危重癥臨床教學探討的重點內容。目前，我國護理專業學生由于未獲得執業資格許可，臨床教學資源相對匱乏，患者及家屬的維權意識不斷增強，致使學生臨床動手操作的機會越來越少，嚴重影響了臨床護理教學的效果。高級模擬人(human patient simulator，HPS)是目前世界上最先進的醫學模擬教學產品，它通過電腦軟件編輯模擬臨床病例，可設置各項生理指標的復雜變化，并與醫療器械配合使用，創造與真實患者幾乎一致的臨床病情變化和醫療環境，既不存在治療失誤的危險性，又可反復演示診斷與治療的逼真和及時的效果［3］。現就高級模擬人在危重癥護理教學中教學方法的研究進展綜述如下。

1 理論依據

在國外的研究中，模擬教學的開展主要以社會學習理論和經驗學習理論為依據，依據理論框架構建教學方案的研究中，以Jeffries［4］護理模擬教學理論框架應用較廣泛。

1．1 社會學習理論 Bandura［5］的社會學習理論強調觀察和模仿他人行為、態度和情感反應的重要性，通過觀察和模仿，參與者能夠學習到新的知識。在模擬教學中，學生通過教師建立模型使教師的行為和態度內在化。LeFlore等［6-7］研究中應用社會學習理論的框架，教師首先進行情景模擬和角色扮演，學生觀察教師的行為，通過這種教師建立模型的方法，學生可以有效的學習知識和行為。然而，這種類型的學習，也有一定的局限性，教師既不能保證所有的學生都能接受同等的經驗，也不能保證教師的行為是有循證依據的［7］。

1．2 經驗學習理論 經驗學習理論由 Harris等［8］發展而來，強調學習是一個從經驗中不斷修正的過程。經驗學習是一種非常有效的學習方法，他以學習者為中心，能夠整體的解決學生認知、情感和生理上的問題［9］。Jeffries［4］的護理模擬教學理論框架是建立在學生的知識能夠從經驗中獲得的前提下發展的，即以經驗學習理論為依據［10］。近年來，社會學習理論和經驗學習理論用于模擬教學中，旨在改善護理危重癥患者所需的行為和心理運動技能［11］。

1．3 Jeffries［4］護理模擬教學理論框架

1．3．1 Jeffries護理模擬教學理論框架簡介 隨著模擬教學的廣泛應用，護理教育工作者和臨床教學專家強調，需要創建一個具備連續性的、實證支持的理論框架指導模擬教學的設計、實施以及評價教學效果。Jeffries護理模擬教學理論框架由護理、醫學和其他醫學相關專業甚至非醫學專業的理論和實證的研究發展而來，由美國護理聯盟和挪度公司合作開發并經初步測試［12］。該理論框架由5個部分組成，即教師因素、學生因素、教學實踐活動、模擬教學設計特點和預期結果。在教學實踐活動中，該理論框架強調應遵循7項方法原則，即主動學習、及時反饋，師生互動、協作學習、多元化學習、建立高期望值和及時完成任務［13］。在教學設計中，有5項特點，即目標、仿真度、解決問題、輔助學生、反饋和總結。理論框架中的預期結果包括所學知識、技能、滿意度及自信心、評判性思維。

1．3．2 Jeffries護理模擬教學理論框架的應用 Jeffries模擬教學理論框架被廣泛應用于模擬教學中，用于指導模擬教學的設計、實施以及評估教學效果、分析教學效果的影響因素。Maas等［14］以哮喘為案例開展的高級模擬人教學課程中，詳細地闡述了以Jeffries模擬教學理論框架為依據的設計、實施以及評價過程，用于培養學生的臨床技能及評判性思維能力。Smith等［15］的研究中，以Jeffries模擬教學理論框架為基礎，分析了教學效果影響因素，結果顯示，模擬教學設計的5個特點均與學生的滿意度和自信心相關，其中相關性最大的是清晰的目標和解決問題的方法。因此，建議在高級模擬人教學時，應當精心設計教學方案，將5個特點考慮其中，尤其是制定清晰的目標與教學過程中正確解決問題的方法。

2 教學內容

目前，教學內容主要是涵蓋循環系統、呼吸系統、神經系統和消化系統等較常見的危重癥疾病臨床案例。Weller［16］使用過敏反應、胸痛、不明原因的昏迷和外科創傷4個案例對護生開展模擬教學。Liaw等［17］使用肺炎、休克、低血糖血癥和感染性休克4個案例作為教學內容，每個案例以簡短的情景故事呈現給學生。Rhodes等［18］以失血性休克為案例對學生的臨床技能及評判性思維開展模擬教學。沈玲等［19］構建了符合危重癥護理基本特點和要求的高級模擬人臨床情景案例，內容包括高血壓危象、高血糖危象、低血糖危象、上消化道出血并發低血容量性休克、肺部感染并發感染性休克、輸注青霉素并發過敏性休克、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性肝功能衰竭、Ⅲ度房室傳導阻滯并發心搏驟停和顱腦外傷并發腦疝等，應用于臨床實訓具有較強的可行性。教師在進行模擬教學前應根據教學目標及教學大綱選擇適合學生學習的教學內容。

3 教學方式

高級模擬人在危重癥護理教學中大多采用多種教學方式相結合的教學手段，以調動學生學習的主動性，主要方式包括小講課、角色扮演、小組討論、總結匯報及反饋等。目前，尚未有不同教學方式對教學效果影響的研究報道，這方面的調查需要進一步的研究支持。

3．1 小講課的方式 在情景模擬之前，教師一般采用小講課的方式對學生進行環境及案例的介紹。Rhodes等［18］介紹小講課的內容包括了危重癥所需的技能，但是為了讓模擬更真實，學生沒有事先被告知案例的相關細節。羅春梅［20］的研究中，情景模擬前，教師進行操作演示及小講課，認為這樣有利于基本知識的全面回顧和梳理，為后期技能的綜合運用奠定扎實的基礎。

3．2 角色扮演的方式 角色扮演是一種使人暫時置身于他人的社會位置，并按這一位置所要求的方式和態度行事，以增進對他人社會角色及其自身原有角色的理解，從而學會更有效地履行自己角色的社會心理學技術［21］。Rhodes等［18］介紹學生在模擬教學過程中扮演的角色包括記錄員、小組組長以及給予治療和護理的醫護人員。Hoffmann等［22］介紹了學生7～8名為1個小組進行角色扮演，以培養其獨立和相互依存的決策能力。Brooks等［23］將5名學生分為1個小組，以角色扮演的方式完成情景模擬教學。Garrett等［24］建議3～4名1組。Traynor等［25］將6名學生分為1個小組，2名在模擬病房中角色扮演，4名在操控室觀看，結束后評價參與角色扮演的學生的表現。Henneman等［26］報道，學生在角色扮演時不喜歡有多余的人觀看。

3．3 小組討論的方式 小組討論法是指學生在教師的指導下，圍繞某個問題發表自己的看法 ，從而互相啟發，尋找需要研究的問題，并達到最終學習目的的一種教學方法。Rhodes等［18］的研究中，小組討論前進行一段錄像回放，便于學生對信息的梳理，小組討論的內容包括學生對于自己行為表現的想法、操作的原理以及對于整個教學過程的評價。Traynor等［25］的研究中，小組討論的內容分為2種，參與角色扮演的組員討論的內容為病情評估和干預措施，而觀看的組員討論的內容為情景中產生的關于情境意識、臨床技能、交流和團隊協作方面的問題。Hoffmann等［22］報道了小組討論由核心原則指導，包括知識(藥物治療和護理)、溝通、計劃、決策和資源管理等原則，小組討論由2名教師指導，1名指導參與角色扮演的組員，1名指導觀看的組員。

3．4 錄像回顧及反饋的方式 Issenberg等［27］指出，反饋可能是影響學習效果最重要的因素，因為它能夠讓學生對自己的能力自我評估，操控獲取和維持技能的進程。Rhodes等［18］介紹，反饋的目的是收集學生對自己表現的看法、行為的理由以及對整個活動的評價，過程包括錄像回顧、討論及評價，而錄像回顧可以幫助學生梳理整個模擬過程。Henneman等［26］闡述了3種反饋的形式，即教學結束后學生直接口頭匯報感受和疑惑;通過錄像回顧，學生完成問卷;學生與教師一起參與討論。Hoffmann等［22］報道了反饋由核心原則指導，其內容包括知識(藥物治療和護理)、溝通、計劃、決策和資源管理。Parr等［28］的研究中，沒有進行錄像及反饋，但也未說明其影響。

4 小結

國外目前對高級模擬人在危重癥護理教學方面的研究開展較為廣泛，運用理論框架開展危重癥護理教學，結合危重癥各種不同的案例，教學內容豐富，運用小講課、角色扮演、錄像回顧和小組討論等形式調動學員的主觀能動性，并且注重與危重癥護理相關的專業能力的培養。國內高級模擬人在危重癥護理教學中的研究已逐漸開展，但以單純應用高級模擬人進行操作訓練和能力考核的研究較多，進行模擬教學時，教師選用的方法具有隨意性，缺少理論的指導。使用高級模擬人進行模擬實訓的技能訓練，可以把學生盡早導入護士的角色，使學生克服面對急危重癥時慌亂、恐懼心理，鍛煉學生的各項護理技能，縮短理論與臨床實踐的距離［29］。對于危重癥這樣一個危重患者、先進搶救設備和高新護理技術集中的領域，能力的培養和綜合素質的提高顯得尤為重要，依據模擬教學的理論框架開展危重癥護理教學具有很大的研究空間和研究價值。

［1］周秀華．急危重癥護理學［M］．第2版．北京:人民衛生出版社，2006:1．

［2］周家梅，郭大芬，閆庭容．體驗式教學在重癥監護室專科護士培訓中的應用［J］．全科護理，2011，9(8B):2144-2145．

［3］楊超，邢新，馮睿，等．應用ECS綜合模擬人進行臨床基本操作技能教學初探［J］．中國高等醫學教育，2010，(7):68，88．

［4］Jeffries PR．A framework for designing，implementing，and evaluating simulations used as teaching strategies in nursing［J］．Nurs Educ Perspect，2005，26(2):96-103．

［5］Bandura A．Social Learning Theory［M］．New York:General Learning Press，1977．

［6］LeFlore JL，Anderson M．Effectiveness of 2 methods to teach and evaluate new content to neonatal transport personnel using high-fidelity simulation［J］．J Perinat Neonatal Nurs，2008，22(4):319-328．

［7］LeFlore JL，Anderson M．Alternative educational models for interdisciplinary student teams［J］．Simul Healthc，2009，4(3):135-142．

［8］Harris K，Eccles DW，Ward P，et al．Theoretical framework for stimulation in nursing:answering Schiavenato＇s call［J］．J Nurs Educ，2013，52(1):6-16．

［9］Kolb DA．Experiential Learning:Experience as the Source of Learning and Development［M］．Englewood Cliffs，NJ:Prentice-Hall，1984．

［10］Sanford PG．Simulation in nursing education:a review of the research［J］．The Qualitative Report，2010，15(4):1006-1011．

［11］Dunn WF．Education theory:does simulation really fit．In:Dunn WF．Simulators in critical care and beyond［M］．Society of Critical Care Medicine，2004:15-19．

［12］姜麗萍．護理綜合模擬實驗教程［M］．北京:高等教育出版社，2012:1．

［13］Johnson D，Flagg A，Dremsa TL．Effects of using human patient simulator(HPS)versus a CD-ROM on cognition and critical thinking［J］．Med Educ Online，2008，13:1．

［14］ Maas NA，Flood LS．Implementing High-Fidelity Simulation in Practical Nursing Education［J］．Clinical Simulation in Nursing，2011，7(6):e229-e235．

［15］Smith SJ，Roehrs CJ．High-fidelity simulation:factors correlated with nursing student satisfaction and self-confidence［J］．Nurs Educ Perspect，2009，30(2):74-78．

［16］Weller JM．Simulation in undergraduate medical education:bridging the gap between theory and practice［J］．Med Educ，2004，38(1):32-38．

［17］Liaw SY，Scherpbier A，Rethans JJ，et al．Assessment for simulation learning outcomes:a comparison of knowledge and self-reported confidence with observed clinical performance［J］．Nurse Educ Today，2012，32(6):e35-e39．

［18］Rhodes ML，Curran C．Use of the human patient simulator to teach clinical judgment skills in a baccalaureate nursing program［J］．Comput Inform Nurs，2005，23(5):256-264．

［19］沈玲，趙愛平，鄭微艷，等．應用于危重癥護理實訓高級模擬人臨床情景案例的設計［J］．解放軍護理雜志，2013，30(6):1-4．

［20］羅春梅．計算機模擬技術結合情景教學法在急診護生心肺復蘇教學中的應用［J］．中國誤診學雜志，2010，10(20):5015-5016．

［21］李述平．“角色扮演”教學法在護理人際溝通教學中的應用［J］．護理研究，2008，22(9):833-834．．

［22］Hoffmann RL，O＇Donnell JM，Kim Y．The effects of human patient simulators on basic knowledge in critical care nursing with undergraduate senior baccalaureate nursing students［J］．Simul Healthc，2007，2(2):110-114．

［23］Brooks N，Moriarty A，Welyczko N．Implementing simulated practice learning for nursing students［J］．Nurs Stand，2010，24(20):41-45．

［24］Garrett B，MacPhee M，Jackson C．High-fidelity patient simulation:considerations for effective learning［J］．Nurs Educ Perspect，2010，31(5):309-313．

［25］Traynor M，Gallagher A，Martin L，et al．From novice to expert:using simulators to enhance practical skill［J］．Br J Nurs，2010，19(22):1422-1426．

［26］Henneman EA，Cunningham H．Using clinical simulation to teach patient safety in an acute/critical care nursing course［J］．Nurse Educ，2005，30(4):172-177．

［27］Issenberg SB，McGaghie WC，Petrusa ER，et al．Features and uses of high-fidelity medical simulations that lead to effective learning:a BEME systematic review［J］．Med Teach，2005，27(1):10-28．

［28］Parr MB，Sweeney NM．Use of human patient simulation in an undergraduate critical care course［J］．Crit Care Nurs Q，2006，29(3):188-198．

［29］費素定，王小麗，徐金梅．急重癥護理實踐課情景模擬教學的設計與實施［J］．中華護理雜志，2011，46(6):589-591．